Frédéric Gavard

“ I. — Les suppurations du petit bassin, chez la femme, guérissent souvent en se vidant à l’extérieur : par le conduit tubaire et la cavité utérine, par le rectum ou la vessie.
II. — L’ouverture de l’abcès sera faite, par voie vaginale, au bistouri et aux ciseaux lorsque la collection bombera dans le vagin, ou sera nettement perçue à travers ses parois et à une petite distance de ces dernières. ”

“ Le péritoine ne reste pas insensible au contact
de cette masse sanguine : il va éprouver une réaction particulière en passant par les phases d’inflammation et d’exsudation et former un ensemble d’adhérences qui vont entourer complètement la collection à la façon d’un sac ; ces membranes fibrineuses ne tardent pas à s’organiser, englobent les anses de l'intestin grêle et constituent une sorte de diaphragme pathologique entre l’abdomen et le bassin (i) . ”

“ En présence d’un abcès péritonéal, d’une cellulite quelconque, le chirurgien doit pratiquer d’emblée l’hystérectomie, opération qui donnera — cela se conçoit aisément — la plus large ouverture pour laisser écouler le contenu de la poche purulente. ”

“ En résumé, nous croyons que le procédé de M. Laroyenne présente des avantages lorsque, le cul-de-sac postérieur ouvert, l’opérateur se trouve en présence de poches multiples; c’est encore un bon procédé pour débrider les collections bombant nettement dans le vagin. Mais nous pensons qu’il est dangereux d’employer le trocart lorsque la collection n’est pas nettement contiguë aux parois vaginales, l’instrument, pour arriver jusqu’à la la poche, étant obligé de traverser une épaisseur trop considérable pour que l’opérateur puisse se rendre compte des organes qui peuvent y être contenus. ”

“ Péan, parlant de ces cas pathologiques très fréquents, dans lesquels l’inflammation amenait des adhérences scléreuses cloisonnant le bassin et circonscrivant plusieurs poches, concluait en disant que, seule, l’hystérectomie est l’opération rationnelle (2) . L’utérus est considéré comme une bonde s’opposant à la libre sortie du pus par le vagin, voie naturellement la plus déclive. ”

“ En admettant — ce qui arrive le plus souvent — que cet accident ne se produise pas, il est impossible d’assurer un long drainage de la poche débridée. Immédiatement après l’ouverture,les trajets sont largement ouverts et l’opérateur peut, à la rigueur, porter sur une pince le drain jusque dans la poche débridée; mais, dans les pansements successifs, il est absolument impossible de conduire sûrement au travers des trajets rétrécis une mèche de gaze jusque dans la cavité ouverte : c’est le cul-de-sac de Douglas qu’on draine, ce n’est pas le siège de l’abcès. ”

“ On le ponctionne de façon à le vider presque complètement du pus qu’il renferme à l’aide d’un trocart à hydrocèle, puis on suture la poche à la paroi à l’aide de points séreux interstitiels, comme pour l’anus iliaque.
Lorsque toute communication est fermée avec l’abdomen, on ouvre la poche et on réunit enfin les lèvres de l’incision à la peau par une suture à cheval sur la solution de continuité. Toutes ces sutures ont été faites au fil de soie.
Lavage de la cavité à la solution boriquée 40/1000. On introduit dans l’orifice un gros drain en caoutchouc. Pansement antiseptique. ”

“ Dans le cul-de-sac postérieur on sent, au toucher, une masse dure et très douloureuse; elle semble se continuer à gauche où l’empâtement du cul-de-sac est nettement senti et où la plus petite pression cause d’intolérables douleurs.
La palpation de l’abdomen, rendue difficile par la défense opposée par les muscles abdominaux, ne révèle rien à signaler.
Intervention. — La tumeur faisant saillie dans le cul-de-sac postérieur est ponctionnée au trocart ; il s’écoule un
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liquide séro-purulent, d’odeur infecte et dont la quantité peut être évalée à 200 centimètres cubes. ”

“ Nous étendons volontiers ces paroles à la salpingectomie et nous croyons qu’il est du devoir de l’opérateur de ne pas enlever primitivement et par principe à sa malade son droit à la fécondité, puisqu il est en sa possession,par un traitement conservateur, d’arriver à une guérison complète permettant souvent aux organes lésés de reprendre normalement leurs fonctions physiologiques. ”

