Pierre Delbet

“ Il est bien certain que c'est le plus souvent au niveau de l'utérus que se trouve la porte d'entrée ; par suite, les affections de l'utérus doivent tenir la place principale dans l'étiologie des suppurations du tissu cellulaire du bassin ; mais il faut chercher quelles sont les conditions utérines qui favorisent leur développement.
Il est incontestable que la première de toutes, celle qui agit le plus souvent, c'est l'accouchement ou l'avortement. La muqueuse utérine, à la suite de l'accouchement, peut être assimilée à une plaie ; il n'est donc pas étonnant que l'infection se produise alors. ”

“ Au contraire, la crainte de l'extension de la suppuration, la crainte de l'ouverture spontanée dans le péritoine, la crainte des accidents septiques, devra le décider à agir.
Il faut donc ouvrir une voie au pus, dès qu'on a la certitude qu'il existe. Mais c'est là le difficile. Dans certains cas, les signes ordinaires de la suppuration manquent complètement. C'est alors que certains chirurgiens ont recours, pour faire le diagnostic, à la ponction exploratrice. Munde en est très partisan, et il l'emploie « toutes les fois qu'il soupçonne la suppuration dans un exsudat pelvien » (2) . ”

“ Si la déformation de l'utérus est un bon signe, son absence est sans valeur, car il arrive qu'avec des fibromes souspéritonéaux pédiculés, ceux-là justement qui simulent les salpingites, la cavité utérine ne présente aucune modification de forme. Le dernier signe, la sensibilité à la pression, est le meilleur des trois. Une salpingite est toujours douloureuse à une pression un peu forte ; tandis qu'un fibrome peut être complètement indolent. En règle générale une tumeur indolente à la pression n'est pas une salpingite. ”

“ Pour les abcès de l'ovaire, il n'y a pas d'hésitation possible. Ils ont une tendance toute spéciale à dédoubler le mésovaire et à s'insinuer dans l'épaisseur du ligament : souvent même ils l'infiltrent complètement de manière à donner absolument l'apparence d'un phlegmon. Il y a une connexion étroite entre les grands abcès de l'ovaire et les phlegmons, non seulement parce qu'ils peuvent amener de véritables phlegmons en se propageant au tissu cellulaire, mais encore parce qu'ils ont la même origine et qu'ils reconnaissent la même pathogénie que ces phlegmons. ”

“ Dans les cas d'enclavement de l'utérus rétrofléchi, il y a toujours de la rétention d'urine ; la vessie forme une tumeur volumineuse qu'on peut distinguer de celle qui est formée par l'utérus. Si la palpation ne suffit pas pour distinguer la vessie de l'utérus, le cathétérisme lèvera tous les doutes. Au contraire en cas d'hématocèle ou de pelvi-péritonite, la vessie loin d'être distendue est comprimée et aplatie. ”

“ On a prétendu que l'urine ne pénétrait jamais dans la cavité de l'abcès; Koenig a dit que la pression abdominale agissant sur l'abcès empêchait l'urine d'y pénétrer. Cette explication ne prouve rien. Il est bien vrai que la pression abdominale doit agir aussi bien sur l'abcès que sur la vessie ; mais la miction ne se fait pas sous la seule influence de la pression abdominale ; le muscle vésical agit pour son propre compte et la pression intravésicale devient plus considérable que la pression intra-abdominale. ”

“ « Une vaste collection purulente occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse-iliaque interne gauche, remonte en haut vers le psoas, dont le pus infiltre et dissout les fibres, descend en bas vers la partie supérieure de la cuisse où elle forme deux collections purulentes, une en dehors, une en dedans du fémur ; et enfin communique en dedans avec une collection purulente située dans le tissu cellulaire pelvien ». L'abcès occupe le tissu cellulaire pelvien sur les côtés de l'utérus et du vagin. ”

