August Eduard Martin

“ Dès qu'une femme vient se plaindre à moi de phénomènes anormaux, surtout d'absence de menstruation de cause inexplicable, ou bien encore lorsqu'un traitement approprié à certaines indications n'a pas, au bout d'une année, produit de résultat, je refuse de lui continuer mes soins, si elle ne veut pas se soumettre à l'exploration digitale. Si elle cède et que je trouve l'utérus plus ou moins atrophié, je recommande expressément de ne pas différer l'intervention locale, et de combiner celle-ci avec un traitement général convenable. ”

“ L'opération par la voie vaginale n'est préférable à la laparotomie et aux autres procédés que dans les cas où la tumeur a déjà été refoulée en bas par les contractions utérines et est facilement accessible par le vagin. L'énucléation d'un néoplasme situé dans la profondeur offre des difficultés énormes et exige de la part du chirurgien une vigueur et une patience à toute épreuve. Enfin il faut tenir compte, dans ces cas, de la peine qu'on a à juger du degré de résistance de la tunique péritonéale de la matrice; en d'autres termes, on s'expose à une rupture utérine. ”

“ Elles s'avancent vers le péritoine et, en s'accroissant, elles abandonnent leur lit primitif pour devenir sous-péritonéales, pendant que derrière elles les parois utérines se rejoignent et qu'il n'y a plus qu'un pédicule plus ou moins mince qui les relie à leur siège d'antan. Ces myômes sous-séreux émergent du parenchyme utérin, et leur développement est tellement illimité que leur volume dépasse celui de la matrice, qu'ils remplissent la cavité abdominale tout entière, refoulent l'utérus en bas et sur les côtés et le compriment quelquefois de façon à amener son atrophie. ”

“ Rien n'est plus facile que de remédier à la réplétion de la vessie, par le cathétérisme. Reste la distension du rectum, qui oppose plus d'obstacles encore à l'exploration des organes intrapelviens.
Lorsque le rectum et la masse intestinale contiennent des amas de matières fécales, non seulement l'utérus se trouve déplacé, mais la délimitation des organes voisins devient pour ainsi dire impossible. De sorte que, dans ces conditions, on ne peut obtenir que des indications peu sûres sur la position et le volume des ovaires ou la présence possible d'exsudats. ”

“ Dans les cas de myôme, je ne considère la castration comme justifiée que si le ou les myômes sont petits et si l'amputation supra-vaginale offre des difficultés absolument extraordinaires. Lorsque les tumeurs ont acquis un certain volume, je regarde leur extirpation comme le mode de traitement le plus convenable. Car, d'une part, les myômes ne sont nullement à l'abri de la dégénérescence; ils peuvent d'ailleurs se transformer et involuer d'une façon assez lente pour occasionner longtemps encore des souffrances et des accidents. ”

“ C'est du reste: précisément parce que le péritoine est si sensible aux agents septiques que le seul moyen d'exclure l'infection sera de mettre en oeuvre les précautions prophylactiques les plus minutieuses.
La forme la plus fréquente de la septicémie, consécutive à la laparatomie, est la péritonite. C'est ce qui a conduit à chercher à obtenir, par l'évacuation de la cavité abdominale, par conséquent par une sorte de drainage, l'expulsion de l'exsudation péritonique que l'on suppose renfermer le virus septique, ou du moins sa désinfection. ”

“ Certes l'apparition de pertes irrégulières chez une femme ayant atteint ou dépassé la ménopause éveillera l'attention. L'intégrité du col, l'hypertrophie légère du corps, sa mollesse et sa sensibilité spéciales, l'évacuation de plus en plus abondante de sécrétions fétides, mélangées de sang, la constatation à la surface de la matrice d'épaisissements tubéreux ou d'infiltrations superficielles, tout cela ne fera que confirmer le soupçon de carcinome. Mais nous n'acquerrons la certitude que par le curettage de la cavité utérine et l'examen microscopique des portions abrasées. ”

“ Ce n'est souvent qu'après une nouvelle grossesse, et en présence de la persistance des accidents, qu'elles se voient obligées de s'avouer à elles-mêmes ce dont leur entourage se doutait depuis longtemps. Eh bien ! les symptômes se développent d'une façon plus insidieuse encore dans la forme non puerpérale de l'affection. Combien n'y a-t-il pas de jeunes filles qui, atteintes de métrite chronique à la suite d'affections de la muqueuse et de troubles menstruels, supportent leurs maux souvent durant des années, avant qu'on n'en reconnaisse la source et qu'on n'institue un traitement? ”

