Pierre Daireaux

“ Elle permettra d’agir heureusement sur les formes de phlegmons de la prostate sur lesquelles nous avons insisté. La prostate se trouvant juste en face du coccyx, nous n’avons qu’à recliner le rectum pour tomber sur elle. Il y a lieu de se demander si le malade de notre observation n° VII, traité par cette voie, n’eût pas, en raison de la facilité qu’eussent présentés la désinfection et le drainage de son abcès, échappé à la mort par rétention purulente. ”

“ Mais le principal danger de ces phlegmons réside dans les fusées purulentes qu’ils envoient en dehors du bassin ; par l’échancrurè sciatique ces dernières pénètrent dans la fesse où elles donnent lieu à de vastes décollements gangréneux ; en suivant le ligament rond, elles apparaissent à l’aine ; en refoulant le péritoine, elles arrivent à l'hypogastre ; en perforant l’aponévrose périnéale supérieure et le releveur de l’anus elles viennent se mettre en rapport avec le périnée, s’ouvrir même au voisinage de l’anus. ”

“ Le malade est constamment sur la chaise sans résultat, L’ampoule rectale est, du reste, vide. Ventre tendu, ballonné, sonore.
Le toucher rectal montre que le doigt peut à peine pénétrer dans le rectum absolument aplati par une tumeur située entre sa face antérieure et la vessie, descendant jusqu’à 5 ou 6 centimètres de l’anus. Celle tuméfaction, très douloureuse, est nettement fluctuante et la fluctuation se transmet à la main appliquée sur la fosse iliaque. ”

“ A 6 centim. de la pointe du coccyx, on fait une incision horizontale de 10 centim. De chaque extrémité de cette incision, on en fait partir une autre obliquement dirigée en bas et en dedans, qui vient se terminer entre l’anus et le coccyx, sans atteindre la ligne médiane. Elles n’intéressent pas le muscle fessier. Dane la partie moyenne de l’incision horizontale, on va jusqu’à l’os. De chaque côté on voit les fibres du fessier parallèles à l’incision. ”

“ Le drain passe dans la partie la plus déclive du bassin. Il plonge directement dans la cavité pelvienne sans subir de courbures facilitant l’arrêt du pus (comme dans la voie abdominale ou sous-péritonéale) . On peut le pousser aussi loin qu’on le veut, et ne laisser aucun cul-de-sac sans écoulement puisqu’on a reconnu complètement la poche. Le tube ne sera soumis à aucune cause d’étranglement, ni d’expulsion ; la réplètion du rectum, insuffisante pour l’aplatir, aura plutôt tendance à le fixer contre le rebord de la brèche. ”

“ L’abcès en fer à éheval, avait une de ses branches verticales qui plongeait profondément dans le petit bassin. — Quelquefois même le pus aura fusé en arrière du rectum dans la concavité sacrée comme chez une malade de Seuvre (in Delbet) . Et alors le drainage, se faisant par la partie supérieure de la collection, ne pourra vider le prolongement pelvien. Ce dernier ne sera complètement évacué que par une contre-ouverture, vaginale chez la femme (drainage abdomino-vaginal) , sacrée chez l’homme et môme chez la femme quand le cul-de-sac de Douglas
sera oblitéré par une inflammation antérieure. ”

“ C’est ainsi que, dans nos observations III et IV, on put reconnaître que la collection s’était formée dans le cul-de-sac recto-vésical en raison de la prédominance dans la symptomatologie et dès le début de la maladie, des ténesmes et épreirites rectales avec propagations douloureuses du côté de la vessie. Le toucher rectal permit rapidement de vérifier le fait. ”

“ Cet avantage est beaucoup plus réel ici que dans le procédé de Pozzi, puisque la voie d’accès est directe et que la collection sera par là même, facile à atteindre et à explorer dans ses moindres prolongements. Le tissu cellulaire prévertébral est sous notre main. La prostate est en face de nous, puisqu'elle se trouve en projection à peu près au même niveau que le coccyx qu’elle dépasse un peu en haut. Vésicules séminales, bas-fond vésical chez l’homme ; utérus, trompes, ligaments larges chez la femme, etc., sont mis à découvert. ”

“ On manquera de jour chez les sujets gras. Le foyer purulent ne pourra être suffisamment nettoyé, le drainage sera imparfait. C’est là ce que montre, du moins, notre observation VII dans laquelle la périnéotomie a donné un très mauvais résultat.
Voie sous péritonéale.—Pozzi (Bulletin de la Soc. Chir., t. XII, p. 294-1886) qui l’a préconisée le premier, lui reconnaît le grand avantage « d’atteindre assez facilement l’abcès en opérant à ciel ouvert tout en restant en dehors de la cavité abdominale. En décollant le péritoine, on pénètre, par un trajet sous-séreux, dans l’excavation pelvienne ». ”

“ L'intervention sacrée, nous l’avons vu, nous permet d'aborder aisément les collections purulentes du péritoine et du tissu cellulaire pelvien, Ce n’est pas, cependant, une raison pour l’employer dans tous les cas indifféremment. Il va sans dire, par exemple, que, lorsqu’un foyer suppuré pelvien vient prendre directement contact avec le cul-de-sac postérieur sans qu’il y ait de fistules, dé prolongements hors du bassin, on n’ira pas réséquer le coccyx. ”

