Gaston Bureau

“ Or, pendant notre stage obstétrical, nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs malades ayant un bassin à diametres antéro-postérieurs prédominants. Nous croyons que cette variété de viciation pelvienne est plus fréquente qu on ne pense, mais passe souvent inaperçue en raison de l’évolution habituellement spontanée de raccouchement. Nous avons pu trouver à la Clinique obstétricale une dizaine d’observations relatives à des baçsins de ce genre. Les plus anciennes n’ont malheureusement pas ete com-plétées par la radiographie. ”

“ Si par hasard on atteint le promontoire, Ton constate que le diamètre promonto-sous-pubien aconseryé des dimensions se rapprochant de la normale. Les sinus sacro-iliaques ne peuvent être explorés.
Mais lorsque partant du promontoire on veut suivre avec le doigt la ligne innominée, l’on est frappé de la facilité avec laquelle se fait eette exploration. On se rend très bien compte que cette ligne innominée est rëdressée. De plus en avant on constate que l’arc antérieur présente un rayon de courbure inférieur à celui que l’on observe dans un bassin normal. ”

“ II est indispensable pendant le huitième et le neuvième
mois de surveiller la descente sus-pelvienne de la tête par le procédé de l’épaule de manière à être renseigné sur la disproportion entre la tête et le bassin.
Pendant le travail on est généralement en droit de compter sur raccouchement spontané. Si le travail est trop lent après dilatation complète, une application de forceps est indiquée. L’on doit faire une rotation précoce aiîn que la tête descende en antéro-postérieure. Gette ro-tation, toujours très petite dans les antérieures, est en général facile pour ces positions. ”

“ Enfm, Maygrier a décrit un bassin transversalement rétréci rachitiqüe. On trouve chez les femmes présen-tant cette déformation pelvienne des stigmates nets de rachitisme. Dans ce cas le rétrécissement est dû à des lésions rachitiques au niveau des parois latérales du bassin, d’où projection des cotyloïdes en dedans sous l’influence de la marche qui reste possible dans ces casde rachitisme léger. ”

“ Au contraire, dans les postérieures on se trouve en face d’une rotation très diffîcile à réaliser, même par les tractions divergentes snr les lacs, et l’on est quelquefois obligé de dégager en occipito-sacrée, faisant ainsi courir au périnée de très grands risques. Si malgré la rotation le travail ne pro-gresse pas suffisamment vite, l’on devra terminer l’accou-chement au forceps. ”

“ Néanmoins en général on peut dire qu’au rétrécissement transversal du petit bassin correspond un rétrécissement analogue du grand bassin sur le vivant. II est donc possible par ce seul pro-cédé de préjuger de rexistence d’une angustie transversale lorsque les diamètres bicrête,bitrochantérien et biiliaques antéro-supérieurs sont simultanément et notablement diminués. Mais il faut se rappeler que l’inclinaison et le développèment des fosses iliaques est variable, que par conséquent la distance qui sépare les crêtes iliaques peut changer sans que le contour du détroit supérieur varie>. ”

“ Le dégagement se fait en occipito-pubienne dans les antérieures et assez fréquemment en occipito-sacrée dans les postérieures.
Y. — Le diagnostic est difficile : il est basé sur ce fait que le promontoire est inattingible et que l'arc antérieur est de rayon plus court que dans les bassins normaux.
L’absence de synostose des articulations sacro-iliaques différencie cetté déformation pelvienne du bassin de Robert. L’intégrité du détroit inférieur la différencie du bassin cyphotique. ”

“ De plus, le bassin cyphotique présente un rétrécissement en tous sens au détroit infé-rieur : c’est un bassin en entonnoir. Enfin la colonne vertébrale présente une cyphose qui n’existe chez aucune de nos malades.
Le bassin de Robert, dont il n’existe qu’un petit nombre d’observations, présente au niveau des deux ar-ticulations sacro-iliaques une synostose. Le sacrum est
de faible largeur, ses ailerons sont atrophiés, les ailes iliaques ont une direetion qui se rapproche de la verti-cale. ”

“ Dans un cas (Obs. III) , la grande rotation s’est produite malgré un rétrécissement transversal (transverse médian n c/m i) ; mais on doit remarquer que le foetus très petit ne pesait que , 1.970 grammes et que la tête foetale avait un diamètre occipito-frontal de 11 c/m ï, c’est-à-dire présentant les mêmes dimensions que le dia-mètre transverse médian dü bassin.
D’ailleurs, dans les cas où le rétrécissement tr^nsversal est localisé au détroit superieur, une rotation d’un demi-cercle est parfaitement possible dans'l’excavation. ”

