Tubus uterinus

“ On peut confondre, et il est incontestable qu'on a confondu assez souvent l'inversion complète et la chute de l'utérus, malgré les différences considérables qui existent pour tout médecin instruit entre les tumeurs sous-vulvaires, auxquelles donnent lieu l'un et l'autre de ces déplacements. Dans l'inversion, la tumeur est pyriforme, à grosse extrémité inférieure, et celle-ci ne présente pas d'orifice qui rappelle celui du col utérin. On peut voir seulement deux petits pertuis séparés l'un de l'autre de 3 centimètres qui sont constitués parles ostium uterinum des trompes. ”

“ Les règles paraissent assez abondamment le 28 ; la malade va mieux. Elle a des pertes blanches abondantes. Le col utérin est engorgé, abaissé et dirigé d'avant en arrière. Quand on déprime la paroi abdominale, on sent, au-dessus du pubis, une tumeur faiblement adhérente à l'utérus et au bassin, non fluctuante, située dans le cul-de-sac rétro-utérin et dans le ligament large gauche, et parcourue inférieurement par une artère assez volumineuse. Le corps de la matrice est un peu hypertrophié. Les matières qui s'écoulent de sa cavité sont semblables à du muco-pus. ”

“ En combinant le palper et le toucher, on perçoit au voisinage de l'utérus une tuméfaction, un empâtement plus ou moins douloureux, qui révèlent d'emblée l'existence de lésions annexielles. Ces constatations sont à la portée de tous les médecins; elles ne réclament qu'un peu d'attention, car dès que l'on a saisi le col utérin, senti la forme et la direction de l'utérus, il est facile de reconnaître que les culs-de-sac ne sont plus libres et souples comme à l'état normal. ”

“ L'oblitération de l'orifice abdominal est plus fréquente que celle de l'ostium uterinum. Elle se l'ait par soudure de la surface muqueuse ou de la surface péritonéale des franges. Dans le premier cas, l'orifice du pavillon est remplacé par une sorte d'ombilic d'où partent des plis radiés; dans le second, l'aspect peut être le même par le fait de la pression excentrique du liquide accumulé, ou bien toute trace de l'orifice disparait.
L'ostium uterinum peut demeurer ouvert et, dans ce cas, il peut y avoir écoulement des sécrétions tubaires vers l'utérus. ”

“ Tantôt le doigt constatera une augmentation plus ou moins considérable de l'utérus, augmentation portant le plus souvent sur le corps utérin, que l'on trouvera globulisé, emplissant plus ou moins la cavité pelvienne, et formant une tumeur solide, dure, lisse au toucher, sans inég-alités, comblant les culs-de-sac péri-utérins, enclavée dans le petit bassin, et ne permettant plus le basculement en battant de cloche de l'utérus, devenu plus lourd, et immobile, par le fait de l'augmentation de son volume. ”

“ Notre point de repère est l'orifice utérin ; dans le prolapsus, on peut toujours le trouver à la partie inférieure de la tumeur. L'hystéromètre nous donnera presque toujours la mesure exacte de l'utérus. Puis la sensation qu'éprouve le doigt en touchant le corps utérin à travers le vagin renversé qui le recouvre, et qu'on peut faire glisser sur la masse solide qu'il renferme, est bien différente de celle que donne un polype solide touché à nu. Enfin, l'utérus est sensible à la pression, et un polype ne l'est pas. ”

“ En effet, dans ce cas, il est souvent impossible de réduire la tumeur. En supposant qu'on pût y parvenir, on ne ferait que substituer un déplacement à un autre ; car on ne pourrait faire rentrer le col utérin, aussi démesurément allongé, dans la cavité pelvienne, sans en faire sortir le corps même de l'organe, sans le remonter et le refouler dans la cavité du grand bassin ou dans l'abdomen, ou bien sans le renverser ou le fléchir dans l'excavation, ce qui ne peut arriver qu'en produisant du malaisé, de la douleur ou des accidents 1. ”

“ D'un autre côté, il ne faudrait pas conclure des résultats négatifs fournis par la palpation abdominale, à l'absence réelle de toute tumeur; car si les tumeurs placées en avant et sur les côtés de l'utérus sont en général accessibles à la main qui palpe l'abdomen, il n'en est pas de même des tumeurs situées derrière l'utérus et cachées par cet organe; et l'erreur est d'autant plus facile dans les cas de ce genre, que la douleur elle-même peut faire complètement défaut. ”

“ Si l'on sent une tuméfaction partielle circonscrite de l'une des faces ou de l'un des bords, nul doute qu'elle ne soit formée par quelque tumeur ou par une véritable flexion, états morbides dont nous indiquerons en temps et lieu le diagnostic. En combinant le tou cher et la palpation, on perçoit très-bien les mouvements imprimés à l'utérus en l'absence de toute version, de toute flexion, et l'on n'y éveille aucune douleur réelle. ”

