Paul Buisson

“ La prolifération des cellules ectoblastiqucs ou trophoblastes est la cause de la destruction des tissus maternels avec lesquels ils sont en contact, c’est-à-dire la couche musculaire de la trompe. Ces trophoblasies attaquent les parois vasculaires et une hémorragie sé-rieuse peut se produire à la suite de la destruction d’une partie de la paroi d’un vaisseau. C’est une hémorragie active. Les fibres musculaires sont détruites au niveau de l’insertion de l’oeuf, cette partie ne pourra pas se con-tracter, elle est plus faible, elle se rupturera. ”

“ La poche adlière de toutes parts, tant aux parois de rexcavation qu’au sigmoïde dont les franges épiploïques sont comme insérées sur elle et qu’au grand épiplbon qui est venu adhérer. On libère soi-gneusement ces adhérences et on enlève en masse la tumeur. Nettoyage soigneux du petit bassin, en détruisant autant que possible les strates fibrineux déposés. Hémicastration, hémi-péritonisation. La pièce est une belle grossesse tubaire fisstirée, la ditatation maxima siège dans le 1/3 externe de la trompe ; elle ne contient que du sang. La malade sort guérie le 6 août 1909. ”

“ Le ventre est redevenu souple, la malade n’a plus aucune douleur. Pertes légèrement rosées.
Aujourd’hui on sent nettement une collection qui remplit le cul-de-sac postérieur et le cul-de-sac latéral droit. Elle est
tendue, élastique,'légèrement douloureuse. Diagnostie : hénia-tocèle.
Intervention, 30 décembre 1907. Laparotomie sous ombilicale. On tombe sur de nombreux caillots enveloppant toute l’anse sigmoïde. Nettoyage minutieux des anses instestinales et du Douglas.La trompe droite est rupturée au niveau du 1/3 interne, elle est remplie par un gros caillot adhérent. ”

“ Au toucher on sent l’utérus un peu gros, mais le col n’est pas ramolli. On perçoit nettement dans le Douglas une tumeur fai-sant corps avec l’uterus, empiétant sur le côté gauche. Én raison de tous les symptômes précédents, M. Albertin pose le diagnostic-de grossesse tubaire gauche interrompue et enkystée.
Intervention 11 février 1908. On fait une laparotomie médiane sous ombilicale, la trompe gauche présente une surface de rupture adliérente dans le Douglas, avec poche sero-hématique kystique. On ne retrouve pas d’embryon. On fait une ablation de la trompe et de l’ovaire gauches. ”

“ La rupture se produit toujours d’après Fehling lorsque l’oeuf est yivant ; - généralement elle tue rembryon ou le foetus ; on a signalé des cas où après la rupture il y eut continuation de la grossesse, le fcetus etant relié au placenta qui avait conservé ses adhérences tubaires. ”

“ Le vëntre est ballonné et douloureux.
Le loucher fait percevoir une tumeur latérale, doulou-reuse, non mobile ; elle est fixée par des adhérehces. L’utérus est un peu gros.
Quand la grossesse tubaire siège à droite, nous avons presque le tableau clinique de l’appendicite. Mais, dans l’appendicite il y a un plastron abdominal, une fièvre plus élevée, des signes généraux plus accentués, il n’y a pas de signes réflexes. Dans certainscas de coexistence dc grossesse tubaire et d’appendicite (Th. de Pellet, Lyon 1908) , le diagnostic est impossible. ”

“ La malade se laisse bien mieux examiner. On sent un col moins mou que précédemment. Utérus gros, rejeté à gau-che, accolée à lui on sent une masse grosse comme un poing, non mobile.
Depuis qu’elle est dans le service, la malade n’a point eu de métrorragies ni de nouvelle douleur.
Intervention, 7 novembre 1906. Adhérences de l’épiploon à la trompe gauche qui est distendue, hémorragique. Au-dessous d’elle épanchement hématique. Hystérectomie subtotale néces-saire pour tout enlever. Pas de drainage. La malade sort guérie . ”