“ On sent nellement la grande fontanelle derrière la symphyse pubienne, la suture. sagittale dans une direc-tion antéro-posléricure, la petite fontànelle en arrière : donc occi-pito-sacrée. Douleurs vive’s, surtout lômbaii’és.
II heures 5o : les bruits du coeur ont encore deux foyers d’inten-sité maxima, àdroite à 6/n c/m, à gauche à 5/io.
1 heure 3o : les bruits du coeur n’orit plus qu’un foycr sur la ligne médiane, à 8 c/m au-dessus de la symphyse. ;
2 heures a5 les bruits du coeur sont à gauche, à 2 c/m de la ligne médiane. Douleurs lombaires toujours très vives. ”

“ Nous allons envisager dans ce chapitre les renseigne-ments fournis par rexamen extérieur de la femme, par la pelvimétrie externe et enfin par la pelvimétrie interne.
L’aspect exlérieur est souvent assez caractéristique. La saillie des hanches est beaucoup moins marquée que chez une femme qui présente un bassin normal. La dépression latérale au niveau des flancs est par suite peu accentuée. De plus le diametre bitrochanterien etant diminué, son rapport avec le biacromial est également diminué et voisin de celui de 1 homme. iout cela contri-bue à donner au sujet un peu l’aspect d’un garçon. ”

“ Un mal de Pott dans les antécédents de la malade et la présence d;une cyphose habituellement lombaire éviteront d’ail-leurs une erreur. Gette erreur qui paraît impossible en clinique est au contraire très facilesur lebassin sec quand on n’a pas tout le squelette .-
Dans le bassin oblique ovalaire double de Robert le rétrécissement transversal beaucoup plus marqué est très facile à reconnaître par le toucher. L’axe transversal du losange de Michaëlis fait totalement défaut, les épines iliaques postérieures et supérieures arrivant au contact de la crête sacrée. ”

“ « Le ramollissement ou le défaut de résistance des os, dit Cazeaux, ne suffit pas à lui seul pour expliquer les difformités. II faut invoquer l’influence d’une force extérieure indépendante de la maladie principale ».
A côté du ramollissement, cause trophique, il faut donc une action mécanique pour produire la déformation. Depaul, Cazeauxadmettaienlque le rétrécissement latéral pouvait être produit par la pression des bras cle la nour-rice on d’un bandage sur le bassin d’un _enfant atteint
de rachitisme précoce. ”

“ Dans la première variété la tête foetale s’engage en position oblique et la rotation ne s’eflfectue qu’à la partie inférieure de l’excavation. Dans le bassin transversalement rétréci type pur, la rotationpeutètre précoce dès le début de l’engagement. Elle peut même manquer si la tête s’engage primiti-vement en position directe. Le pronostic est sombre le plus souvent. ”

“ Le plus souvent l’excavation participe également au rétrécissement transversal. Le doigt explorateur trouve les parties latérales plus facilement accessibles qu’à l’ha-bitude. Dans un cas de Fournier de bassin transversale-ment rétréci racbitique, la diminution des diamètres transverses était assez marquée pour qu’il fût possible avec l’index et le médius écartés.d’arriver au contact des parois pelviennes. ”

“ Un losangede Michaëlis dans lequel l’axe longitudi-nal l’emportc sur l’axe tranversal comme chez l’homme,
b, Une dislancë enlre les fossettes latérales moindre que io c/m.
Enfin le toucher doit compléter cet examen clinique. Les doigts vaginaux n’atteignent pas le promontoire chez les primipares et meme chez les multipares, alors que la mensuration du promonto-sous-pubien est rendue beau-coup plus facile par le défaut de résistance des parties
molles. ”

“ Cazeaux, Tarnier, Ribe-mont-Dessaignes, Fournier font jouerun rôle audécubitus latéral. Mais cette hypothèse ne nous paraît guère admis-sible pour des bassins symétriques, à moins d’admettre dans tous les cas un décubitus latéral alternatif et égale-mentprolongé à droite et à gauche, ce qui est bien peu vraisemblable.
En admettant le rachitisme localisé exclusivement sur les parties latérales du bassin, au moment de la marehe les contre-pressions fémorales repousseraient en dedans les régions acétabulaires et 1 excavation serait ainsiretrecie dans le sens transversal. ”

“ Au Congrès international de Médecine de Paris 1900, Sëction d’Obstétrique, Maygrier communique son obser-vation de bassin rachitique transversalement rétréci qu’il avait déjà exposée en 1896 à la Société obstétricalé dé France et donne à l’appui de ses assertions la radio-pelvimétrie de ce bassin. ”

“ Pas de stig-mates nets de rachitisme.
Premières règles à ia ans ; depuis. la menstrualion est très régulière.
Grossesse actuelie :’ dernières règles, du 10 au i5 février 1911. Accouchement probable le 20 novembre.
Pendant les premiers mois de la grossessè, céphalée très vive; vomissements. N’a jamais eu d’albumirie..
Femme de taille moyenne, ne présente aucune lésion aux appa-reils respiratoire ni circulatoire. Aucun signe de L’abdomen n’est pas anormalement saillant. ”

“ La compression d’un côté à Tau-tre, beaucoup plus rare que les précédentes, ou le rétré-cissement d’un ou plusieurs des diamètres transverses, suppose une action comprimante diamétralement oppo-sèe; elle résülte le plus souvent d’un effort latéral agissant de dehors en dedans. ”