“ Il y a donc quelque exagération à dire que, dans l'état sain et chez la plupart des femmes, le fond de l'utérus peut être senti au niveau du bord supérieur du bassin. Cela n'est absolument exact chez aucune femme, et à plus forte raison chez les femmes jeunes et nullipares, dont l'utérus se cache, au contraire, derrière le pubis. Si donc le fond de l'utérus peut être senti facilement au niveau du pubis, c'est que cet organe a acquis un développement insolite pour quelque cause que ce soit, et la conclusion est encore plus certaine lorsque l'utérus déborde le détroit supérieur. ”

“ L'examen du cœur et des poumons ne révèle rien d'anormal Le pouls est petit, régulier; P. 124.
L'urine ne renferme ni albumine, ni sucre.
Par la palpation de l'hypogastre, on perçoit une tumeur médiane, ovoïde, mobile, indolente, un peu plus saillante à gauche et dépassant l'arcade des pubis de trois ou quatre travers de doigt. Par le toucher, combiné à la palpation, on constate que cette tumeur est constituée par l'utérus qui présente les dimensions d'un utérus parvenu au quatrième mois de la grossesse. Le col utérin est ramolli, l'orifice fermé. ”

“ La continuité de la muqueuse de l'utérus et des trompes avec la séreuse péritonéale, au niveau de l'ostium uterinum, dispose l'inflammation de cette muqueuse à se propager au péritoine et par conséquent à aggraver considérablement le mal. La propagation peut se faire également, que l'inflammation soit spontanée ou qu'elle soit provoquée, et cette considération doit mettre en garde contre les conséquences que peuvent avoir des injections utérines caustiques, alors même qu'elles ne pénétreraient pas dans la cavité péritonéale. ”

“ S'il n'est pas toujours facile de reconnaître les tumeurs sous-péritonéales qui partent de la paroi postérieure de l'utérus, elles sont d'un diagnostic autrement difficile lorsqu'elles coexistent avec la grossesse. ”

“ Si maintenant le déplacement se fait en sens inverse, c'est-à-dire, si le renversement de l'utérus s'est produit en arrière ; si la grosse extrémité ou le corps tombe en arrière, dans la concavité du sacrum, tandis que par un mouvement de bascule la petite extrémité, ou le col, se trouve porté en avant, en haut et plus ou moins jusqu'au niveau, et au contact de la face postérieure du pubis, l'utérus s'étant alors dirigé transversalement, et même de haut en bas, d'avant en arrière, on dit alors qu'il y a rétroversion. ”

“ Passons d'abord en revue les tumeurs utérines. —L'engorgement des parois utérines, sauf induration, est moins dur que le phlegmon péri-utérin et se laisse un peu déprimer ; il n'est pas partiel, ou limité à un côté ou à un point de l'utérus ; il n'y a pas de bourrelet autour du col, pas de sillon indiquant la limite entre la matrice et l'engorgement péri-utérin. — La grossesse se distingue par un développement uniforme du corps de l'utérus, globuleux, sans relief ni sillon, de consistance normale, indolent à la pression, croissant de jour en jour. ”

“ L'occlusion de l'utérus se rencontre le plus fréquemment au niveau de l'orifice externe; elle peut être due à des causes extérieures, comme la pression de tumeurs voisines, à des flexions de l'utérus, surtout dans celles où le corps est courbé sur le col, en avant ou en arrière, de façon à former un angle aigu avec lui, à un gonflement de la muqueuse, produit par une inflammation catarrhale ou autre, à des tumeurs cancéreuses ou fibreuses du col, à la présence de caillots, de membranes ou de pseudo-membranes. ”

“ Le pessaire est l'ultïma ratio du traitement des abaissements utérins ; il ne doit être employé que dans les cas de chute complète de l'utérus, c'est-à-dire dans les cas de prolapsus et de précipitation, quand l'utérus est tombé au niveau de l'orifice vaginal, ou même au-dessous de cet orifice: c'est alors seulement qu'il fauty avoir recours. Mais l'utérus n'arrive pas d'emblée à cette chute complète; il n'y tombe que progressivement, petit à petit, après avoir passé par tous les degrés de l'abaissement ”

“ Lorsque l'utérus est mobile, en repoussant en arrière le col qui est toujours dirigé en avant, on pourra rectifier le déplacement de telle manière" que le fond de l'utérus arrivera au-dessus du pubis ; le diagnostic sera alors assuré et on constatera ainsi l'absence de brides ou d'autres complications. Nous avons déjà vu que la masse sentie dans le culde-sac postérieur, et que l'on prend toujours pour le corps de l'utérus rétrofléchi, peut très bien être constituée par une petite tumeur, formée par la trompe ou par l'ovaire, devenus adhérents à la paroi utérine postérieure. ”

