Henri Tartavez

“ Ainsi donc, nous pouvons résumer à deux les méthodes employées pour aborder la face convexe du foie : l’une qui consiste à traverser la plèvre, l’autre qui, évitant cette séreuse, a pour but d’arriver sur le dôme hépatique en passant à travers la paroi thoracique, au-dessous de la ligne suivant laquelle la plèvre se réfléchit du thorax sur le diaphragme. ”

“ Pour cela, il suffira de rabattre sur la plaie opératoire le volet bien constitué que nous avons conservé, grâce à la précaution prise de laisser adhérentes aux fragments réséqués, d’une part, la peau, d’autre part, les parties molles des espaces intercostaux. On
rabat donc le volet et on le fixe dans sa position primitive par de solides points de suture, en ménageant toutefois pour le drainage une ou plusieurs ouvertures, dont l’importance sera variable pour chaque cas, avec l’étendue et la forme de la cavité évacuée, et surtout la nature plus ou moins septique de son contenu. ”

“ Comme plus haut, on aura soin de ne pas dénuder la face externe de la côte, de manière à constituer un volet osseux et musculaire que l’on relève et remet en place à volonté. La résection et la mobilisation de la septième côte, après la huitième, nous donne donc un volet qui tourne autour du sixième espace comme charnière, et grâce auquel nous
pouvons, poursuivant le refoulement en haut du diaphragme et du sinus costo-diaphragmatique, faire remonter ces parties jusqu’à un plan horizontal passant par le bord inférieur de la sixième côte. ”

“ Voie transpleurale. Israël 1 Effectuait en trois temps à huit jours d’intervalle : dans un premier temps on incise la paroi thoracique et la plèvre pariétale, après résection d’une côte. Dans le second on incise le le diaphragme; enfin, on attaque le kyste et on l’évacue.
Aujourd’hui, on pratique cette opération en un seul temps : après résection de côtes en nombre variable, on
ouvre la plèvre, ou en suture les deux feuillets, on incise le diaphragme et on pratique dans la paroi du kyste une ouverture dont on suture les deux lèvres à celles de l’incision thoracique. ”

“ Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos des abcès nous permettront d’être plus brefs dans ce paragraphe : la plupart des méthodes dirigées contre les kystes sont, en effet, identiques dans leur principe à celles que nous venons d’étudier. Comme plus haut, nous parlerons surtout de la voie d’accès employée, sans insister sur les divers modes de l’intervention proprement dite dirigée contre l’hydatide (ponction simple, électropuncture, injections diverses) . ”

“ Pour avoir un jour suffisant, il faut réséquer la presque totalité des trois cartilages costaux cités plus haut : environ 4 centimètres du 10e, 6 centimètres du du 9e et 8 centimètres du 8e. Le foie est alors accessible ; l’on peut du reste se donner encore plus de jour, en écartant en dehors les fausses côtes, qui sont maintenant indépendantes du sternum.
Le chirurgien ayant sous les yeux une grande partie de la face convexe recouverte par le péritoine pariétal, peut attaquer l’abcès, le vider, le laver, le drainer avec la plus grande facilité. ”

“ Résection temporaire des côtes et mobilisation du volet thoracique formé. — Au niveau du point où l’incision croise la face antérieure de la huitième côte on incise le périoste de cette coteau bistouri, et on dénude sa face externe sur une faible étendue (1 centimère 1/2 environ) en se servant de la rugine droite. Prenant alors la rugine courbe sur le plat, on dénude, sur la même longueur, les deux bords supérieur et inférieur de l’os, en séparant attentivement les muscles intercostaux de ces deux bords. ”

“ On peut ensuite ouvrir le diaphragme et le foie directement, mais il est de beaucoup préférable, pour éviter l’infection péritonéale, de suturer avec deux anses de gros cat-gute, le foie avec le feuillet diaphragmatique, et de n’ouvrir l’abcès que quand on a ainsi fixé une issue directe à son contenu.
La méthode transpleurale constitue un excellent procédé; ellé permet d’atteindre les abcès occupant une partie reculée de la face convexe ; elle ouvre au pus une voie large, elle assure un drainage complet. ”