“ Sous l'influence de l'amputation, le col entre en régression prononcée; une action thérapeutique énergique simultanée sur la muqueuse utérine favorise la transformation ultérieure de la matrice en un organe normal. Dans un très grand nombre de cas, j'ai vu ce mode de traitement être suivi de la disparition des phénomènes dysménorrhéiques et parfois même de la stérilité.
Il va de soi qu'on ne se résout que difficilement à amputer le col chez des vierges, chez des femmes non mariées. ”

“ Dans l'état puerpéral, l'invasion de l'inversion est toujours subite et s'accompagne de phénomènes d'une gravité extrême. En dehors des couches, au contraire, l'inversion n'est le plus souvent que graduelle, la force expultrice de l'utérus n'acquérant que très lentement l'intensité nécessaire pour chasser au dehors le corps étranger. Cependant j'ai vu des cas d'inversion aiguë se produire en dehors de l'état puerpéral, et amener des symptômes presque absolument semblables à ceux de l'inversion obstétricale. ”

“ De même que le néoplasme marche vers le revêtement péritonéal, de même il peut se propager sous la muqueuse utérine, oblitérer la cavité du corps, et, en cas de développement considérable, descendre jusqu'à l'orifice interne et occuper alors toute la paroi ou la masse totale de l'organe. Très souvent les tumeurs sousmuqueuses refoulent la muqueuse au point que celle-ci subit une tension capable de déterminer le sphacèle. Il arrive alors que le myôme quitte son lit et pénètre à travers les parties gangrénées dans la cavité utérine ou dans le canal cervical. ”

“ L'échec des tentatives de réduction provient souvent non pas tant du volume de l'utérus que des adhérences que la paroi postérieure du corps a contractées avec le plancher du cul-de-sac de Douglas. Ces sortes de soudures périmétriques se relâchent souvent, il est vrai, sous l'influence de la grossesse ; au fur et à mesure que la matrice augmente de dimensions, elle se soustrait à leur action et s'élève dans le bassin. Ce qui prouve une fois de plus que la grossesse est considérée à bon droit comme le meilleur moyen thérapeutique à opposer à ces accidents. ”

“ Les inflammations du vagin seul sont rares. Elles se développent le plus souvent sous l'influence de la grossesse, de la parturition et de l'état puerpéral. A ce moment le canal génital, qui est fortement dilaté et dont la muqueuse présente une très riche vascularisation, se trouve irrité et altéré par les troubles de l'involution, par la stagnation des sécrétions utérines, si prédisposées à la décomposition, par le contact enfin de substances, telles que urines et matières fécales, qui pénètrent dans le vagin à travers la fente vulvaire largement béante. ”

“ Il n'est pas rare de voir la muqueuse génitale devenir malade sous l'influence du développement de tumeurs dans l'utérus ou les organes annexes. Il ne faut pas nous dissimuler non plus que nous créons souvent nous-mêmes des catarrhes de cette muqueuse par l'exploration gynécologique et les différents modes de traitement, par l'emploi surtout des pessaires et des caustiques. ”

“ Si l'utérus est assez distendu pour qu'on puisse douter de sa réductibilité, je conseille au praticien peu exercé, du moins chez les femmes sensibles, d'employer encore, après avoir vidé la vessie et le rectum, le décubitus ventral, latéro-ventral ou la posture sur les coudes et les genoux. Le cathétérisme et l'évacuation de l'intestin soulagent quelquefois la malade à un tel point que la nécessité du redressement ne devient plus aussi urgente. ”

“ D'autre part il arrive souvent que le parenchyme utérin et le revêtement péritonéal prennent part au processus pathologique, de sorte que nous rencontrons les affections de la muqueuse compliquées de métrite et de périmétrite chroniques. D'autres fois, le travail de prolifération s'étend dans la profondeur ; il s'attaque à toute la surface interne, passe aux trompes de Fallope et échappe à l'intervention thérapeutique. Les accidents troublent la santé générale, rendent les femmes malheureuses et stériles et les dégoûtent d'une vie où elles sont à charge aux autres et à ellesmêmes. ”

“ Lorsque les phénomènes inflammatoires du côté de l'appareil sexuel sont liés à des troubles généraux de nutrition, leur guérison suit ordinairement de près l'amélioration de l'état général; grâce à un traitement approprié, ils disparaissent spontanément et d'une manière complète. Là où ils résistent quelque peu, on retirera de bons effets d'un coup de fouet donné à la digestion, du séjour au grand air, de l'abstention de toute fatigue physique et surtout de toute irritation sexuelle. ”