“ L'utérus présente uniquement des tumeurs primitives. Elles sont très fréquentes ; l'importance de leur étude découle de cette fréquence et du fait qu'elles sont souvent enlevées chirurgicalement et soumises à l'examen anatomique.
Constitution de l'utérus. Muscle et muqueuse. — La paroi utérine est constituée par du tissu musculaire lisse, épais et compact formant une masse ferme, dure, blanchâtre au niveau du corps. Ce tissu est plus clairsemé au niveau du col : certains auteurs n'admettent même pas l'existence de fibres lisses dans le col proprement dit. ”

“ Les déviations de l'utérus, et surtout la rétroflexion, étant assez communes, une petite tumeur arrondie, perçue dans le cul-de-sac de Douglas, séparée du col par un sillon bien marqué, est facilement regardée comme une simple déviation du fond de l'utérus, d'autant plus facilement que le doigt vaginal la repousse aisément et produit une fausse réduction. Mais la palpation bimanuelle permet le plus souvent de reconnaître l'augmentation d'épaisseur du corps de l'utérus, dont le fond est parfois distinct de la tumeur ”

“ Utérus. L'utérus fait très rarement défaut. D'autres fois il existe, mais à l'état fœtal, c'est-à-dire qu'il a subi un arrêt de développement et n'a pas suivi la progression croissante du reste de l'organisme. C'est chez les femmes naines ou crétines que l'on rencontre le plus souvent ces anomalies. Les organes externes de la génération, les grandes et les petites lèvres, le pubis, les seins, participent au même défaut d'évolution. ”

“ Si étroitement accolée qu'elle puisse être à l'utérus, un sillon, qui est quelquefois très-profond, mais qui, d'autres fois, ressemble à une sorte de fissure, établit la démarcation entre la tumeur et le parenchyme utérin; la tumeur est quelquefois si étroitement adhérente à l'utérus, elle le suit si bien dans tous ses mouvements, qu'on pourrait admettre, au premier abord, qu'elle fait corps avec lui ”

“ L'utérus, triplé de volume, est entouré de pus concret ; quand on l'ouvre, on trouve un polype implanté au fond de l'organe par un pédicule large comme une pièce de deux francs. La cavité utérine, très profonde, est en partie remplie par ce reste de fibrome dont l'extrémité inférieure est sphacélée. Les divers fragments de la tumeur enlevée pèsent ensemble environ 4kg,500. ”

“ Les tumeurs péri-utérines prédisposent assurément les femmes aux fausses couches, soit en raison de l'obstacle mécanique qu'elles apportent au développement de l'utérus par leurs adhérences ou par leur volume, soit en raison de l'hypérémie constante qu'elles appellent vers le bassin. ”

“ En même temps que la congestion des trompes et de l'ovaire, il n'est pas rare de trouver dans l'épaisseur des ligaments larges, surtout au voisinage du col de l'utérus, des paquets veineux dilatés, rappelant tout à fait les plexus pampiniformes chez l'homme, et formant des tumeurs d'un volume variable, depuis celui d'un petit oeuf jusqu'à celui de la moitié du poing. ”

“ Si la tumeur n'est pas irréductible, les rapports sexuels ne sont pas impossibles. L'intromission du pénis peut se faire, lorsque le décubitus dorsal a permis à la malade de refouler l'utérus dans l'excavation pelvienne ”

“ La contamination de l'utérus se fait quelquefois par voie descendante ; c'est ce qui se passe fréquemment dans la tuberculose primitive des ovaires et des trompes, où les bacilles amenés par les sécrétions tubaires ne viennent que tardivement s'installer sur la muqueuse utérine et sur celle du vagin. ”

“ Les lésions, manifestes des deux côtés de l'utérus, sont beaucoup plus volumineuses à droite. La tuméfaction a le volume du poing, et est accolée à l'utérus qu'elle repousse du côté gauche.
Aussi on discute le diagnostic entre un fibrome accompagné de pertes utérines presque incoercibles ou une inflammation des annexes du côté droit. Cette dernière opinion paraît la plus probable à cause de la marche de la maladie, des symptômes éprouvés par la malade et surtout parce que la cavité utérine n'est pas augmentée dans son diamètre vertical. ”

“ La tumeur ou l'augmentation de volume de l'organe est aisée à constater par les mêmes moyens. Dans la métrite puerpérale, cette tuméfaction est considérable : l'utérus était déjà très-volumineux ; du moment qu'il s'enflamme, il ne se rétracte plus, l'évolution rétrograde s'arrête; et l'afflux des liquides contribue à lui faire reprendre les dimensions qu'il était en train de perdre. Dans la métrite non puerpérale, aiguë ou chronique, le fond de l'utérus, malgré sa tuméfaction, ne dépasse pas toujours le pubis. ”