Pelvi-péritonite

“ Cette persistance de l'affection et la multiplicité des recrudescences s'observent surtout dans les pelvi-péritonites puerpérales et dans celles qui reconnaissent pour cause une métrite catarrhale chronique, soit blennorrhagique, soit scrofuleuse, dont chaque retour d'acuité a la plus grande tendance à venir retentir de nouveau sur le péritoine. Du reste, quelle que soit l'affection qui ait déterminé la pelvi-péritonite, l'inflammation de la séreuse revêt, au bout d'un certain nombre de recrudescences, une forme chronique dont on ne peut plus prévoir la fin. ”

“ Nous devons ajouter que la crainte de voir se produire la généralisation de la péritonite, qui peut être suscitée par tant de causes souvent très insignifiantes en apparence, doit toujours rendre très réservé le pronostic d'une pelvi-péritonite, si limitée qu'elle soit, lorsqu'on peut supposer qu'elle s'est terminée par suppuration. ”

“ Quand on observe la malade dès le début de l'affection, lorsque les phénomènes infectieux ne sont pas douteux et qu'on ne sent aucune tumeur, ni aucune collection péri-utérine, le diagnostic est assez simple. Il n'y a en effet que la pelvi-péritonite qui puisse provoquer ces phénomènes sans donner lieu à quelque induration ou à quelque collection sensible. Car tant que le péritoine pelvien n'est pas fermé par des adhérences, tant que l'épanchement est libre, il est impossible de le sentir. ”

“ La pelvi-péritonite est essentiellement constituée par l'inflammation de la séreuse du petit bassin. Cette inflammation correspond chez la femme à l'inflammation de la tunique vaginale chez l'homme, et la pelvi-péritonite blennorrhagique n'est que l'épididymite de la femme. ”

“ Mais plus souvent la manifestation de la pelvi-péritonite a lieu à une époque beaucoup plus tardive encore que chez les trois malades précédentes, ce qui est cause que les malades sont ou complètement réfractaires à l'observation, ou ne vous donnent que des renseignements très incomplets, d'où il résulte que l'étude de celte variété de pelvi-péritonite est très difficile et présente de nombreuses lacunes. ”

“ Il est à penser que l'éminent pathologiste auquel nous empruntons tout ce que nous avons à dire sur un sujet qu'il a si bien et si complètement étudié, s'est laissé aller à une préoccupation intellectuelle en professant que la pelvi-péritonite est toujours une affection symptomatique. Nous croyons qu'un ensemble aussi complet, aussi caractéristique de symptômes et de lésions, soumis à une évolution si bien déterminée et survenant souvent en l'absence de toute autre maladie, constitue bien une espèce morbide, au moins dans le cas où on ne peut le rattacher à une affection utérine évidente. ”

“ L'existence, dans les cas que nous étudions, d'une péritonite, donne à résoudre le double problème suivant : déterminer, si la tumeur rétro-utérine est organique (en prenant ce mot dans son sens le plus générique) et constitue l'élément primordial dont la péritonite est une manifestation symptomatique, ou au contraire s'il existe une intime connexité entre la tumeur rétro-utérine et l'inflammation de la séreuse et dans ce dernier cas établir, s'il s'agit d'une hématocèle ou d'une pelvi-péritonite simple, purulente ou séro-adhésive. ”

“ A mesure que la phthisie fait des progrès, les symptômes de la pelvi-péritonite s'amendent; les douleurs diminuent, les règles sont beaucoup moins fortes; mais si au contraire l'affection de poitrine s'améliore, la pelvi-péritonite reprend toute son intensité, les douleurs et les hémorrhagies reprennent comme avant la phthisie, et pendant toute la vie des malades, on observe une sorte de balance entre les deux affections. ”

“ Quand la pelvi-péritonite arrive à la suppuration, ce passage s'annonce par de petits frissons erratiques, se répétant plusieurs fois dans la journée et s'accompagnant de sueurs nocturnes, d'une persistance et d'une aggravation dans les symptômes, d'une exaspération des souffrances, d'un accroissement de volume, de tension et de dureté de la tumeur, d'une augmentation de la douleur, qui devient gravative, exacerbante, de chaleur et de sécheresse à la peau. — L'exploration directe peut donner la certitude de la présence du pus. ”

“ Le traitement des pelvi-péritonites suraiguës est le même, ditil, que celui de la péritonite classique ou de la première période des hématocèles ; il faut parer, sans hésiter, au grand danger que courent les malades, en faisant des applications répétées, de sangsues sur les fosses iliaques, à moins toutefois qu'elles ne dussent trop affaiblir les malades déjà faibles ou en puerpéralité. Dans les pelvi-péritonites séroadhésives, les accidents s'amendent généralement après une application de 25 à 30 sangsues. Il faut évidemment y revenir et surtout sur le col. ”

