Tumeur utérine

“ La souplesse plus grande, la couleur plus foncée du tissu utérin, son degré de consistance ne sont que de faibles indices. L’ensemble de la tumeur a bien une forme en bissac, mais ce n’est pas toujours très net. Il est des cas où le diagnostic est impossible, comme on en peut juger par les observations de W. Hunter, A. Petit, Clarke, Jobert de Lamballe, Velpeau, Lefort, Gosselin, Barnes... Et si quelque chirurgien de l’avenir venait à commettre une erreur de diagnostic, il pourrait se rappeler, comme consolation, qu’il est en bonne et illustre compagnie. ”

“ Un sillon établit toujours la démarcation entre la tumeur et le col de l'utérus, dont l'indépendance se reconnaîtra si l'on essaie de le faire basculer, après l'avoir bien rapproché de la tumeur, pour lui restituer un peu de mobilité en faisant cesser la tension qui existe sur les liens unissant l'utérus à la tumeur. — Le toucher rectal montre les limites supérieures de la tumeur, surtout de la tumeur postérieure ou rétro-utérine, qu'on ne peut diagnostiquer ni en palpant ni en percutant l'abdomen. ”

“ L'élimination de la tumeur se fait simplement sous l'influence mécanique de la contraction utérine dans les cas que nous venons d'envisager ; mais plus souvent, à ces phénomènes mécaniques vient se joindre un travail inflammatoire ; soit spontanément, soit à la suite de manœuvres intempestives, la suppuration envahit l'enveloppe conjonctive de la tumeur dans toute l'étendue de sa capsule, qui s'ouvre bientôt du côté de la cavité utérine et laisse sortir la masse entière et intacte, désormais privée de ses moyens de nutrition. ”

“ La réunion des antécédents et des divers symptômes permet d'arriver à une probabilité que le palper, le toucher et la main armée de la sonde utérine peuvent seuls changer en certitude. Et encore, si la tumeur ne fait aucune saillie appréciable à la main, si l'orifice reste fermé, tant que ces conditions ne se seront pas modifiées, le doute persistera non-seulement sur la nature sessile ou pédiculée de la tumeur, mais sur son existence même. De plus, il est des corps fibreux qui ne donnent lieu pendant bien longtemps à aucun symptôme de nature à éveiller l'attention. ”

“ Aussi, une fois la capsule incisée, peut-on facilement faire sortir la tumeur de sa loge, l'énucléer; parfois, la paroi utérine se contractant détermine elle- même l'énucléation spontanée : c'est cette action que l'on s'est souvent proposé d'utiliser en thérapeutique.
Dans la plupart des cas, le myome, situé dans l'épaisseur des parois utérines, présente au début des connexions vasculaires nombreuses et intimes avec ces parois ; mais, peu à peu, l'isolement de la tumeur se fait par atrophie des éléments communs, musculaires et conjonctifs, du parenchyme utérin ”

“ Si l'on veut être sûr que la tumeur n'est pas utérine, cela demande quelque soin ; mais cela n'est pas difficile lorsque le toucher exercé a établi que la tumeur est fluctuante, et que le flot particulier, qu'on obtient en frappant doucement en un point d'une poche liquide tandis que la main est appliquée sur un autre point de sa circonférence, peut être senti dans toute son étendue. Il n'est pas aisé de décrire ce que c'est que la fluctuation, ce que c'est que ce thrill particulier, et il faut une longue pratique pour arriver à être capable de la reconnaître avec exactitude. ”

“ En général, on ne peut pas se fier aux médicaments seuls ; il est ordinairement nécessaire de dilater largement le col, par des incisions et avec des tentes; et, si l'on sent les tumeurs faire saillie dans la cavité utérine, il faut les saisir avec une pince à griffes, les attirer au dehors, essayer de les énucléer, en déchirant leur capsule, au bord du point où ils tiennent à l'utérus, ou en y faisant des incisions avec des ciseaux. En combinant ainsi la traction avec les incisions, on voit quelquefois la tumeur venir au dehors ; mais il est rare qu'on réussisse au premier essai ”

“ Il existe toujours des symptômes incidents de déviation utérine. Plus la tumeur est grosse, plus le déplacement est considérable, et, comme
elle est attachée le plus souvent à la paroi postérieure de l'utérus, la rétroversion et la rétroflexion sont
très-communes. Si cependant, comme cela arrive quelquefois, le point d'attache est situé sur le fond de l'organe, et si la tumeur est très-volumineuse, il peut y avoir inversion utérine. L'antéversion, l'antéflexion et le prolapsus ne sont pas rares. La latéro-version peut être déterminée par la présence d'une tumeur fibreuse intra-utérine. ”

