Myome utérin

“ A.— Pendant la grossesse. — Les complications mortelles dues à des fîbromyones sont, à cette période, plutôt indirectes et relèvent surtout d’accidents secondaires eux-mêmes à l’évolution du fibrome utérin. On
sait que la gravidité imprime à ces tumeurs d’importantes modifications. L’imbibition gravidique se fait sentir à leur niveau comme dans toute l’étendue du muscle utérin. Le myome perd ses contours bien délimités, grossit, se ramollit, quoiqu’il puisse se contracter sous la main qui le palpe. ”

“ Aussi est-il de la dernière importance de rappeler qu'en tous cas, quand des symptômes font soupçonner la présence d'un fibro-myome intra-utérin, c'est pendant l'évolution menstruelle que l'exploration doit être faite de rigueur, parce que c'est pendant cette évolution que la matrice, cherchant à l'expulser, le pousse vers le col, et que c'est à ce moment que le col présente sa plus grande dilatation. Plus la tumeur est susceptible de mobilisation en raison de sa pédiculisation, et plus elle avance vers le col pendant ce travail. ”

“ Le néoplasme est-il peu développé, en existe-t-il plusieurs à la fois, la configuration de l'organe devient irrégulière; de sorte que l'on ne sait pas toujours si l'on a affaire à une tumeur extra-utérine en connexion intime avec la matrice ou à une tumeur siégeant dans sa paroi même. C'est dans ces cas précisément que le cathétérisme du canal utérin donnera des renseignements précieux. Presque toujours l'utérus est allongé et sa cavité refoulée par le myôme, même si celui-ci est peu volumineux ; la sonde une fois
I — Myômes. ”

“ Comme signe précurseur de la formation des myomes, Olshausen indique une congestion inflammatoire persistante de l'utérus; déjà Virchow avait incriminé une irritation partielle de la muqueuse gagnant le parenchyme utérin situé au-dessous; mais cet état d'irritation est bien vaguement formulé, et, de son côté, Winckel admet que tous les excitants locaux et généraux peuvent occasionner les myomes; en réalité, on ne connaît pas la cause intime du processus qui aboutit au fibro-myome. ”

“ « La plupart des femmes atteintes de fibromes, ne Souffrent quèsi les annexessontaitérées. » Or, il y a plus qu’une simplc coïncidence entre la pré-sence du myome et Pevolution des lésions annexiclles. Souvent ces dernières doivent résulter d'une infection asccndante. C’est une éliologie d’autant plus admissible que l'endomélrite est presque conslante dans les cas dc myomes utérins. ”

“ Le développement rapide. —Myomes oedémaleux et pseudo-kystiques. — C’cst encorc à la ménopause, qu’on voit très souvent les myomes utcrins s’accroîtrc avec rapidité, et cette évolulion s’accompagne généralement d’une « trans-formation myxoïde ». Parmi les myomes qui deviennent ainsi « myxomateux », il en est qui, hisîologiquernent, sont de véritables tumeurs malignes. Nous en reparlcrons plus loin ; lcs autrcs conservent, bien qu’ils aient une allure clinique identique, des caractères histologiques de bénignité. ”

“ Le sang édifie trop de micelles de globuline et de sérine et ces dernières ne pouvant constituer un nouvel être, font un fibro-myome pathologique, à l'image du myome physiologique. Il s'agit sans doute de corps jaunes trop actifs : le photonisme prédominant éclate dans le sang et rejette un excès de micelles de lipoïdes, de sérine et de globuline dans le muscle utérin.
La fibre musculaire ne peut pas devenir cancérigène, parce que la sérine et la globuline s'y précipitent fortement et perdent complètement leur état colloïdal pour devenir des particules de myo- sine. ”

“ Les myomes constitueraient une exceplion remar-quable, si, seuls entre toutes les tumeurs, ils jouissaient de la propiiete de disparaitre. Ln réalité, ils ne disparais-sent pas, et meme on a beaucoup exagérè en parlant de leur atrophie.
On peut bien adînettre, leur structure étant sensîble-ment la meme quc celle du lissu ulèrin, qu’ils puissent
eolîime ce lissu, suhii: une involution et diminuer légere-ment dc volume, lorsque ia circulation devient moins ac-tive dans la sphère génilale à l’époque de la ménopause. ”

“ L involution incomplète de Lutérus, aprcs raccoucbe-mcnt ou 1 avortement, serait par conlre dans certains cas, une condition favorable au développement dc la tu-meur. Nous avons été Irappé par cc fait qu’un grand nombre de nos malades avaient vu apparaîire lcs symp-tomes de leur tumeur quelque temps après un accoucbe-ment ou un avortement.
PHÉNOMÈMES DE COMPRESSION. — Etant donnés les rap-ports intimes de 1 utérus avec les organes du bassin, il est aisé de se rendre compte que tout myome est suscep-tible de déterminer des compressions sur tel ou teld'entre eux. ”