“ La trompe étant envahie par l'inflammation, les lésions peuvent évoluer de diverses façons. Parfois les deux orifices restent ouverts. Si les agents infectieux sont très virulents, le péritoine est rapidement envahi, et la péritonite prend le pas sur la salpingite. Ou bien, il se déclare une péritonite généralisée rapidement mortelle ; ou bien des adhérences se forment, et on voit évoluer une pelvi-péritonite à poche unique ou multiple. Mais on trouve parfois dans les autopsies des trompes manifestement altérées, sans que le péritoine présente de lésions. ”

“ L'analyse de nos observations nous paraît établir d'une manière évidente, d'une part, la connexité des ulcérations du col et de l'affection utérine qui a été le point de départ de la pelvi-péritonite, et, d'autre part, l'indépendance, au contraire, à peu près complète de l'ulcération de l'inflammation du péritoine, c'est-àdire le défaut à peu près absolu d'influence directe de la pelvipéritonite sur la production des ulcérations du col utérin qui peuvent coexister à l'orchite. ”

“ Cliniquement, la pelvi-péritonite tuberculeuse chronique a un début des plus obscurs et qui passe presque fatalement inaperçu; les signes fonctionnels restent muets, sauf quelques douleurs sourdes auxquelles les malades elles-mêmes n'attachent aucune importance, et lorsque le médecin est appelé pour une raison ou pour une autre à pratiquer le toucher vaginal, il est étonné de trouver une tumeur souvent fluctuante qui présente les caractères physiques absolument classiques de l'adéno-pelvi-péritonite suppurée. ”

“ PÉRITONITE PELVIENNE. 229
qu'il n'y a pas d'ostéite sans inflammation du périoste ; les mêmes phénomènes se passent du côté du petit bassin, et lorsque l'inflammation s'y développe, elle envahit, soit simultanément, soit successivement, non seulement le tissu cellulaire péri-utérin et le péritoine pelvien, mais aussi les ovaires, les trompes, et le plus souvent l'utérus lui-même. C'est ce qu'un de nos meilleurs observateurs français, Aran, a parfaitement vu et indiqué (1) , en faisant une part égale et à la pelvi-péritonite et au phlegmon péri-utérin. ”

“ Dès que la péritonite, soit aiguë, soit chronique, n'est pas diffuse, généralisée, mais circonscrite, on ne saurait que faire d'une manœuvre qui, exécutée, ne pourrait que détruire cet heureux travail de localisation. C'est dire que l 'on passera sous silence les cas où l'inflammation périto-néale s'est limitée à un petit territoire de la séreuse. Toute péritonite développée dans le petit bassin chez la femme, toute pelvi-péritonite ne nous appartient pas, pas plus qu'une appendicite enkystée ou une épigastrite suppurée. ”

“ Il faut donc, dans chacun des faits, ainsi presque toujours complexes, rechercher quelle part revient à chacun des états morbides, et ne pas attribuer à l'un ce qui dépend des autres, comme on l'a fait en particulier pour les déplacements utérins qui, en dehors de circonstances exceptionnelles, ne donnent lieu par eux-mêmes à aucune douleur, comme nous le verrons dans la suite. La douleur, au contraire, est le phénomène saillant de la pelvi-péritonite, comme elle est, du reste, en général, le symptôme dominant de toute inflammation aiguë d'une séreuse quelconque. ”

“ Il va sans dire que la pelvi-péritonite grave laisse après elle des adhérences, des cloisonnements, des brides qui s'organisent et persistent indéfiniment, mais qui souvent aussi peuvent s'atrophier peu à peu et finir par disparaître, le péritoine reprenant son aspect primitif, redevenant lisse, uni et brillant, au point de faire quelquefois douter de l'atteinte qu'il a subie. ”

“ La pelvi-péritonite chronique est chronique d'emblée ou succède à une pelvi-péritonite aiguë, elle détermine entre les organes des adhérences ou des brides, sur lesquelles l'intestin peut s'étrangler. ”

“ L'intensité des phénomènes qui la caractérisent est due à l'inflammation du péritoine pelvien au niveau de l'ovaire, par conséquent au point de vue anatomique, c'est une variété de pelvi-péritonite, spécialisée par ce fait, qu'elle prend naissance et son point de départ dans l'ovaire. La rareté de cette ovarite admise, il convient de la décrire. Comme la pelvi-péritonite, elle débute fréquemment à la suite d'un accouchement par des frissons, de la fièvre, des nausées, parfois des vomissements. Bientôt une douleur se montre, plus ou moins intense, sur un point limité de la fosse iliaque ”

