Grossesse tubaire

“ Ces idées étant admises, il nous est très facile de comprendre la véritable étiologie de la grossesse tubaire ; nous n'avons qu'à relire les travaux de Arthur Johnstone et de Bland Sutton pour nous rendre compte comment la salpingite desquamative arrive à transformer la surface muqueuse de la trompe en un état absolument, analogue à celui de la surface utérine. Dans ces conditions, la pénétration des spermatozoïdes dans la trompe sera possible, l'arrêt de l'ovule dans ce même conduit sera inévitable et son adhérence immédiate aux parois tubaires sera aussi facile qu'à celles de l'utérus même. ”

“ Elles-nous démontrent clairement qu'une grossesse tubaire peut se développer entre les feuillets du ligament large, et peut continuer à se développer en dehors de la cavité péritonéale, en détachant la séreuse de l'utérus, de la vessie, de tout le plancher pelvien, jusqu'à ce que la poche foetale se trouve absolument coiffée d'une enveloppe péritonéale, provenant de ces différents organes. ”

“ Diverses causes peuvent amener la rupture ou la perforation de la trompe; son contenu est alors soudainement versé dans le péritoine, et produit un choc, ou une péritonite, et la mort. Parmi ces causes, la mieux connue est la grossesse tubaire. L'oeuf peut être arrêté en un point quelconque de la trompe ; s'il est pris dans les franges, il se forme une poche, en partie aux dépens de l'orifice dilaté de la trompe, en partie par des adhérences avec les organes voisins, en particulier avec l'ovaire, il se produit alors une grossesse tubo-ovarienne ”

“ Ces indications, dans la grossesse tubaire, sont en général si obscures, qu'on les méconnaît facilement. La malade elle-même peut ne sentir aucun trouble, n'observer aucun symptôme insolite qui l'engage à demander un conseil médical. Elle peut se croire normalement enceinte; et le médecin n'a que rarement l'occasion d'étudier la marche de ces cas ; il n'en voit que le dénoûment, mais il se présente quelquefois des phénomènes qui, tout en n'étant pas suffisants pour lui permettre de poser un diagnostic certain, sont cependant de nature à exiger un examen local soigneux. ”

“ Mon opinion est qu'il n'existe aucune description authentique de grossesse tubaire avant le moment de sa rupture. Quant à la fréquence des ruptures la littérature médicale courante abonde en exemples. Il existe bien peu d'hommes expérimentés, qui n'aient dans l'esprit un ou deux exemples de. cette terrible catastrophe, survenus dans le cours de leur pratique. Parry dit « que l'opinion presque générale des praticiens est que cet accident est constamment fatal et que, s'il ne l'est, pas, nous ne possédons aucuns moyens pour combattre ses dangers ». ”

“ Fréquence relative de la grossesse tubaire. — En discutant les statistiques de gestation ectopique, Parry nous dit, avec beaucoup de raison, qu'à l'aide de nos moyens actuels d'investigation pour arriver à assurer le siège exact de l'oeuf, « nous ne pouvons, à de rares exceptions près, affirmer que l'ovule s'est développé dans telle ou telle portion du conduit génital, à moins que nous ayons l'occasion de faire un examen post mortem ». ”

“ Il est donc parfaitement établi que, dans tous les cas de grossesse tubaire, lorsque l'oeuf arrive à un certain développement, la trompe doit nécessairement se rompre, et que cette rupture ne peut s'effectuer que dans deux directions opposées — soit dans la cavité péritonéale, soit dans la cavité du ligament large. ”

“ La grossesse tubaire est de beaucoup la plus fréquente des grossesses extra-utérines. On peut même se demander, avec Tait, Alban Doran, etc., si l'oeuf occupe primitivement tout autre siège que la trompe et si les variétés dites ovarienne et abdominale ne résultent pas le plus souvent, sinon toujours, de la modification des grossesses tubo-ovarienne et tubo-abdominale par le fait du décollement du pavillon de la trompe, de ses insertions à l'oeuf. ”

“ Quand on a affaire à une hématocèle compliquant une grossesse tubaire d’un mois ou deux, c’est par la voie vaginale que l’on intervient. On peut se contenter d’inciser par le cul-de-sac postérieur la collection; on évacue le sang et les caillots, et l’on maintient béant l’orifice de l’incision. Dans ces cas on ne cherche pas à aborder la trompe qui est le siège de la grossesse et de la rupture. ”

“ La trompe augmente de volume et prend un aspect kystique. Mais la dilatation peut se faire en différents points et présenter des caractères variables, suivant qu'on se trouve en présence d'une grossesse tubaire proprement dite, d'une grossesse tubo-abdominale, ou d'une grossesse interstitielle. Dans ce dernier cas, la tumeur foetale semble faire corps avec l'utérus et être pour ainsi dire implantée sur la corne utérine. Dans la grossesse tubo-abdominale, l'ovaire peut être perdu dans l'épaisseur des membranes, s'envelopper de l'oeuf et des éléments vasculaires qui ont fait leur apparition. ”

