Bassin pelvien

“ Quelquefois, cependant, les choses ne se passent pas aussi bien : le développement se fait, comme je l'ai dit, entre les deux sacs, l'un pelvien, l'autre abdominal ; mais le sac pelvien reste si volumineux que l'orifice cervical demeure en arrière et au-dessus de la symphyse pubienne, de sorte que, lorsque le travail commence, on trouve le petit bassin occupé par la poche utérine, remplie peut-être par la tète du foetus, mais il est presque impossible de ramener le col et l'orifice en rapport avec l'axe du détroit supérieur, pour donner passage à l'enfant (fig. 92) . ”

“ Voici ce qui a lieu : les contractions utérines tendent à compléter l'expulsion ; en pressant sur le corps du foetus, que rien n'arrête au détroit supérieur, elles enfoncent peu à peu l'extrémité pelvienne à travers le plancher du bassin, transformé en bassin charnu représentant une longue gouttière à concavité regardant en avant. La hanche gauche descend et se dégage la première (PAUL DUBOIS) ; puis le périnée bombe notablement, et la hanche postérieure ou droite s'adapte à la grande courbure du canal pelvien. ”

“ « Le bassin vicieux, a dit Stoltz, contribue à rendre l'accouchement trop prompt, ou bien il le rend impossible par les efforts de la nature. » Les accoucheurs anciens ignoraient à peu près la mogostocie pelvienne. J. Arantiusau xvi" siècle est le premier qui, se fondant sur l'observation, ait indiqué l'étroitesse du bassin, comme la cause principale des difficultés de l'accouchement. Après lui, Lamotte, Dionis, Pujos, Smellie, Hull en Angleterre et Stein en Allemagne, firent connaître et apprécier l'influence du rétrécissement pelvien sur la durée du travail. ”

“ Il n'est pas rare de voir les myômes du col se développer
312 III. — Pathologie du vagin et de l'utérus
dans l'espace facilement dilatable compris entre les ligaments larges dont ils séparent les feuillets, et occuper tout le bassin, ce qui fait qu'ils sortent en somme du domaine du col. Ils pénètrent également entre les diverses couches du plancher pelvien et arrivent ainsi, par-dessous le ligament large, sous le revêtement péritonéal du pelvis; j'ai même observé des cas où ils se sont insinués entre les viscères pelviens et avancés jusque sous la séreuse du grand bassin. ”

“ Le grand bassin représente la paroi inférieure de la cavité abdominale et protège l'intestin, la fosse iliaque droite étant plus particulièrement réservée au coecum et la gauche à l'S iliaque.
Le petit bassin, fermé inférieurement par le diaphragme musculaire pelvien (voir fig. 242, p. 226) , qui le transforme en une calotte dont l'ouverture appliquée au détroit supérieur regarde la grande cavité abdominale, contient les organes génitaux profonds (ovaire, trompe, utérus relié à l'extérieur par le vagin) , côtoyés en arrière par le rectum, en avant par les voies urinaires (vessie et urètre) . ”

“ Comme nous l'avons déjà montré, elle sépare l'étage prostatoampullaire d'avec l'étage pelvien proprement dit (pelvis chirurgical) ; elle constitue par le fait même le plan de séparation entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire périnéal. ”

“ On les a décrits sous le nom d'inflammation ou d'abcès des annexes utérins. Les abcès peuvent occuper soit l'espace rectovaginal ou bien les parties latérales du bassin (1) . »
Robert Barnes se prononce dans le même sens, puisque, suivant lui, « on ne peut nier que le tissu cellulaire pelvien, c'est-à-dire celui qui entoure l'utérus et les ligaments larges, soit passible d'inflammation. Paris, Frarier, Courty, E. Simon, Alph. Guérin, rapportent tous des cas très nets de pelvi-cellulite (2) . » ”

“ Pour nous, la matrice repose donc sur le plancher du bassin, le fond tourné vers la symphyse pubienne, le col plus ou moins incliné en bas et en arrière vers le coccyx. Le corps s'incline sur . la vessie affaissée; la portion cervicale proémine dans le vagin à travers l'orifice du plancher pelvien, orifice oblique de haut en bas et d'arrière en avant.
L'utérus est tout entier situé un peu au-dessus du plan du détroit inférieur ; le cul-de-sac de Douglas est largement ouvert en haut et loge un grand nombre d'anses intestinales. ”

“ « A gauche, les annexes sont enfoncées dans le petit bassin. La veine iliaque présente des traces extérieures de pus, et en suivant ces traces, on arrive dans un foyer purulent qui s'enfonce dans le bassin le long de l'uretère jusqu'au bas-fond de la vessie et au vagin. Ce foyer a les caractères d'un phlegmon diffus siégeant dans le tissu cellulaire pelvien sous le ligament large, qui a remonté jusque sur la veine iliaque. »
928. —PARIS. Th. de Paris, 1866, p. 8. — Inflammation hypertrophique
Autopsies de phlegmons et abcès pelviens. ”