“ L'ovarite, la salpingite, les kystes et les fibromes, l'hématocèle, la grossesse extra-utérine sont les causes habituelles de cette pelvi-péritonite d'ailleurs très localisée (péri-ovarite, etc.) . On ne peut guère citer que la blennorrhagie qui puisse provoquer parfois une pelvipéritonite chronique d'emblée ; Bernutz et Noeggerath ont insisté sur cette cause spéciale. Il est juste d'ajouter que si dans ce cas la péritonite adhésive est très étendue, les ovaires sont généralement atteints simultanément d'inflammation chronique ; l'une des trompes est également très souvent intéressée. ”

“ Elles aggravent évidemment la position des malades, mais elles causent rarement la mort. Il faut bien se rappeler d'ailleurs que la chronicité et les redoublements inflammatoires tiennent nonseulement à l'imprudence des malades et à l'insuffisance des soins, mais surtout à la persistance de l'inflammation de l'ovaire et de la trompe. Que l'on assiste au développement d'une pelvi-péritonite aiguë ou à un des redoublements d'une pelvi-péritonite chronique, la douleur, comme celle de la péritonite ordinaire, tend à se généraliser, mais en conservant un maximum d'intensité dans le siège primitif. ”

“ Le pronostic de cette pelvi-péritonite, en tant qu'affection péritonéale, n'offre pas plus de gravité que celui des pelvi-péritonites dues à une autre cause; nous retrouvons la même marche lente, les mêmes terminaisons. Les phénomènes généraux constituent tout le danger. La cachexie qui est le fait de la maladie générale, tuberculose, et l'hecticité qui résulte d'une suppuration longue s'unissent pour amener bientôt les malades au dernier degré du marasme. ”

“ Mais la forme séro-adhésive de la pelvi-péritonite peut, comme la pleurésie séreuse, se terminer par suppuration. Pendant un mouvement fébrile violent, la malade éprouve des douleurs excessives, en même temps que la tumeur prend un développement considérable. ”

“ Il est facile d'expliquer l'existence de ces douleurs après les pelvi-péritonites, en songeant à la longue persistance, même après la guérison, non seulement du catarrhe utérin, mais encore de la congestion de l'utérus et de ses annexes, qui viennent si souvent retentir sur la séreuse lorsque l'affection utéro-lubaire, qui a suscité la péritonite, reprend, surtout à l'époque des règles, une certaine acuité. ”

“ Dans cette forme grave de pelvi-péritonite, la tumeur périutérine offre presque aussitôt qu'elle est perceptible, c'est-à-dire lorsque le pus est enkysté par des fausses membranes, une rénitence particulière, qui est très analogue à celle que présentent les hématocèles dans les premiers jours de leur existence, mais qui cependant se rapproche plus d'une véritable fluctuation, et qui même parfois offre une ondulation des plus manifestes. ”

“ Ces considérations n'ont pas que des conséquences spéculatives ; elles présentent surtout des enseignements pratiques qu'une observation attentive et une expérience déjà longue m'en ont fait tirer, que je résume par le conseil suivant : s'abstenir de toute pratique chirurgicale sur l'utérus lorsqu'il existe une pelvi-péritonite, même chronique. Les accidents graves, parfois mortels, signalés à la suite du cathétérisme utérin, de la cautérisation, et même du toucher vaginal et de l'application du spéculum, sont des résultats de pelvi-péritonites qui n'ont pas eu d'autres causes. ”

“ D'autres fois, c'est la rupture d'un pyosalpinx ou d'un abcès de l'ovaire, qui détermine une pelvi-péritonite, lorsqu'il existe des adhérences pour empêcher l'inflammation de se généraliser à toute la séreuse.
Les conditions qui favorisent le développement des pelvi-péritonites sont à peu près les mêmes que pour les autres inflammations pelviennes : c'est souvent l'accouchement ou l'avortement. Heitzmann (3) estime que les avortements du quatrième mois sont suivis d'accidents plus souvent que les autres. ”

“ Il n'en est plus de même quand la lésion s'étend; les accidents et les complications surviennent alors.
B. PELVI-PÉRITONITE.— La plus importante de ces complications est la pelvi-péritonite. Toutes les fois que la maladie dépasse la trompe, elle rencontre aussitôt le péritoine qui subit des altérations. Souvent minimes, localisées, pour ainsi dire enkystées, ces lésions péritonéales peuvent siéger seulement autour de la trompe et de l'ovaire et ne pas s'étendre à la séreuse voisine. ”

“ Il ne faut pas oublier que la pelvi-péritonite n'est pas rare chez le foetus. Quoique l'affection dépende souvent d'un état qui amène la mort, l'enfant peut cependant vivre, et les organes pelviens peuvent resterunis par des adhérences. Ces adhérences prédisposent sans' doute l'enfant à des attaques de péritonite, lorsque les organes sont appelés à fonctionner. ”