“ Légère toux habituelle le matin, ayant le caractère d’une toux nerveuse; la malade n’a jamais eu d’hemoptysie.
Elle ressent une douleur dans la fosse iliaque gauche, aussi bien spontanément, pendant la marche, que provoquée par la pression. En combinant la palpation et le toucher, on sent, à ce niveau, une volumineuse tumeur fluctuante, plus saillante du côté de la fosse iliaque que du côté du vagin. On sent également du côté droit une tuméfaction peu développée, dure et résistante, sans fluctuation, située'sur les côtés de l’utérus. ”

“ La guérison paraît plus rapide chez les autres ; les trajets se ferment au bout de fort peu de temps, les surfaces cruentées et bourgeonnantes se réunissant vite au contact les unes des autres sans les mèches qui les séparent. Elles sortent rapidement de l’hôpital, mais elles restent ce que nous appellerions volontiers les clientes de la clinique, souffrant de brides douloureuses qu’un long drainage eût presque sûrement prévenues.
Il est donc de toute nécessité de drainer pendant longtemps ce cul-de-sac postérieur ouvert ”

“ La malade n’a jamais eu de pertes blanches. La miction est douloureuse; point de constipation.
Examen physique. — Le corps de l’utérus est horizontal, le col, en bonne position, n’est pas ulcéré.
On sent par le palper et le toucher combinés deux petites masses très douloureuses, situées l’une à droite, l’autre à gauche dans le pelvis.
Intervention. — 16 septembre, ouverture du Douglas et ablation de la trompe gauche; on libère la trompe droite de quelques adhérences. ”

“ Celles du rectum seront sûrement évitées en prenant la précaution de n’opérer les malades qu’après s’être assuré de la vacuité de leur intestin.
enfoncé pour aller ponctionner une collection située très haut dans le pelvis ; nous n’avons jamais vu cet accident survenir lorque la tumeur était sensible au toucher, bombant nettement dans le vagin ou contiguë à ses parois, c’est-à-dire diagnostiquée par la main vaginale au lieu de nécessiter le palper et le toucher combinés pour être reconnue et localisée. ”

“ On arrive sur une poche purulente adhérente à la paroi abdominale surtout en haut et en dedans. En bas et en dehors, les adhérences sont lâches; elle se déchirent sous le doigt et l’on arrive dans une petite cavité d’ascite enkystée dont les parois sont constituées par des anses intestinales soudées les unes aux autres et réunies, d’autre part, à la poche purulente constituée par la trompe.
On laisse échapper le liquide ascitique. On pratique la suture séro-séreuse de la poche à la paroi avec des fils de soie n° 4. La poche est ouverte laissant écouler 3oo grammes
de pus fétide. ”

“ Nous n’avons jusqu’ici, et volontairement, parlé que des lésions bilatérales : la raison en est bien simple ; lorsqu’une seule annexe est collectée, la
majeure partie des gynécologistes n’hésite pas à sacrifier l’organe malade, l’autre restant pour assurer la marche du processus de la fécondation.
Nous allons citer deux observations personnelles prises à la clinique de M. le professeur Laroyenne, comme pouvant dans quelques cas donner la clef du mécanisme qui régit le retour de la perméabilité tubaire, même après de grosses collections. ”

“ Une pince de Museux est placée sur le col qu’un aide attire légèrement en avant et en haut; les ciseaux courbes sont conduits sur les doigts de la main gauche à la limite de l’insertion vaginale du col de l’utérus;de cul-de-sac postérieur coupé, enfoncer quelque peu les ciseaux fermés; l’incision est agrandie en les ressortant à pression légèrement entrouverts. ”

“ Les adhérences qui constituent ce rempart protecteur forment une véritable toile continue, disposée autour de l’annexe abcédée à la façon d’une coquille autour d’une amande , cette loge est généralement remplie d’un liquide séreux au milieu duquel flottent jusqu’à un certain point trompes et ovaires malades.
M. Condamin a très exactement donné les rapports de cette poche : en bas, elle confine au cul-de-sac recto-vaginal distendu et élargi, c’est le plancher. ”

“ « qui peut toujours, sauf dans les cas très faciles, « manquer l’abcès et faire quelque malheur ».
En somme, l’écueil est là, sur la difficulté de bien ponctionner; remarquons qu’on est souvent obligé de franchir (i) une épaisseur de tissus pouvant dépasser trois ou quatre centimètres, comme cela se voit souvent dans les salpingites avec dilatations tubaires, accompagnées d’exsudats et de masses scléreuses périphériques. Mais,dans les pelvi-périto-nites, les hématocèles, l’épaisseur des parois n’est jamais considérable et la collection bombe alors nettement dans le vagin. ”