“ Après Laparatomie on trouve à gauche une trompe gravide fissurée avec une poche remplie de caillots qui occupe le Douglas. L’utérus est fortement rejeté à droite. Une anse grêle adhère à la paroi de rhématocèle. Les adhérences étant rompues, on essaye d’enlever en bloc l’héma-toccle et la trompe gravide, mais màlgré toutes les précautions, la poche se rompt. On réséque la trompe gauche et on fait la toi-lette du petit bassin. La trompe gravide est fissurée, on ne trouve pas de foetus. Ovaire gauche kystique. ”

“ La malade souffre beaucoup du ventre malgré la glace, elle maigrit.
8 juület. La malade maigrit, se cachectise et souffre. Elle a de l’oedème des 2 jambes. La masse a augmenté, elle remonte jus-qu’à rombilic du côté droit, un peu moins à gauche, elle est très dure, très saillante, presque sous la peau, fixée et non doulou-reuse.
Toucher :col gros, mou, les mouvements qu’on lùi imprime sont sans influence sur la masse totale. Dans les culs-de-sac on sent une masse dure, irrégulière, lisse, remplissant tout le petit bassin. ”

“ On fait le diagnostic d’héma-tocèle rétro-utérine par grossesse tubaire rompue.l
Intervention, 20 juillet 1910. A l’ouverture du ventre, on trouve après avoir sectionné un péritoine pariétal épaissi une grande quantité de caillots noirs foncés avec un peu de sang liquide. On évacue tout ce sang dont on peut apprécier la quantité à 1 1. 14, 2 Htres. On assèche le péritoine, on isole la grande cavité et la malade une fois basoulée, les lésions causales sont abordées. A droite est le kyste foetal. On fait une castration totale par hystérectomie subtotale. ”

“ L’oeuf ne meurt pas en un temps mais en plusieurs temps. La régression placenlaire ne se fait pas immédia-tement, et après le premier ictus abdominal correspon-dant à une ruplure de la trompe, les villosités choriales conlinuent encore leur travail de corrosion sur les vais-seaux tubaires. Lorsque la pression du sang dans la trompe est suffisante, survient un deuxième ictus et il y a ainsi des alternatives d'iclus et d’àccalmie. Àu toucher onconstate une réplétion du Douglas au fur et à mesure que les ictus se succèdent. ”

“ La malade a eu hier soir une élévation de tem-pérature à 38°2 avec pouls à 120 pulsations ; le ventre est ballonné et partout douloureux. Toute la journée la malade a eu des dou-leurs abdominales, de la difïiculté pour uriner, quelques vomis-sements.
L’examen est difïicile. T1 est impossible de déprimer le ventre, qui est douloureux. Cette réaction péritonéale se çalme.
Intervention, 10 juillet 1906. Laparotomie. On trouve en arrière de l’utérus, la trompe droite de la grosseur d’un oeuf de poule, absolument fixée par des' adhérences. ”

“ Les douleurs se sont calmées peu a peu, la malàde ne ressent plus que de légers picotements dans le bas ventrè avec irradiations lombaires.
Toucher : masse volumineuse paraissant fluctuante s’étendant latéralement sur la ligne médiàne, mais elle s’étend plus loin du côté de la fosse iliaque gauche.
Intervention, 12 août 1908. Laparotomie médiane. II est difflcile de pénétrer dans le péritoine par suite des adhérences nombreuses. A droite, trompe volumineuso, rompue, entouréo d’anses intestinales adhérentes. Le tout forme une masse dont
la dissection est des plus difficiles. ”

“ A l’ouverture de^Tabdomen’ grosse tumeur sanguine avec adhérences à l’anse sigmoïde et à l’épiploon à la partie supérieure. On décoile en arrière et on pénètre dans le Douglas en rompant les adhérences. On extirpe un kyste foetal et la trompe droite rompue : Foetus de 3 à 4mois, 11 à 12 centimètres de long, commençant à se macérer, cordon, gâteau placentaire, caillots et liquide hématique. L’examen de la trompe du côté opposé montre l’oblitération de l’ostium abdominale. Utérus volumineux. Adhérences déjà organisées. ”