“ Pour injecter la gaine des muscles droits, on traverse la partie forte de l'aponévrose à la hauteur de l'ombilic. Pour injecter la cavité prévésicale, on fait pénétrer la canule, soit au travers de la symphyse pubienne, soit au travers de la paroi abdominale. Pour injecter la gaine de la vessie, on insinue la canule dans une ouverture soigneusement faite au péritoine près de l'ombilic, entre l'ouraque et l'une des deux artères ombilicales. ”

“ La cause immédiate de la mort est toujours la résorption de produits septiques ou toxiques au niveau de l'intestin. Le fait de la résorption de produits toxiques dans l'intestin, peut être considéré comme suffisamment démontré. Ce qui l'est moins, c'est la cause de la paralysie intestinale. S'agit-il, comme le pense Olshausen, d'exsudats produits par l'hyperhémie veineuse, qui déterminent une certaine raideur de la paroi? Ou bien s'agit-il d'une inflammation légère du péritoine ? ”

“ Cette tumeur rétro-utérine repousse l'utérus en avant. La matrice est en antéposition, quelquefois collée à la symphyse lorsque l'épanchement est abondant. Au début, l'utérus est encore mobile ; il garde sa mobilité tant que la tumeur n'est pas constituée. Mais le moindre mouvement qu'on lui imprime détermine des douleurs intolérables. Au contraire dès que la tumeur est nette, il y a des adhérences, l'utérus est immobilisé. La tumeur est fixe; l'utérus l'est avec elle ; rien n'est mobile. ”

“ Ainsi, le diagnostic se trouve circonscrit dans des limites assez restreintes. L'absence de tout passé pelvien permet d'éliminer toutes les tumeurs enflammées ou suppurées. Et si on laisse de côté les cas tout à fait extraordinaires, les rares exceptions dont je parlerai plus loin, mais dont il faut toujours éloigner sa pensée en clinique, on peut dire qu'il s'agit presque sûrement d'une pelvi-péritonite, d'une hématocèle, d'un phlegmon, d'un hématome, ou bien encore, d'une salpingite aiguë. ”

“ Sans doute l'infection doit se faire d'autant plus facilement que l'accouchement est plus récent, parce que la muqueuse est plus altérée, parce que la plaie placentaire n'est pas réparée, parce que les déchirures ou les éraillures du col n'ont pas eu le temps de se cicatriser ; mais si l'infection peut se faire plus facilement dans les cinq premiers jours qui suivent l'accouchement, il ne s'ensuit pas qu'elle soit impossible un peu plus tard. Si l'état de la cavité utérine s'est amélioré au bout de cinq jours, il n'est pas parfait ; les lésions ne sont pas guéries ”

“ Et on peut dire que lorsqu'un abcès ouvert dans le rectum ne guérit pas rapidement, il est fort à craindre qu'il ne guérisse pas du tout.
Il faut grandement surveiller les malades si l'on ne veut pas s'exposer à croire à une guérison qui n'existe pas. L'écoulement du pus se fait d'une manière très irrégulière, intermittente. Lorsque cet écoulement paraît avoir cessé, il faut attendre plusieurs jours, et ne proclamer la malade guérie que si le toucher a permis de constater nettement que la tumeur ne se reforme pas. ”

“ Il vaut mieux reconnaître que si l'existence de la fièvre est un bon signe, son absence ne nous permet de rien conclure. Faut-il donc avoir recours aux ponctions exploratrices pour reconnaître la nature du contenu des salpingites ? Quand il s'agit d'une collection intra-péritonéale, qui peut être septique, la ponction exploratrice, même dans les conditions d'asepsie parfaite, est extrêmement dangereuse, puisqu'elle expose à l'issue du liquide septique dans la cavité péritonéale. ”