“ La desquamation inflammatoire peut alors être une cause fréquente de grossesse tubaire. La destruction de l'épithélium tubaire peut aussi causer, et cause indubitablement souvent, l'atrophie ou l'occlusion des trompes, l'occlusion des ouvertures des trompes peut être la cause d'une autre maladie des trompes, dont j'ai vu un nombre considérable de cas, la distension hydropique. Le fait mentionné par nombre d'auteurs, que les deux trompes sont ordinairement atteintes, fait penser que l'hydropisie tubaire est généralement le résultat de l'inflammation. ”

“ Ces deux observations indiquent que le pronostic des hématocèles symptomatiques de la rupture d'une grossesse tubaire doit être considéré d'une manière générale comme très grave. Il est de beaucoup plus grave que celui des hématocèles extra-péritonéales de l'état de vacuité non cataclysmiques, parce que la présence d'un produit de conception au centre de l'infiltration sanguine augmente les chances du développement d'une péritonite secondaire, qui, comme on le voit dans les deux observations de Pize et de Goupil, peut être de cause différente, mais n'entraîne pas moins le plus souvent la mort. ”

“ Au début, avant la production de l'hémorrhagie, si la douleur et les troubles locaux nous ont décidés à examiner, et si nous avons trouvé au fond du vagin, un peu sur un côté du col, une tumeur que nous ayons reconnue pour être un kyste tubaire, cela doit, je crois, nous suffire pour nous décider à agir courageusement. Lesouef a dit avec raison qu'une femme affectée de grossesse extra-utérine est vouée à une mort plus ou moins prochaine; c'est fort exact pour la grossesse tubaire. La crainte d'une erreur de diagnostic peut seule justifier l'hésitation. ”

“ L'hématosalpinx est souvent confondu avec la salpingite. Dans les deux cas, le toucher donne la sensation d'une masse située sur les parties latérales de l'utérus plus ou moins déplacé ; mais la tuméfaction de la grossesse tubaire a conservé en général plus de mobilité qu'une salpingite de même volume. Le toucher, dans la grossesse tubaire, révélera un ramollissement, un entrebâillement des lèvres du museau de tanche, et l'exploration bimanuelle montrera l'utérus augmenté de volume. L'expulsion d'une caduque, bien qu'inconstante, a une grande valeur. ”

“ Quelques jours après, elle entre à l'hôpital, où le diagnostic de grossesse tubaire rompue est assez facilement établi : le col est mou ; dans le cul-de-sac gauche et en avant, on sent une grosse masse douloureuse, qui paraît se prolonger très loin dans la fosse iliaque; le ventre est volumineux, empâté, surtout dans la zone sous-ombilicale, douloureux à la moindre pression, et de palper très difficile. ”

“ Il faut savoir que le kyste foetal est toujours pédiculé du côté de l'utérus. On ne saurait donc confondre cette variété avec la grossesse tubo-interstitielle qui est sessile. La confusion serait plus facile avec une grossesse tubaire développée dans le voisinage de l'utérus. Depuis longtemps Kussmaul 6 et Saenger 7 ont indiqué les éléments de ce diagnostic. Dans la variété qui nous occupe, la trompe est intacte et présente sa longueur normale; le pédicule utérin s'attache non pas à la partie supérieure de l'utérus, mais dans le voisinage du col ”

“ Le vëntre est ballonné et douloureux.
Le loucher fait percevoir une tumeur latérale, doulou-reuse, non mobile ; elle est fixée par des adhérehces. L’utérus est un peu gros.
Quand la grossesse tubaire siège à droite, nous avons presque le tableau clinique de l’appendicite. Mais, dans l’appendicite il y a un plastron abdominal, une fièvre plus élevée, des signes généraux plus accentués, il n’y a pas de signes réflexes. Dans certainscas de coexistence dc grossesse tubaire et d’appendicite (Th. de Pellet, Lyon 1908) , le diagnostic est impossible. ”

“ Quand la grossesse tubaire est morte, il y a une tendance manifeste à l’enkysfement ; la régression soit du côté des caillots (kystes séro-hématiques, slrates fibrineux) soit du côté de la masse embryonnaire et placentaire se fait len-tement. L'apaisement de tous les symptômes, la détente prolongée indique Cette régression. Nous n'avons plus en obscrvation une malade menacée d'accidents aussi redou-tables et aussi subits, mais une rnaladè portant une tu-rneur mi liquide, mi-solide dont il faut la débarrasser. L’urgence n'existe plus, il faut opérer à son heure, dans lcs meilleures conditions. ”