“ Voyons,en deux mots commentprocède l’opérateur voulant arriver, par le vagin,sur unemasse que lapal-pation révèle sous-jacente aux muscles abdominaux, comme cela se voit souvent dans les collections nées d’une phlegmasie tubo-ovarienne ; le cul-de-sac postérieur ouvert, force lui sera d’abaisser fortement la poche avec la main abdominale pour que les doigts, introduits dans le pelvis par l’ouverture vaginale arrivent au contact du sac. ”

“ M. Vincent a adopté ce manuel opératoire qui, dans ses mains, a donné toujours d’excellents résultats.
M. Laroyenne emploie des mèches de gaze iodo-formée et ce genre de drainage a, lui aussi, une heureuse influence sur la guérison des opérées; un
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écueil existe cependant ; c’est la possibilité, pour la malade, de ne point s’apercevoir de la chute de son drain, de pouvoir l’enlever au besoin, en tous cas, de rester plusieurs jours privée des bénéfices que lui procurerait son pansement. ”

“ POCHE QUI EST SUTUREE A LA PAROI. DRAINAGE. — GUERISON.
Mme P.. ., mariée à l'âge de 18 ans, fut réglée depuis l’âge de 12 ans et eut toujours une menstruation irrégulière. Jamais de douleurs vives et pas de caillots. Depuis son mariage la menstruation est plus régulière. Grossesse terminée par un accouchement normal le i3 septembre 1891.
Trois jours après la délivrance, elle eut une violente fièvre accompagnée de frissons. Cette fièvre a persisté pendant près
de trois mois avec des élévations vespérales atteignant Bp 0 et 39°5, tandis que, le matin, la température était à peu près normale. ”

“ Le résultat opératoire immédiat est excellent, en ce sens que les douleurs s’arrêtent et que la marche de la cicatrisation est rapide, mais les malades opérées restent malheureusement quelquefois des impotentes, des brides cicatricielles leur causant de continuelles douleurs. ”

“ I- —■ L’incision, couche par couche, des muscles abdominaux effectuée, le chirurgien arrive surle péritoine ; celui-ci est adhérent à la tumeur, ne glisse pas au-dessus d’elle. Gela va permettre d’inciser directement, puisqu’un lacis d’adhérences jetées entre la poche collectée et la séreuse s’oppose complètement au déversement de la collection dans la cavité abdominale.C’est en somme un abcès simple qu’on débride au point le plus saillant, et qu’on draine ensuite jusqu’à complète guérison. ”

“ Les muscles abdominaux ont beaucoup de tonicité, ce qui peut expliquer la non mobilité appréciable de la tumeur sur les parties profondes. — Rien aux poumons, rien au coeur.
Diagnostic : salpingite double avec kyste purulent à gauche.
iqavril,opération.— Anesthésie à l’éther; incision médiane sur une petite étendue. On arrive facilement sur le kyste purulent du côté gauche. En cherchant à détacher les adhérences qui Punissent aux viscères, on s'aperçoit qu’il se produit une abondante hémorrhagie en nappe, probablement due à l’état hémophilique prononcé de la malade. ”

“ Cet agrégat de plusieurs organes soudés ensemble correspond à la volumineuse tumeur que le palper et le toucher combinés révèlent aisément.
Peut-on poser le diagnostic différentiel du siège de la collection? Sauf pour les phlegmons du ligament large, qui donnent toujours le plastron latéral pathognomonique, nous devons répondre par la négative ; dans tous les cas, le toucher révèle une tumeur douloureuse à la pression, un empâtement souvent énorme des culs-de-sac vaginaux; même sous
(i) CONDAMIN. — Salpingo-ovarites enkystées dans un foyer de pelvi-péritonite. ”

“ Le bistouri comporte avec lui remploi d’écarteurs nécessitant un ou deux aides; force est au chirurgien allant disséquer couche par couche le cul-de-sac, comme le veut M. Richelot, de faire tenir les parois vaginales écartées. ”

“ La vue, disent-ils, est le meilleur auxiliaire pour juger de l’étendue et de la gravité des lésions. L’exploration pelvienne qui suit un débridement vaginal est forcément incomplète; nous, la collection évacuée, nous pouvons nous rendre exactement compte de l’état des trompes, des
(1) Vide ISSAC ; Th. Paris, i8g5.
(2) CHAPEYRON. —Th. Bordeaux, 1899.
O. TERILLON. — Ouverture des abcès intra-périt. et profonds du bassin par la laparotomie. Soc. ”