“ Tout le petit bassin et la moitié gauche du grand sont remplis par une tumeur qui est recouverte par le péritoine. Tous les organes du bassin sont refoulés à droite. Tout à fait en arrière et à droite se trouve le rectum. L'utérus est tourné sur son axe, de telle façon que l'ovaire droit est en avant. La vessie est tout entière refoulée à droite. Elle est remplie par une masse rougeâtre, gélatineuse qui se continue dans la cavité de l'abcès, au travers d'une ulcération située sur sa paroi gauche. Les parois de l'abcès sont épaisses de plusieurs lignes. Le psoas est très altéré. ”

“ L'extirpation pourra sans doute être très difficile, mais rien ne prouve qu'elle sera impossible ; et du moment que l'incision en deux temps est nécessaire, c'est qu'il existe au moins une partie de la tumeur qui est dépourvue d'adhérences, c'est-à-dire une partie par où on pourrait l'attaquer si on faisait la laparotomie. Si même l'extirpation est réellement impossible, on pourrait très probablement au moins, en réséquer une partie, c'est-à-dire diminuer l'étendue de la portion suppurante, et réduire le temps nécessaire à la cicatrisation. ”

“ D'abord les hématocèles sont rares, beaucoup plus que les pelvi-péritonites. Elles sont très exceptionnelles chez les femmes qui n'ont pas de passé pelvien. Ces deux faits fournissent en faveur de la pelvi-péritonite des présomptions, mais rien de plus. Le diagnostic ferme ne peut être posé que dans deux conditions. Lorsqu'on a constaté au début des signes d'anémie manifeste, il s'agit d'une hématocèle. Si à l'ensemble des symptômes dramatiques qu'on rencontre aussi bien dans les deux affections, il en manque un, la fièvre, c'est encore qu'il s'agit d'une hématocèle. ”

“ C'est par des épiphénomènes auxquels on donne le nom de symptômes, ou de signes, douleur, tumeur, etc., que nous devons en juger. Aussi on peut dire que le diagnostic est à la merci des symptômes et des signes dont la modalité peut varier suivant une foule de circonstances. Certaines maladies revêtent les symptômes de ce qu'elles ne sont pas. C'est un déguisement; et il est parfois si réussi, que l'erreur est je ne dis pas facile, mais nécessaire. On fait le diagnostic d'après les symptômes et les signes ; si symptômes et signes sont trompeurs, force est de se tromper. ”

“ On est tenté de croire qu'il n'y a rien à craindre, mais tout à espérer de pareilles salpingites; rien à craindre, puisque le danger de la rupture doit être conjuré par la possibilité de l'écoulement ; tout à espérer, puisque le pus pouvant s'évacuer par l'utérus, elles paraissent dans de bonnes conditions pour guérir spontanément.
(1) Il faut que la tumeur ait les caractères d'une salpingite. En effet, il ne suffit pas de constater qu'une pression exercée sur une tumeur fait sourdre du pus par l'orifice vaginal du col utérin, pour affirmer qu'il existe une salpingite ”

“ Parfois le travail ulcératif ne va pas jusqu'à la formation d'une fistule ; mais la suppuration envahit le tissu cellulaire. Il se forme alors de vastes clapiers où se confondent des collections salpingiennes, des collections intra-péritonéales, des collections souspéritonéales : énormes lésions qui entraînent inévitablement la mort si l'on n'intervient pas d'une manière énergique.
Il est un autre mode de terminaison sur lequel je dois insister. Dans la période chronique, les salpingites mêmes suppurées, ne donnent habituellement pas de fièvre. ”

“ De toutes les interventions par la voie vésicale, la taille hypogastrique est en effet la meilleure ; elle permet de reconnaître l'orifice de l'abcès, d'agir sur sa paroi, de le laver, de le drainer efficacement. Mais comme toutes les méthodes, qui consistent à attaquer les abcès par la Aressie, elle est passible d'un reproche sérieux. Très souvent l'orifice de communication avec la vessie est petit, pour dramer l'abcès, pour le gratter, on est obligé d'agrandir cet orifice, dont on veut justement obtenir l'oblitération. ”