“ A un stade plus avancé du prolapsus, la guérison spontanée, c'est-à-dire la restauration des conditions anatomiques du plancher pelvien, n'est apparemment plus possible. Au début l'abaissement, la chute de l'utérus sont encore curables, soit spontanément, soit avec le secours de l'art, ou du moins l'on peut encore mettre obstacle au développement ultérieur de la lésion. — Mais lorsque la partie prolabée proémine hors du vagin, il ne peut plus être question de spontanéité dans la réduction. ”

“ Dans les conditions que nous venons d'indiquer, il ne faudra pas hésiter à pratiquer l'ovariotomie dès que l'on s'apercevra de l'existence de la tumeur et de l'impossibilité d'obtenir une guérison radicale par un traitement autre que l'opération. Plus l'extirpation du néoplasme sera précoce, moins la circulation pelvienne se trouvera gênée par lui et moins la malade aura perdu de forces par suite de la production d'adhérences et d'altérations de la tumeur elle-même ”

“ Celle-ci se trouve alors enclavée dans les deux masses exsudatives, et on a toutes les peines du monde à en pratiquer la palpation sans employer le chloroforme.
Le pronostic est généralement favorable ; car la résorption est pour ainsi dire la règle dans la paramétrite. L'affection est en outre tellement accessible au traitement qu'avec de la patience on peut être certain d'arriver à la guérison. Enfin la propagation de l'infection est à peu près exclue par le développement de la paramétrite, et la tendance aux récidives est moindre que dans la périmétrite. ”

“ Dans l'infection blennorrhagique les trompes et le péritoine s'enflamment en même temps que la matrice; quant à la métrite septicémique les symptômes utérins y sont dominés par les phénomènes infectieux généraux et attirent à peine l'attention.
Les éléments du diagnostic sont l'augmentation de volume de l'utérus qui atteint en général également le corps et le col, et sa sensibilité extrême : le moindre attouchement avec le doigt, la tentative d'exploration combinée la plus discrète occasionnent des souffrances extraordinaires. ”

“ Les accidents sont généralement en rapport avec l'étendue de la solution de continuité du plancher pelvien. C'est lorsque celui-ci ne peut plus, par suite de l'atteinte portée à son intégrité, soutenir l'utérus, la vessie et les intestins, et lorsque les parois vaginales elles-mêmes se sont invaginées, que se développe cette sensation de béance et cette peur continuelle du prolapsus du vagin, si pénibles pour la femme. C'est surtout chez les femmes qui présentent des déchirures incomplètes qu'on observe les phénomènes de descente et de procidence vagino-utérines. ”

“ La production de ces hématomes s'accompagne d'altérations dans les organes voisins; on rencontre des épanchements sanguins dans les glandes ovariques, soit dans les follicules soit dans le stroma. En outre, grâce à la compression exercée par la masse épanchée, il se développe de l'oedème, des thromboses, même dans des organes plus éloignés ; l'utérus surtout subit des modifications ; sa muqueuse se tuméfie ; il survient une endométrite hémorrhagique et consécutivement des écoulements sanguins abondants par le vagin. ”

“ La présence de ces néoplasmes n'exclue pas la possibilité de la grossesse, mais ne semble pas précisément favoriser la conception. Si la fécondation a lieu, l'involution puerpérale agit d'une façon très remarquable sur la tumeur, à moins que celle-ci n'échappe à cette heureuse influence de par sa situation sous-séreuse, ou n'oppose une résistance considérable au processus régressif de par l'importance de son développement. ”

“ Au point de vue de l'anatomie pathologique des inflammations de la muqueuse de l'appareil génital, il faut d'abord établir ce fait que la vulve et la partie inférieure du vagin peuvent être le siège d'états pathologiques nombreux qui y restent localisés et qui, s'ils ne guérissent pas à la période aiguë, passent à la chronicité. Les affections des régions situées plus haut peuvent également se fixer dans tel ou tel segment isolé; mais plus nous avançons vers la profondeur, plus les processus morbides ont de la tendance à se généraliser. ”