“ Développement du bassin. — Je n'ai que peu de chose à dire concernant le développement du bassin en général. A la naissance, il est, comme les membres abdominaux, très-peu développé, ainsi d'ailleurs que le plancher périnéal ; et il est tellement oblique en avant, que le détroit supérieur tend réellement à devenir presque vertical. La plupart des organes qui doivent plus tard être contenus dans la cavité pelvienne sont alors dans l'abdomen : c'est ainsi que la vessie et l'utérus se trouvent, pour ainsi dire, faire partie des viscères abdominaux. ”

“ Rapports.— La portion intra-pelvienne du canal de l'urèthre est en rapport, en haut, avec la prostate, qui lui adhère intimement, et avec le rectum, auquel l'unit le tissu cellulaire lâche et abondant confiné dans le fond du bassin ; en bas, le conduit repose sur le muscle obturateur interne; et il répond, de côté, aux muscles et aux lames ligamenteuses ou aponévrotiques qui closent latéralement la cavité pelvienne. ”

“ En effet, appliquée contre le corps et l'arcade des pubis, contre le diaphragme uro-génital, elle suit l'inclinaison pelvienne. Comme l'orifice vaginal (voy. p. 520) , elle s'élève ou s'abaisse, suivant que le bassin appartient au type droit ou au type incliné, devenant ainsi plus ou moins facilement accessible.
H arrive parfois cependant que la vulve ne suit pas l'inclinaison pelvienne et qu'elle reste, pour ainsi dire, en place, tandis que la symphyse'pubienne s'abaisse. Alors le corps
périnéal est anormalement long- et rigide. ”

“ La cavité pelvienne chirurgicale comprend elle-même l'espace pelvi-rectal supérieur de Richet avec son tissu cellulaire et les parties les plus inférieures de la séreuse péritonéale.
Chez la femme, les aponévroses du périnée et du bassin présentent la plus grande analogie avec les formations correspondantes chez l'homme. ”

“ Le véritable moyen de fixité des organes pelviens leur est fourni par l'aponévrose pelvienne, particulièrement développée et renforcée dans les points où elle doit fournir une base d'implantation solide aux organes du bassin. ”

“ L'étude de la cavité pelvienne est surtout intéressante au point de vue tocologique, aussi est-ce chez la femme que cette étude donne lieu à d'importantes considérations consignées ajuste titre dans tous les traités d'accouchement. Chez l'homme, le rôle du bassin s'amoindrit, sa fonction physiologique s'efface et sa fonction mécanique, si je puis dire, reste seule en évidence : attache des membres inférieurs, transmission à ces membres du poids du tronc, protection de la vessie et d'une portion de l'intestin. ”

“ Quand il n’y a aucun soupçon relativement au déplacement du rein; quand l’urine est normale; quand la douleur, datant d’un certain temps, est ressentie d’un seul côté du bassin ; quand l’examen bimanuel révèle un corps distinct, oblong, tendre, élastique, situé dans la cavité pelvienne au point où la douleur est éprouvée; quand l’ovaire ne peut être senti en sa place normale, et que l’on trouve rutérus normal dans sa forme et dans sa position ”

“ Si, à ce moment, on introduit un doigt dans le vagin on sent la vessie bomber d'abord, puis l'utérus s'abaisser légèrement et ensuite la paroi postérieure du vagin. C'est donc le plancher pelvien à la fois musculaire et aponévrotique, qui supporte en fin de compte le poids de la pression et constitue le principal élément de résistance. Le releveur de l'anus supporte le premier choc, et au-dessous de lui le corps périnéal est « un plancher de résistance naturelle », dont l'action est facilitée par sa situation sur un plan plus antérieur que la paroi postérieure du vagin. ”

“ I. — Les suppurations du petit bassin, chez la femme, guérissent souvent en se vidant à l’extérieur : par le conduit tubaire et la cavité utérine, par le rectum ou la vessie.
II. — L’ouverture de l’abcès sera faite, par voie vaginale, au bistouri et aux ciseaux lorsque la collection bombera dans le vagin, ou sera nettement perçue à travers ses parois et à une petite distance de ces dernières. ”

“ Elles-nous démontrent clairement qu'une grossesse tubaire peut se développer entre les feuillets du ligament large, et peut continuer à se développer en dehors de la cavité péritonéale, en détachant la séreuse de l'utérus, de la vessie, de tout le plancher pelvien, jusqu'à ce que la poche foetale se trouve absolument coiffée d'une enveloppe péritonéale, provenant de ces différents organes. ”