“ Complica-tions redoutables, difïicultés opératoires plus grandes, c'est là une perspective très sombre pour obtenir un ec-topin qui,leplus souvent, aura des lésions congénitales et ne sera pasviable. Nous le répétons, la grossesse tubaire vivante constitue un danger permanent et on ne doit pas l’abandonner à son évolution naturelle. C’est un néoplas-me malin, a dit Werth ; c’est un cancer, a dit Martin, et il. laut la traiter comme tel. La laparotomie immédiate sera curatiA'e et préventive à la fois. ”

“ Quand la grossesse tubaire est morte, il y a une tendance manifeste à l’enkysfement ; la régression soit du côté des caillots (kystes séro-hématiques, slrates fibrineux) soit du côté de la masse embryonnaire et placentaire se fait len-tement. L'apaisement de tous les symptômes, la détente prolongée indique Cette régression. Nous n'avons plus en obscrvation une malade menacée d'accidents aussi redou-tables et aussi subits, mais une rnaladè portant une tu-rneur mi liquide, mi-solide dont il faut la débarrasser. L’urgence n'existe plus, il faut opérer à son heure, dans lcs meilleures conditions. ”

“ Transformations anatomo-pathologiques d’un oeuf mort
Une fois l’oeuf mort, que devient-il ?
DISSOLUTION. — Quand la mort frappe l’embryon pen-dant la première phase de la vie, phase de formation, le phénomène que l’on ohserve le plus souvent est la disso-lution deToeuf. Cette dissolution est possihle à cause dela constilution chimique particulière de rembryon à cette pé-riode. Fehling a fuitdes analyses d'embryonsde deux mois et en a fait connaître la nature des éiémcnts constituants. A 2 mois Ic eorps deT emhryon cst aussi riche en eau que la lymphe, plus riche que le sang et que le lait. ”

“ Dans les cas d’hématocèle, la collection sanguine s'enkysle et donne une sensation de plus en plus dure au toucher.
Au moment de la mort de l’oeuf, on ne constate que peu de modiiications du côté de 1 uterus. Pinard dit que l’ulérus subit son involution environ deux mois apies la mort de Foeuf. ”

“ La malade, courbée en deux, applique les mains sur les régions ilia-qucs, siège de douleurs profondes et diffuses, ou bien elle comprime les reins, ou elle éprouve une sensation de brisement. Les souffrances sont tellement inlenses que les mouvemenls nc les augmentent pas et qu’à chaque accès les palientes se tordent, s’agitent, cherchent, dans des posilions variées, le calme qu’elles ne peuvent trouver. ”

“ Le diagnostic peut se poser enlre cette hémorragie intratubaire et les kystes de l’ovaire ou les hydrosalpinx tordus, on se basera surtout sur les pertes sanguines ct les signes sympathiques de la grossesse.
3° GROSSESSE TUBAIRE AVEC TROMPE CLOSE EN VOIE DE FISSURATION SOUS-PÉRITONÉALE
Dans celte forme, il y à une réaclion péritonéale, au point de vue anatomique. Les douleurs subjeclives aftèc-tent un caractère de conlinuité avec paroxysmes, mais il
n’y a pas dccrise véritable. ”

“ Taylor, Dolcris, Pinard, Cou-vclairej. Elle peut se terminer par avortement tubo-abdo-minal si la grosscsse est jeunc, parce que Tunion entre la muqueuse tubaire et les villosités est encore peu intime, que la trompe est encore peu distendue et que rorifîce abdominal tubaire est ouvert.
L'apoplexic ovulaire amcne le décollement de L’oeuf et l’ouverture des sinus placentaires. Si l’ostium abdominal sc fermc, la trompe se laissera distendre par unc hcmor-ragie passive ; elle pourra atteindre un volume cnorme. ”

“ La trompe est noyée ; quelquefois on retrouve.l’embryon au milieu des caillots. Ce n est en somme qu une exagé* ration d-e la forme précéclente.
La quantité de sang épanciié est très variable. Une très petile quantité de sang peut donner une symplomatologie très bruyante. ”