“ S'il est hors de doute qu'un grand nombre d'abcès ouverts dans le rectum guérissent très bien, il est non moins certain que beaucoup restent indéfiniment fistuleux et entraînent des accidents graves. L'étendue de l'abcès, l'épaisseur de la paroi, le siège de l'ouverture rectale par rapport à la poche purulente, telles sont les conditions qui modifient l'évolution ultérieure. Un petit abcès, à parois minces, qui s'ouvre par sa partie déclive guérira facilement. ”

“ En les détachant avec précaution, on constate sur l'une d'elles une petite perforation qui met la tumeur en communication avec l'intestin et explique les selles diarrhéiques purulentes signalées pendant la vie. L'intestin relevé permet de voir les organes du petit bassin. L'utérus renferme du pus. Du côté gauche, il existe une ovarite et une salpingite. En outre, en examinant, le petit bassin sans toucher le péritoine pariétal, on voit que du côté gauche il existe une tuméfaction vague, mal limitée, peu proéminente. On décolle le péritoine en partant de la fosse iliaque de haut en bas. ”

“ Il en existe des cas très nets, et même, si l'on songe que l'orifice utérin de la trompe n'est presque jamais oblitéré, que le plus souvent il n'est que bouché par des amas épithéliaux ou par les plis de la muqueuse hypertrophiée, on est conduit à se demander si l'évacuation des salpingites par l'utérus n'est pas plus fréquente qu'on ne le croit. L'un des cas les plus anciens de salpingite profluente est celui de P. Frank. Il raconte qu'il se forma chez une femme, à la suite d'un coup violent sur l'hypogastre, une tumeur volumineuse qui déterminait de vives douleurs. ”

“ A l'examen du ventre, on trouve par la palpation, du côté gauche, une tumeur volumineuse nettement fluctuante, qui vient jusqu'au contact de la paroi abdominale un peu en dessous et en dehors de l'ombilic. La partie inférieure de la fosse iliaque est libre, et il n'y a rien qui ressemble au plastron de Chomel. Du côté gauche, on sent une grosse masse dure, plus profondément située que celle du côté opposé, et dans laquelle on ne peut trouver de fluctuation. Par le toucher vaginal, on reconnaît que l'utérus est légèrement refoulé en avant et à droite. ”

“ Quelquefois le matin, en se levant, elle rend une demi-tasse de pus sans matières fécales. Un an après l'accouchement, l'écoulement de pus est encore considérable. On sent une tumeur, grosse comme un oeuf de poule, dure et absolument immobile, dans la moitié supérieure du petit bassin, à gauche et un peu en avant du rectum. On peut la sentir par le rectum et par le vagin, mais non par la paroi abdominale. A 4 centimètres au-dessus de l'anus, le rectum rétréci n'admettait que le petit doigt. On ne put trouver l'orifice de l'abcès dans le rectum au-dessous du rétrécissement. ”

“ Il arrive assez souvent que les deux trompes sont en arrière. Si elles ne sont pas très volumineuses, on sent immédiatement derrière l'utérus, entre les deux tumeurs rétro-latérales, un vide qui correspond à la partie de l'espace de Douglas qui n'est pas occupée. Si les trompes sont volumineuses, elles peuvent arriver au contact l'une de l'autre ; mais alors on sent, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences étendues, au lieu d'une tumeur régulière, comme celle de la pelvi-péritonite, une dépression profonde, qui indique que la tumeur est formée de deux parties accolées. ”

“ Enfin les dangers de l'infection par l'air sont d'autant plus considérables que le ventre reste plus longtemps ouvert : voilà la troisième. Or, de ces trois causes d'aggravation dues à la durée de la laparotomie, laquelle persiste pendant le lavage ? Le traumatisme est nul, les anses baignent dans l'eau. Du refroidissement, il ne saurait être question ; bien au contraire, le lavage fait dans de bonnes conditions ne peut que réchauffer les anses intestinales. Quant à l'infection par l'air, elle est impossible, tout le péritoine étant rempli d'un liquide, qui peut même être antiseptique. ”