“ En dehors de la tunique musculaire du vagin lui-même, le releveur de l'anus et les muscles du périnée, en un mot tout ce qui constitue la charpente musculaire du plancher pelvien sont soumis à des violences qui parfois dépassent leur limite d'élasticité et sont atteints de ruptures partielles qui ne se réparent qu'imparfaitement dans le travail de reconstitution qui fait suite à l'accouchement. Le plus souvent la peau résiste et sort intacte de cette épreuve ; parfois elle se rompt et la déchirure périnéale vient s'ajouter aux autres causes d'affaiblissement du plancher pelvien. ”

“ En d'autres termes, le fond de la cavité pelvienne chirurgicale peut être considéré comme une sorte de cloison horizontale percée à son centre de larges ouvertures à bords relevés sous forme de prolongements vaginaux ascendants destinés à envelopper en avant la base de la prostate et la vessie, en arrière, la portion correspondante du rectum.
Grâce à elle, ainsi que le fait remarquer Trêves, un certain
nombre d'organes ou portions d'organes se trouvent isolés, sépares de la cavité pelvienne. ”

“ Mort subite. Autopsie : « L'excavation pelvienne est comblée par des adhérences péritonéales étendues entre le rectum, l'utérus et ses annexes. En écartant ces adhérences, on tombe sur une péritonite pelvienne qui s'est collectée du côté droit en formant une cavité limitée en avant par la face postérieure de l'utérus et la face postérieure du ligament large droit, en haut par la trompe épaissie et accolée au péritoine pelvien jusqu'au niveau du bord droit du rectum, auquel le pavillon déformé et épaissi adhère intimement. » L'ovaire droit n'est pas suppuré. ”

“ On appelle aussi bassin cette capacité qui est formée par les os des hanches & l’os sacré, qui contient la vessie, la matrice & les intestins. Les femmes ont le bassin plus grand que les hommes, à cause de la matrice qui y est contenue, & qui a besoin d’un plus grand espace, sur-tout dans la grossesse. ”

“ Que nous dit, par exemple, Richet ?
« L'aponévrose pelvienne est un plan fibreux en entonnoir qui ferme le bassin, une sorte d'infundibulum au centre duquel se trouvent placés la vessie en avant, le rectum, en arrière. » ”

“ Mon expérience est naturellement limitée aux suppurations du bassin chez la femme, mais je ne vois aucune raison valable pour que la même manière de faire ne rencontre pas le même succès chez l'homme. Comme d'autres chirurgiens qui suivent la spécialité chirurgicale à laquelle je me suis voué, j'ai pu observer sur une grande échelle les différentes affections qui ont été réunies sous le titre d'abcès pelviens, et, jusque tout récemment, comme les autres, j'ai limité mon traitement de ces affections, à des ouvertures faites par le vagin ou dans le voisinage du ligament de Poupart. ”

“ Les seuls organes importants contenus dans le petit bassin sont la vessie et le rectum chez l'homme. Il faut y joindre, chez la femme, le vagin, l'utérus, les trompes et les ovaires. Le péritoine ne tapisse pas tous les points de la cavité pelvienne; le bas-fond de la vessie, une portion des faces latérales de cet organe, la prostate, l'extrémité inférieure du rectum, sont dépourvus d'enveloppe séreuse'; de là des différences de gravité dans les blessures du bassin, selon qu'elles pénètrent dans la portion sus-péritonéale ou dans la portion sous-péritonéale. ”

“ Il existe dans la cavité du bassin, au contact immédiat de l'utérus, au-dessus de l'aponévrose pelvienne, entre deux feuillets péritonéaux, mais en dehors du péritoine, en rapport avec la vessie en avant et le rectum en arrière, un espace qui renferme une grande quantité de tissu cellulaire filamenteux, très prédisposé à l'inflammation, et divers autres organes qui, par leur structure, sont plus ou moins exposés aux maladies inflammatoires. ”

“ Enfin, il n'est pas rare que les abcès pelviens s'ouvrent de plusieurs côtés à la fois, par exemple dans la vessie et le rectum, ou à la peau et dans un organe creux.
Lorsqu'une paramétrite guérit, elle entraîne toujours des conséquences fâcheuses pour le fonctionnement des organes du. petit bassin. Les brides cicatricielles persistantes jetées d'un organe à l'autre entraînent des positions anormales. La stérilité est la règle. Les névralgies graves du petit bassin ne sont pas rares. ”

“ Rien de plus facile lorsque dans le vagin, à la vulve ou même hors d'elle, on trouve trois ou quatre pieds, mais lorsque les foetus sont retenus au détroit supérieur, ou lorsque le siège du premier étant à moitié expulsé, il est impossible d'achever son dégagement, on doit se demander s'il s'agit d'un rétrécissement du bassin, d'une hydrocéphalie. ”