“ L'évacuation par le vagin semble dès l'abord plus simple ; mais si l'on songe aux difficultés que l'on rencontre, dans ce cas, pour le décollement des lambeaux de tissu et des caillots sanguins, voués à la décomposition, qui recouvrent les parois de la poche ; si l'on tient compte de la facilité avec laquelle on s'expose aux hémorragies consécutives à la rupture de l'enveloppe séreuse et aux fusées purulentes dans les interstices déjà déchirés du ligament large, on hésitera à donner la préférence à la voie vaginale. ”

“ La marche des cas où l'exsudation est minime, des cas surtout où l'affection a eu d'emblée une évolution chronique, est bien moins favorable. Certes il n'est pas rare d'observer une sorte de terminaison du processus morbide et une apparence de guérison. Mais la plupart du temps, le traitement ne fait qu'émousser la sensibilité et rendre aux organes une certaine mobilité, pendant que le revêtement exsudatif du péritoine persiste et continue à entraver quand même notablement les fonctions de ces organes. ”

“ Parfois le pédicule supporte sans dommage des torsions multiples ; mais il est des cas, très rares il est vrai, où le point de torsion devient le siège d'un travail inflammatoire; le pédicule se rompt et la tumeur devient libre dans la cavité abdominale. La marche de ce processus se termine-t-elle progressivement sans phénomènes graves, la tumeur demeure à peu près sans modifications, du moins si le système vasculaire des adhérences établies entre la surface et les organes voisins est suffisamment développé pour pouvoir suffire à sa nutrition. ”

“ La dégénérescence sarcomateuse de l'ovaire (1) , qui est très rare, se présente sous la forme du sarcome à cellules fusiformes né dans le stroma conjonctif de la glande, ou sous celle du sarcome à cellules rondes, comme Beigel et Olshausen (2) en ont décrit des cas. Le diagnostic de ces tumeurs est généralement difficile à poser. Un développement rapide, une ascite précoce, des signes de péritonite chronique et de cachexie permettront de soupçonner la nature du mal. Dans le sarcome comme dans le carcinome, le traitement ne donne que des résultats douteux. ”

“ Il est souvent extrêmement difficile de diagnostiquer l'aplasie utérine. Ou bien les femmes se refusent à l'examen par un sentiment de pudeur exagéré ou une sensibilité trop grande; ou bien l'examen est entravé par une paroi abdominale surchargée de tissu adipeux, un vagin étroit et très profond et, la constipation étant la règle, par un intestin rempli de matières fécales; toutes choses qui ne sont nullement favorables à une exploration rigoureuse. ”

“ Les papillomes peuvent envahir tout le conduit vaginal et même le col ; mais ces faits sont très rares.
Lorsque la gonorrhée reste limitée à la vulve et aux parties externes, son importance n'est que secondaire. Lorsqu'elle a gagné le vagin, elle devient bien plus tenace. Le processus pathologique ne s'étend pas toujours aux organes génitaux internes ; les cas où l'extension a lieu ne forment que la minorité. Mais il est d'une importance extrême d'étudier ces faits, car ils constituent la forme la plus grave de la blennorrhagie chez la femme. ”

“ En excisant la masse cicatricielle du col de l'utérus, et en mettant ainsi un terme à l'irritation incessante de la matrice et de sa muqueuse, ou bien en excisant, dans d'autres cas, le tissu modulaire du plancher pelvien et en réunissant la voûte vaginale et la matrice d'une façon convenable, non seulement la paramétrite guérira en même temps que la lésion utérine, mais on verra les femmes redevenir promptement florissantes de santé. ”

“ Nous voyons des femmes que nous savons, de par un examen antérieur, être atteintes de cette infirmité, et qui nous racontent qu'elles sont devenues enceintes et que leur grossesse, quoiqu'accompagnée de signes de déviation utérine, a eu cependant un cours très naturel.
Chez un petit nombre de femmes grosses, au contraire, il survient des phénomènes d'enclavement, sans que la configuration du bassin ou le développement de l'utérus puissent être invoqués comme une cause immédiate de la non-ascension de la matrice. ”

“ Les accidents peuvent être graves et amener, quoique rarement, une catastrophe par suite de la rupture de la poche sanguine. L'éventualité la plus favorable est l'irruption du sang à l'extérieur : la poche se rompt au niveau de l'endroit atrésie, et le liquide s'écoule par la vulve. Ou bien la paroi vaginale, fortement tendue et comprimée, se mortifie, et le sang trouve une porte de sortie à travers l'intestin ou la vessie, soit directement, soit après s'être répandu d'abord dans les tissus environnants. ”