“ La science a enregistré d'assez nombreux exemples de ces tumeurs libres, dont l'étude présente des points obscurs sur lesquels nous reviendrons. Dans le troisième mode d'élimination, la couche qui avoisine la cavité utérine est plus ou moins largement perforée et détruite par la suppuration souvent abondante, et la tumeur, envahie par la suppuration et la gangrène, se dissocie et se fragmente en masses plus ou moins considérables et désagrégées. ”

“ Pour les tumeurs encore retenues dans l'utérus, on applique les mêmes moyens d'exploration que dans la recherche des fibromes, c'està-dire qu'on dilate le col, on introduit le doigt dans la cavité utérine, on y porte le cathéter, on cherche à contourner la tumeur et à en atteindre la partie la plus élevée pour constater le point d'implantation du pédicule, on tâche même de la saisir avec des pinces et d'y imprimer un mouvement de rotation ou de torsion pour savoir si la tumeur est sessile ou pédiculée. ”

“ Cette tumeur est toujours dure, tendue, médiocrement douloureuse, d'une consistance semblable dans toute son étendue, excepté à sa partie inférieure gauche où existe une sorte de bosselure plus dure que le reste de la tuméfaction générale, qui par sa position et sa forme semble être le corps de l'utérus. Le toucher vaginal fournit les mêmes signes ; seulement la tumeur, encore augmentée, présente une fluctuation des plus manifestes, surtout au niveau de la partie inférieure de la tumeur rétro-utérine qui pointe en avant comme un abcès. ”

“ L'utérus peut être derrière la tumeur et, dans ce cas, il y a des chances pour qu'elle soit sessile et on éprouvera de grandes difficultés lorsqu'on aura affaire au pédicule. Si on trouve que le col est élargi et qu'il est uni de tous côtés à la tumeur, cela indique clairement que la tumeur est utérine, c'està-dire que ce peut être une grossesse ou un myome. ”

“ Sans constituer une affection excessivement grave et inévitablement mortelle, puisqu'elles ne dégénèrent presque jamais et ne se reproduisent pas quand elles sont extirpées, les tumeurs fibreuses ont leurs dangers, en rapport principalement avec la perturbation apportée dans la circulation utérine, et'aussi avec le volume et le siège de la tumeur. ”

“ La tumeur est tantôt lisse, élastique, parfois fluctuante, arrivant au volume d'une orange, jusqu'à une tête de foetus, le plus souvent moniliforme, donnant l'impression d'une série de fruits qu'on aurait enfilés ensemble, le plus petit du volume d'une groseille et le plus gros d'une prune ; la tumeur grossit à mesure qu'on s'éloigne de la corne utérine, c'est-à-dire à mesure qu'on se rapproche du pavillon de la trompe. ”

“ En effet, un myome interstitiel simple de petit volume, siégeant de manière que l'épaisseur du tissu utérin, qui l'environne, soit plus forte du côté extérieur que du côté de la cavité utérine, et l'organe s'hypertrophiant au fur et à mesure de la croissance de la tumeur, les douleurs expulsives, qui surviennent constamment mais qui sont surtout actives pendant la période menstruelle, contribueront à chasser la tumeur du côté où la paroi est la plus mince, c'est-à-dire vers la cavité utérine. A mesure qu'elle avance, elle se dégage de son revêtement musculaire ”

“ A l’examen, on constate un utérus complètement inversé, sans anneau cervical; la tumeur ne fait pas saillie à la vulve, mais est tout entière contenue dans la cavité vaginale. Le volume est celui d’un gros poing d’adulte. Autour de la tumeur s’écoulent des lochies sanguinolentes et très fétides. On peut attirer la tumeur au dehors, on constate alors qu elle est irrégulière à sa surface, tomenteuse et recouverte dans une gi ande étendue de débris placentaires sphacélés à odeur putride. ”

“ Malgré toutes les dissociations que celles ci ont créées dans le groupe des néoplasmes malins, n'est-ce pas ainsi en définitive que le cancer apparaît dans sa simplicité clinique : tumeur capable de créer dans l'économie, par son évolution même, une altération mortelle que l'on appelle cachexie. Que cette tumeur siège dans le sein, dans l'estomac ou dans l'utérus, peu importe, plus ou moins rapidement elle arrive à créer la même désorganisation fatale : d'où l'unité du mal cancéreux. ”

“ Mais, si le cancer primitif du corps est rare, la maladie s'étend en général à l'utérus, après avoir envahi le col, si la malade vit assez longtemps. Dans le cas où la maladie est avancée, le corps utérin est presque toujours grossi, et cela pour deux raisons. La vie d'une tumeur parasite comme le cancer attire le sang dans l'organe affecté, qui s'accroît lui-même sous l'influence de ce stimulus pathologique, comme il le fait quand il renferme un fibroïde, ou pendant la grossesse. ”