“ Ccs hémorragics pcuvent être extraovulaires ou intra-ovulaires. C’est l’oeuf vivant qui est décollé par l'bémor-ragie extraovulaire, tandis que dans rhémorragie intra-ovulaire, au contraire, il y a d’abord mort de l’oeut.
Comme conséquence de celte mort de l’oeuf, nous avons l'atropbie des villosités, ct dans la suite la bcance des sinus placentaires. lci, l’Iiémorragie n'est plus ia cause, mais elle est la rcsultanle de la mort de l’oeuf. ”

“ Une fois que cette crise est passée, que tout est rentré dans rordre, que roeuf est mort, qne rcsle-t-il ct com-ment peut se traduire au bout de ciuelques mois, cette fausse couche lubaire?
Un peu de sang s’est épanché dans le bassin, quelque-fois meme tout le dclivre tubaire; des adhérénces se crécnt tout autour de cette masse, on a ainsi unc hématocèle en-kysléc. Gcs hématoicèles par avortement se développent laléralement et sont en général de vûlumeL reslrcint, bien ,quc Uillettc ail rapporlé dans Sa thèse des cas d’inonda-tion péritonéale sans rupture de la trompe. ”

“ Réglée bien régulièrement avant l’affection actuelle.
II y a 1 mois apres un retard de 12 jours, la malade éprouve les mêmes sensations que lorsqu’elle doit avoir ses règles : pesan-teur lombaire, ctc. Puis, survient un léger écoulement sanguin ; 2 jours aprcs, la malade est prise de douleurs violentes dans la fosse iliaque droite ; ces douleurs qu’elle compare à des olance-ments s irradient dans tout l’abdomen et jusqu’aux épaules ; la malade quitte son travail et se met au lit. ”

“ Lorsque Foeuf a cté expulsé en tolalité de l’ulérus, rhémorragie cesse, l’ütérus revient sur lui-même et tout rentrc dans l’ordre; lorsque l’oeuf est expulsé en entier dans la cavité abdomi-nale à travers Forifice abdominal de la trompe gravklc, il se forme une hématocèlc qui se résorbe et disparaît ou bien persiste sans augmcnter de volume et lout est fini. ”

“ Après l’expulsion de la caduque, des coupes d’ulérus montrent que c’est la couche glandu-laire qui reste. ,
L’expulsion tolale' de la caduque a fait commeUre bien des erreurs. Combien de médecins, combien de sages-femmes ontcm à un avortcment? La confusion est possi" ble, car à un examen superfioiel le moule de la cavité utérine représente assez bien un oeuf jeune. ”

“ L’infection n’est pas toujours de voisinage ou de cause générale, ct elic peut s’expliquer dans quclques cas par le. dévcloppement dc germes habitant la trompe. Ces germcs ne pcuvent cnvahir l’oeuf vivant, mais sc dévclop-pent aisémcnt sur Toeuf mort. Cetle hypotbèsc dc ger-mes babitant la trompc est très plausible si l’on tient comptc de cctlc donnée clinique (Paquy) , que lcs trompès qui sont Ic siègc de grosscssc cctopique, ont souvcnt pré-senté antérieurcment des phcnomènes de salpingitc, donc d’infection. Ccs germes reslés latents ne pourraienl-ils pas se réveiller à un moment donné ? ”

“ Ge sont ces cas qui ont donné lieu à des expertises médico-légales et où la question d’empoisonnement a été posée. Mais ce sont là des exceptions où l’on n’a même pas le lemps d’inlervenir par la laparotomie immédiate.
Dans les cas d’hcmatocèle abondante, d’inondation pé-ritonéale que nous publions, nous avons toujours assisté à la régression des symptômes d’hémorragie interne. Les vomissements disparaissent, le pouls remonte sensible-ment àla normale, lefacies se colore. La douleur abdomi-
nale cîimiouc el memc dans cerLains cas disparait. ”