“ La malade est prise de dyspnée; la face est cyanosée; pas de vomissements, pas d’urines, pas de selles. Mort avec refroidissement à 36° Dyspnée toxique et véritables accidents urémiques.
« Autopsie : Reins de néphrite interstitielle. Péritonite sup-purée (600 grammes de pus) , dans le petit bassin, ayant commencé certainement par l’orifice des trompes; les ovaires sont ramollis, jaunâtres. L’utérus présente les trois types de myomes : un pédiculé intrapéritonéal au niveau de son fond; quatre à cinq myomes interstitiels et un myome intra-utérin. » ”

“ Loin de diminuer la valeur du traitement chirurgical, les résultats malheureux des interventions tardivcs, mon-trcnt au conlraire, la nécessité des interventions précoces. II cst évident qu’on ne peut comparer la gravité du myome utérin à ia gravité du cancer ; il n en esl pas moins vrai qnc heaucoup de maladcs succombcnt pour avoir trop attendu.
On sc trouvc en prcsence d un dilemmc : lc myome clie/ lcs fcmmes jcuncs peut ètrc hicn supporte ; on ne ropèrc pas. ”

“ Or parmi ces myomcs, beauconp ne sont jamais dia-gnostiqués, beaucoup rcconnus au cours d'un cxamen nc dcferminent aucun symptdme cf restenf innoccnts. Pro-poser Popèration pour ccs derniers seraif fairc preuve
d'un radicalisme exagéré. « On ne saurait intervenir au nom seul de leur existence. » C’est ce que Pellanda déduit de la rareté des accidents mortels.
Mais à côté des myomes qui mettent la vie de la malade en danger ; à côté des myomes innocents, il en est qui constituent pour la malade une infirmilé de plus en plus grave à mesure qu’elle avance en âge. ”

“ « Le traite-ment syslématique des fibromes par l’électricité, doit être rejeté chaque fois que la malade est en état de supporter une opération. »
II faut attendre que cette méthode ait subi le contrôle indispensable par riiospitalisation des malades. On ne peut tabler sur des statistiques de clientèle où l’intéret scientifique n’est que trop souvent secondaire.
Lcs eaax chlorurées sodiques jouissent d’une bonne ré-putation dans la thérapeutique des myomes. ”

“ Si une lelle byperemie se pro-duit normalement, en dehors de toule anection, il esl facilc de prévoir qu'elle doit ctre augmentée dans des proportions considérables cbez les lemmes atteintes de myomes et qui, de cc fait, sont tout particulièrement sujcttes aux pertes sanguines.
Chez beaucoup l'affection a débulé par des mcnorragies et, dans ces cas, il est dilïïcile de fixer une date de début exacte. Tantôt les malades ont conslaté depüis plusieurs années que' leurs règles étaienl plus abondantes ; lanlôt ce n’est pas Tabondance dc Técoulement qui est moditiée mais sa durce. ”

“ Le pronostic en est grave si l’on n intervient pas rapide-ment.
Nous ne sommes pas dc t'avis de Pellanda pour qui la dégénérescehce maligne des myomes utérins est un fait absolument exceptionnel. Si Jacobs, de Bruxellcs, est allé un peu loin en alïirmant que la majorité des fibromes utérins subissent une évolution maligne a la ménopause, de nombreux auteurs ont également insisté sur la fré-quence dc cctlc transformation. ”

“ II cst bon de traiter les hémorragies, de calmer les douleurs. Mais vouloir par un traitement symptomatique prolongé obtenir la guérison d’un myome, ce n’est pas seulement faire oeuvre inutile, c’est rendre un mauvais service aux malades.
De nombreux médicaments ont été employés dans un but curatif : l’iode, l’iodure de potassium, le cbloi ure dc calcium, la teinture de.cannabis, l’hydrastis. Ils ont tous eu dcs succes éphémères. L’ergotine meme après quatre ccnts ct quinze cents injections, n’a jamais pu détcrminer I atrophie d une tumeur. ”

“ La douleur n’est pâs liée au volume de la tumeur. On voit des myomesvolumineux à développement abdominal qui n’ont jamais incommodé les malades autrement quc par des sensations de gêne, de pesanteur. La compression détermine surtout des douleurs légères, à moins d’encla-vement.
On a souvent insisté sur les lésions des annexes du-rant Lëvôlution des myomes utérins. Cetle question a fait l'objet de la thèse de Devaux. (Paris, igoS) .
II peut arriver que les lésions inilammatoires évo-luent silencieusement, le plus souvcnt ce sont elles qui déterminent les douLeurs. ”