“ A quoi bon, en définitive, sert la distinction d'une tumeur de mauvaise nature avec une tumeur benigne, si ce n'est qu'elle nous ordonne d'opérer de suite les tumeurs de mauvaise nature, et que si l'on peut temporiser pour enlever la tumeur bénigne, il serait encore plus prudent de l'opérer de suite, attendu qu'il est reconnu que le bouton, la tumeur la plus bénigne, peuvent dégénérer en cancer. ”

“ Il ne faudrait pas absolument compter sur elle pour l'atténuation des difficultés que la tumeur peut apporter à la parturition par son volume ou sa situation. Certaines tumeurs ne se ramollissent pas, même de celles qui proéminent dans la cavité du corps de l'utérus. On comprend que les phénomènes dont la matrice est le siége ne retentissent pas sur un myôme calcifié et n'atteignent pas les tumeurs isolées du tissu utérin par une coque cellulaire ou pédiculées dans l'abdomen. Les corps fibreux souspéritonéaux n'échappent cependant pas toujours au ramollissement. ”

“ Lorsque les conditions générales du sujet et l'état du rein du côté opposé justifient une intervention opératoire, le doute peut encore exister sur les conditions locales de la tumeur : la mobilité de la tumeur est douteuse et l'on peut craindre des adhérences par continuité, des phénomènes même de généralisation au foie, au péritoine, à l'intestin, l'envahissement des veines ou l'existence de gros paquets ganglionnaires. ”

“ Cette restriction est nécessaire, parce que des tumeurs qui sont par elles-mêmes bénignes peuvent produire indirectement des troubles graves, par exemple si elles se développent en un point du corps où leur seule présence amène des perturbations dans le fonctionnement d'organes essentiels. Ainsi une tumeur bénigne du tissu musculaire lisse, si elle est située sur l'utérus et si elle comprime les uretères peut conduire à la mort par urémie. ”

“ La tumeur ne se contente pas de gagner en surface; elle gagne aussi en profondeur et, à mesure qu’elle grossit, il se forme de nouvelles ulcérations larges et bourgeonnantes, qui saignent au moindre contact. ”

“ Le toucher fait reconnaître l'existence d'une tuméfaction en arrière de l'utérus ; au bout d'un certain temps, cette tumeur est dure et lisse et peut être prise pour l'utérus en rétroflexion. L'examen bimanuel et au besoin le cathétérisme utérin redresseront l'erreur.
Tant que la collection reste liquide, le diagnostic est facile ; la mollesse et la fluctuation feront reconnaître la nature de la tumeur ; le sillon demicirculaire en arrière du col appartient à l'exsudat de la pelvi-péritonite. On ne pourra guère le confondre qu'avec le phlegmon du ligament large et avec l'hématocèle. ”

“ Lorsque le col garde ses dimensions et que l'obstacle siège à l'orifice interne, les chances d'erreur sont plus grandes: cependant le cathétérisme, d'une part, les anamnestiques, d'autre part, et la consistance de la tumeur, assurent généralement le diagnostic. La grossesse, un polype, un fibrome sous-muqueux ou kystique, le cancer du corps del'utérus, ont une marche et des signes physiques différents. Il en est de même de l'hematocèle : cependant les deux tumeurs peuvent coexister après effraction d'une trompe distendue. ”

“ C'est ainsi qu'il peut se former du suc cancéreux dans une tumeur fibreuse, qui devient alors un cancer; de même le suc cancéreux peut disparaître d'un cancer, qui se transforme alors en une tumeur fibreuse. Une tumeur cancéreuse peut devenir une tumeur graisseuse, et une tumeur graisseuse se transformer en cancer. ”

“ Et c'est là encore un point fort discuté, par cela même que la méthode n'est pas très ancienne. Si l'amélioration est obtenue rapidement, les résultats sont difficiles il maintenir, et trop souvent, si on abandonne la malade à elle-même, la tumeur tend à reprendre son volume primitif et les symptômes reparaissent. Le traitement doit donc être prolongé, on devra y revenir à plusieurs reprises et, de cette façon, s'il ne donne pas une cure radicale absolue, c'est un moyen extrêmement puissant qui donne des guérisons symptomatiques. ”

“ Tantôt, au moment où la malade consulte le médecin, il existe déjà une tumeur ; tantôt, au contraire, ce n'est que plusieurs jours après le début des accidents que la tumeur devient apparente, et c'est en quelque sorte par hasard que les malades la découvrent dans le bassin. Le développement de la tumeur ne paraît pas, du reste, marqué par des symptômes autres que ceux qui appartiennent au début, de sorte que, trompées par la bénignité de la maladie dans certains cas, les malades ont peine à s'expliquer la formation de leur tumeur ”