“ La voie sacrée est donc celle qui présente le plus d’avantages. Nous ne saurions prétendre, il est vrai, qu’on pourra toujours la suivre d’emblée. Le plus souvent ce sera au cours d’une intervention par une des voies précédemment étudiées qu’on s’apercevra qu’elle seule permet de drainer un prolongement pelvien profond. S’il s’agit d’une femme dont le Douglas est libre on pourra faire le dx*ainage abdomino-vaginal. Mais si ce cul-de-sac est oblitéré et s’il s’agit d’un homme, une con' re-ouverture sacrée devra être faite. ”

“ Entre les cas très simples où le Douglas est transformé en une cavité close, complètement indépendante du péritoine (abcès rétro-utérin) et ceux dans lesquels on trouve un abcès en fer à cheval plongeant profondément dans le bas fond pelvien par une de ses branches verticales, comme cela existait chez un malade de Froelisch (Merc. Méd. 13 mars 1895) , on trouve tous les-intermédiaires. Très souvent on aura, au milieu d’un fouillis d’adhérences, des cavités anfractueuses avec des prolongements dans différents sens. ”

“ Le drainage sera encore défectueux puisqu’il se fait de bas en haut, c’est-à-dire contre les lois de la pesanteur;en raison de la profondeur et de l’étroitesse de notre plaie, nous ne pourrons assurer l'écoulement de tous les diverticules de l’abcès. ”

“ Une collection purulente développée dans le Douglas avait été ouverte chirurgicalement par le vagin et s’était ouverte ensuite spontanément dans le rectum. Ecoulement par le vagin de la totalité des matières fécales mélangées de pus : l’orifice vaginal de la fistule siège au fond du cul-de-sac postérieur du vagin et un peu à droite. Etat général mauvais. On intervient par la voie sacrée.
Incision de Kraské à droite,parce que la fistule siégeait de ce côté. Après avoir enlevé le coccyx et la partie inférieure droite du sacrum on arrive sur le rectum qu’on sépare d’avec le vagin de bas en haut. ”

“ Nous croyons qu’en clinique l’analyse des symptômes et l’exploration par le toucher et le palper nous permettront, le plus souvent, de reconnaître les cas justiciables de l’intervention sacrée. C’est ainsi qne les ténesmes et épreintes rectales et vésw cales semblent, d’après nos observations, avoir une réelle valeur diagnostique dans les suppurations du cul-de-sal ante-rectal. ”

“ Chez l’homme, c’est le meilleur procédé pour aborder et drainer toutes 1er collections situées au-dessus du releveur anal. C’est à lui, surtout qu’on devra avoir recours pour drainer d’une façon efficace le cul-de-sac recto-vésical. ”

“ On coupe si peu d’os et on a une si faible épaisseur de parties molles à traverser avant d’atteindre ce dernier que l’hémorrhagie est insignifiante. Quand nousarriveronsdans la cal vite pelvienne, nous ne courrons aucun risque de rencontrer des troncs vasculaires importants comme dans la résection latérale ou dans les incisions para-sacrées. ”

“ Mais, fait autrement grave, on courait le risque,en se frayant,une voie à travers les adhérences, de détruire la solidité des cloisons delà poche purulente restée ignorée et de recoudre le ventre en laissant à son intérieur un à deux litres de pus prêts à faire irruption dans la grande séreuse. Le drainage est ici encore dangereux pour les mêmes raisons que précédemment: passant parla partie supérieure de la poche, il ne satisfait pas aux lois de l'hydraulique et risque, par cela même, d’être insuffisant. ”

“ La fièvre prend un caractère d’hecticité. A partir du 16, énormes ascensions de température précédées de violents frissons. Le 19 on sent un empâtement de la fosse iliaque gauche au niveau de l’S iliaque. En introduisant un doigt dans le fond de la plaie, l’autre main appuyant dans la fosse iliaque, on délimite une tumeur du volume d’une orange qui vient presque presqu’au contact du doigt.
On procède à l’ouverture de cette poche en aggrandissant le fond de la plaie périnéale et allant par là avec le doigt à la recherche de la cavité purulente. ”

“ Il est plus facile et moins dangereux que les différents procédés abdominaux, périnéaux, etc.
5. — Le procédé sacré de Morestin, excellent dans tous les cas d’abcès pelvien, sera spécialement indiqué.
Chez la femme :
A. — Dans les suppurations aigües de la gaine
hypogastrique et quand il existe un prolongement plongeant profondément dans le petit bassin entre le rectum et l’utérus, le cul-de-sac ' recto-vaginal n’étant pas libre. ”

“ On a alors affaire à ces phlegmons delà gaine hypogastrique dus à la suppuration des ganglions de la région ischio-sacrée auxquels aboutissent les lymphatiques du col utérin (Testut) .
En raison de la situation du foyer de rétention il est indiqué de faire communiquer largement les deux poches par une incision para-sacrée. Nousétu- (1)
Nousétu- (1) Introduction.
dierons, au eh. IV, quel sera alors le procédé de choix. ”