“ On peut admettre « que les veines plus vite et plus ai-sément comprimées que les artères à l’intérieur de la tumeur au coeur de son développement, soicnt dans certains territoires insutfisantes à remporter le sang. De là l’oedeme et de là sans doute aussi les hémorragies fréquenles interstitielles, ou sous forme de kystes hémor-ragiques constatés dans cette sortc dc tumcur ».
Au point de vue clinique, ce sont plutôt dcs signcs de presomption que des symptômes caractcristiques qui pcr-mettcnt de faire le diagnostic du myome malin.
On voit rarement dcs métaslases se produire ”

“ Cc sont des lésions de ncpbrile cbronique porlant sur un seul rcin ou sur les dcux organes. Nombreuses sontles malades porteurs dc myomes qui préscntent de l'albtimi-nurie. En pareil cas, on comprend la gravité dc l'inleL'- vention ; un graud nombre de décès concernent dcs maladcs dont lcs reinsétaient déjà atteints. ”

“ Les myomes sous-muqueux déterminent ordinairement des pertes abondantes et restent plus ou moins longtemps dans la cavité'utérine, mais, à un moment donné, ils sont chassés par les contractions de la matrice, se pédiculisent, et font saillie entre les lèvres du col largement entr'ouvert. Ils doivent être extirpés le plus tôt possible, avec de longs et forts ciseaux. Si l'on tarde à pratiquer l'opération, la surface externe du myome (on lui donne à cette période de son évolution le nom de polype, en raison de sa forme pédiculée) s'enflamme, se ramollit, se gangrène. ”

“ Au contraire, le myome qui se trouve directement en rapport avec la muqueuse utérine, qu'il soulève pour faire saillie dans la cavité de la matrice, ne tarde pas à se révéler par des accidents parfois graves et menaçants, alors que l'exploration n'en découvre que difficilement la présence, tant la tumeur est encore d'un petit volume. ”

“ Les deux variétés sont d'ailleurs toutes deux le résultat de l'hypertrophie des tissus normaux de l'utérus, de l'hyperplasie des fibres musculaires lisses, avec leurs cellules spéciales fusiformes et leurs noyaux allongés. Dans le myome mou oedématié les fibres musculaires sont séparées par des lacunes, contenant de la sérosité et une espèce de pulpe, qui représente les restes de cellules détruites. Pour les myomes durs, nodulaires, les faisceaux des mêmes fibres musculaires sont au contraire réunis ensemble, serrés et ils sont formés de cellules vigoureuses, en plein état de maturité. ”

“ Lorsque la tumeur se développe dans les ligaments larges, l'utérus est fortement dévié et refoulé du côté opposé.
Les déformations de la cavité utérine sont constantes dans toutes les variétés de myome : plus que tous les autres, peut-être, les myomes interstitiels déforment cette cavité, au point que le cathétérisme en est très difficile et quelquefois impossible, malgré tous les avantages que le diagnostic en pourrait tirer. ”

“ Cette doctrine n'est pas seulement fondée sur des conceptions théoriques, elle s'appuie sur des faits : les myomes participent à l'accroissement du parenchyme utérin au cours de la grossesse, les fibres-cellules qui les constituent se multiplient et s'hypertrophient en même temps que celles qui composent la trame normale de l'utérus. Après l'accouchement, toutes ces cellules hypertrophiées subissent la même dégénérescence, et leurs éléments désagrégés sont phagocytés puis entraînés par les lymphatiques, qui, au cours de l'involution utérine, débarrassent l'organe de ses déchets. ”

“ Le myome mou ne contient que fort peu de vaisseaux sanguins, il ne saigne jamais à l'incision comme le myome dur; lorsque sa capsule est détruite, il s'atrophie ou se gangrène rapidement, ce qui n'est pas le cas pour l'autre variété, car j'ai vu cette dernière continuer à augmenter de volume dans la cicatrice abdominale après une hystérectomie, où le fil métallique avait partagé la tumeur en deux moitiés. ”

“ La substance même du myome résiste davantage à l'infection, et, s'il n'est pas éliminé, expulsé hors de la matrice, ce myome subit une mortification lente, une fonte putride, qui peut amener la destruction totale de la tumeur ; mais c'est un mode de guérison qui fait courir les plus grands dangers à la patiente ; car ces accidents infectieux peuvent s'étendre au dehors de l'utérus et déterminer des lésions mortelles, telles que les phlegmons des ligaments larges, la péritonite aiguë, la septicémie. ”

“ Ainsi dans un grand nombre de mes opérations j'ai, trouvé des pyosalpinx doubles en même temps que des myomes, alors que l'opération avait uniquement pour but d'enlever les annexes comme traitement de la tumeur utérine, le pyosalpinx n'ayant pas été diagnostiqué. A mon avis le pyosalpinx est une affection beaucoup plus grave que le myome, et l'enlèvement des annexes pour un. état inflammatoire des trompes est une opération beaucoup plus sérieuse que leur ablation dans les cas de myomes ”