“ Leur insuffisance peut determiner rinfantilisme et de gros troubles dans le développement r des os. Comme les bassins en question se rapprochent beaucoup de la forme infantile, il est donc permis de penser qu une insuffîsance ovarienne ou thyroïdienne puisse etre en cause ”

“ IV. — Bassin très agrandi dans le sens antéro-postérieur sans diminution du diamètre transverse mèdian (Obs. V)
i4 Novembre (M. le Chef de clinique) : Dos très en avant. On sent une épaule de chaque côté de la ligne médiane. On entend les bruits du coeur des deux côtés. On pense à une occipito-pubienne; mais au toucher les fontanelles ne sont pas perçues.
a5 Novembre : Femme de taille moyenne. On ne trouve comme stigmate de rachilisme qu’une légère parenthèse fémorale. ”

“ II faut aussi tenir compte du degre de retrecissement-transversal. Or, celui ci etait toujours faible dans les cas que nous avons rencontrés, sauf toutefois dans 1 obser-vation YIII où le diamètre transverse médian a été évalué à 10 c/m et une version fut nécessaire. Dans tous les
CONDUITE A TENIR
II est difficile d’établir un traitement prophylactique. On luttera contre le rachitisme en conseillant pour Ten-fant la vie en plein air, un allaitement rationnel et en-suite une alimentation régulière et non excessive. On devra conseiller les phosphates dechaux. ”

“ D’autres employaient divers instruments qu’ils intro duisaient dans le vagin. Les Américains fônt cette explo-ration en se servant du poing,
La pelvimétrie interne a été utilisée par le Professeur Fochier pour l’appréciation des diamètres transverses dans le cas de l’observation VIII. Dans l’observation IX le diamètre transverse médian a été évalué à 10 c/m par ce procédé. ”

“ OIGA. Bassin rétréci. Le diamètre promonto-sous-pubien mesure 11 c/m 5 ; le promontoire est très élevé. Le diamètre- transverse médian très diminué est évalué seulement à 10 c/m.
On décide une version ; on sonde la malade Anesthésie au chlo-roforme. La poche des eaux est rompue avec une branchc de la ïiih’cé de'Hégar. On và à là recberche du pied droit: La' version: êst cxécutée sans difficultés. ”

“ Fontanelle postérieure lou-jours à droite et en avant ; chevauchement très accusé des deux pa-riélaux sur l’occipital et du pariétal antérieur sur le postérieur La sagittale est intermédiaire à l’occipito-pubienne et à Foblique droite. L’engagement est donc très voisin de l’antéro-postérieur. Fontanellc antérieure inaccessible ; tête eti OIDA trèsantérieure et très fléchie.
4heures: Bruits du coeur lointains ; pas de douleurs expulsives ; on décide une intervention,
. 4 heures-55 : Âhésthésië àu chloroformè. À.pplicatidn dè’ forceps muni de lacs et d’un dynamomètre. ”

“ Tête en occipito-pu-
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bienne, dans l’excavation. Bruits du coeur sur la ligne médiane à 5 c/m au-dessus des pubis, à i4o à la minute.
10 h. 4o : Anesthésie générale et application de forceps. Dégage-ment en occipito-pubienne. Trois circulaires : autour du cou, du bras, du siège.
Déchirure dp périnee n’interessant pas le sphincter. Enfant ne en élat de mort apparente, commence à respirer dans un bain chaud.
Délivrance spontanée 45 minutes après Taccouchement.
Fig. li. Bassin agrancli dans le sens antéro-postérieur sans diminution du diamètre transverse médian fObs. ”

“ DEMELIN.— Journal des Praticiens, janvier:
1898. FOURNIER. — Communication à la Société obstétricale et gyné-cologique de Paris, 9 juin.
1898. BRULIN. — Bassins à forme double oblique ovalaire chez les rachitiques. Thèse de Paris.
1898. MORISON. — Note on a case of Porro-Tait opér. The Lancet, p. io5o, 16 avril.
1898' ' TARSIER'Ét'Bübrk. — Précis d’Obsitéti’iiJue, article de Bort-naire.
Bort-naire. III, p. 6 et 291.
1898. SALLÈS. — Bassins rachitiques iransversalement rétrécis. Thèse de Paris.
1900. MAYGIUER ET BOUCHACOURT. — Bassin rachitique transversale-menf rétréci. ”

“ On la rompt avec une branche de la pince d’Hégar.
io heures 5o : Dégagement en occipito-pubienne. Mouvement de restitution àgaucbe. Garçon vigoureux de 3no gr. Léger chevau-cbement des pariétaux sur les frontaux et sur Poccipital. Bosse séro-sanguine très peu marquée.
i2 heures 3o : Pouls maternel à I32. La malade expulse 25o gr. de caillots ; mais l’utérus esl bien dur. ”