“ Le dernier cas de mon tableau est si intéressant qu'il mérite aussi d'être présenté en détail, car il prouve un fait qui, comme nous pouvions le supposer, peut arriver à se produire, mais dont la réalité n'a jamais été clairement démontrée ; à savoir qu'une grossesse tubaire, se rompant dans le péritoine, peut ne pas aboutir immédiatement à une terminaison fatale par hémorrhagie. Nous pourrions alors penser que la résorption de l'ovule et de l'épanchement terminera heureusement ce grave accident ”

“ Les incidents qui surviennent au cours de son évolution et qui en mar-quent ordinairement la terminaison — avortement ou rupture tubaire — lui confèrent, si on la laisse évoluer seule, un pronostic très sombre : c’est peut-être l’affection la plus grave qui menace la femme au cours de sa vie génitale et seul l’acte opératoire, avec ou sans temporisation suivant les cas, peut parer à ces accidents. ”

“ Il ne peut exister aucun doute sur ce fait que le processus inflammatoire, après avoir intéressé la muqueuse utérine, passe à travers les trompes jusqu'aux ovaires ; il détermine des modifications inflammatoires de la muqueuse tubaire, qui aboutissent nécessairement à la destruction du revêtement épithélial; s'il est détruit sur toute son étendue, il ne pourra être reconstitué. J'ai démontré à plusieurs reprises que cette destruction avait une-importance toute particulière pour l'étiologie de la grossesse tubaire ”

“ On porte le diàgnostic de grossesse tubaire interrompue.
Intervention, 26 juillet 1905. Colpotomie. L ecarteur etant m-troduit, il s’écoule un peu de sang noirâtre, plutôt « jus de pru-neau ». Le doigt tombe immédiatement dans une cavité remplie de caillots. On sectionne la trompe qui apparaît en efïet comme une poche pleine de caillots ; on retrouve à plusieurs reprises des debris placentaires.
On laisse une pince sur le pédicule, on fait un tamponnement avec une mèche,
En somme nous avons afïaire à une grossesse tubaire dont la poche est rupturée à la partie infërieure. ”

“ En envisageant l'utérus comme le seul siège de la grossesse normale, et en se rappelant le trajet que parcourt l'ovule et sur le parcours duquel il peut être fécondé par un processus anormal, on conclut que toute gestation ectopique doit au début être tubaire. ”

“ Sans aucun doute,, il s'effectue alors, comme chez les biseaux, une espèce d'intromission, car dans ces cas les oeufs sont fécondés dans la cavité abdominale de la femelle ; ils ne peuvent .être expulsés, et, leur croissance continuant, la mère éclate et devient ainsi la victime de la rupture d'une espèce de grossesse tubaire. ”

“ Aux pieds du foetus, on aperçoit la surface saignante tubaire; des deux côtés de la tête existent des traces
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d'adhérences de la poche avec le voisinage. —La préparation 198 provient d'un cas où la rupture fut fatale à la femme.
Très souvent la marche de la rupture est extrêmement menaçante. L'anémie est profonde et la réaction péritonéale vive; les femmes demeurent pendant longtemps entre la vie et la mort et ne se remettent qu'avec une extrême lenteur. ”

“ La classification des grossesses tubaires, observées avant ou après cinq mois doit-elle être conservée? Nous ne Festimons pas; car, au point de vue opératoire, elle ex-pose à des accidents fâcheux. Une grossesse tubaire, si-tôt diagnostiquée, doit être Fobjet d’une intervention, quel que soit son âge. Une pareille affection constitue un dan-ger permanent et il est inutile de prolonger les risques courus par la, mère pour obtenir un enfant chétif, ma-lingre et plus ou moins viable. On est trop à la merci d’un accident grave pour abandonner les choses à leur évolution naturelle. ”

“ Celte grossesse extra-utérine est souvent confondue avec la grossesse normale. « Ce qui différencie surtout la grossesse abdominale de la grossesse tubaire, c'est que la première se passe sans provoquer de grands troubles clans l'organisme et qu'elle arrive à terme dans presque tous les cas. » La nature se débarrasse du produit de la conception par des voies différentes : ainsi, le plus souvent par la paroi abdominale, puis par le vagin, par la vessie, par le rectum, etc. Mais, dans d'autres cas de grossesse extra-utérine, le corps du foetus peut se momifier, s'enkyster. ”

“ Je n'ai même aucune difficulté à croire qu'une grossesse primitivement tubaire peut être, après la rupture, complètement expulsée par la trompe, celle-ci se rétracter et se cicatriser, tandis que la grossesse se développera et suivra son cours dans la cavité péritonéale (Dezeimeris) . Un cas de ce' genre est l'observation remarquable de Maticki (1) , où l'utérus et les annexes étaient intacts et où le lieu d'insertion du placenta était presque uniquement épiploïque. ”