“ Cette opinion semble paradoxale, elle est cependant logique : il arrive souvent que le kyste refoule la plèvre en arrière en remontant dans la cavité thoracique, de sorte que le foie se présente à 1 explorateur, coiffé seulement par le diaphragme, sans plèvre. Quant au péritoine, le kyste se développe souvent sur le bord postérieur ou latéral droit du foie, le long duquel s’insèrent les ligaments coronaire et latéraux, de sorte qu’il n’est pas recouvert par la séreuse abdominale. ”

“ Segond (l) , en communiquant au Congrès de chirurgie de 1888, les deux premiers cas où cette méthode fut appliquée en France aux kystes hydatiques, s’est efforcer d’en démontrer tous les avatages. C’est, dit-il, le procédé de choix dans les collections sous-diaphragmatiques et postéro-supérieures, car les dangers qu’elle présente sont bien inférieurs à ceux qui résultent des manoeuvres diverses (bascule, luxation, abaissement, fixation du foie) nécessitées par l’incision antérieure sous-costale. Elle ne présente aucun danger ; elle est simple, efficace, peu grave. ”

“ Kystes saillants sous le rebord costal.
On a d’abord utilisé la méthode en deux temps, avec recherche des adhérences. Récamier traitait les kystes, comme les abcès, par une application de potasse ou de canquoin jusqu’à ouverture de la collection. Dolbeau provoquait aussi une eschare, qu’il incisait ensuite au bistouri. Richet enfonce deux gros trocarts à travers l’eschare formée. ”

“ Le drainage n’est donc pas toujours aussi complet que veulent bien le prétendre certains auteurs.
Segond affirme que l’incision du cul-de-sac pleural est innocente, et que, même en l’absence d’adhérences, on n’a pas à redouter de pneumo-thorax, si l’on a soin de bien déprimer la paroi thoracique contre le foie pendant 1 opération et de suturer soigneusement le péritoine viscéral à la plaie extérieure. Il est possible que l’infection de la plèvre soit rare, elle arrive parfois cependant ”

“ Mais quand leur situation est trop élevée, elle ne permet pas de les atteindre, même en y adjoignant les manoeuvres de bascule et d’abaissement forcé du foie, dont on connaît aujourd’hui les dangers. Gomme la méthode de Canniot n’a, pas plus que la nôtre, été appliquée au traitement des abcès et kystes sous-diaphragmatiques, il est plus facile de les comparer entre elles que lorsqu’il s’agissait comme tout à l’heure, d’un procédé déjà ancien et appuyé par d’importantes statistiques. ”

“ La plèvre traverse le huitième espace le long d’une ligne oblique, dont l’extrémité supérieure atteint la huitième côte au point exact ou celle-ci se soude à son cartilage. Nous devons.donc mener notre incision dans le huitième espace intercostal, car elle nous permettra ultérieurement de décoller la plèvre pariétale de bas en haut, derrière la huitième côte, et de haut en bas, derrière la neuvième. Sa longueur sera d’au moins 12 centimètres, ; ce minimum pourra suffire dans tous les cas où l’on n’aura qu’une côte à réséquer ”

“ Elle consiste à traverser le thorax, la plèvre et le diaphragme au niveau de l’abcès, que l’on évacue directement à travers cés divers plans.
Il est rare que l’espace intercostal soit assez large pour que. l’on puisse se contenter d’une simple incision des parties molles; du reste même dans les cas où la distension du thorax par l’abcès agrandirait h intervalle des arcs costaux, il vaudrait mieux ne pas se contenter de cet intervalle, car la première condition du succès, quand on s’attaque à un abcès profond, c’est de s’ouvrir une large voie. ”

“ A quoi répond ce segment par sa face postérieure ? Aux digitations du muscle, transverse qui viennent prendre leurs insertions sur les six dernières côtes et leurs cartilages, aux faisceaux costaux du diaphragme ■qui viennent s’insérer sur la face interne et le bord supérieur de ces mêmes côtes, en s’entrecroisant avec les digitations du transverse, puis derrière ces faisceaux musculaires, à la portion du dôme du foie qui s’étend du rebord costal au cul-de-sac pleural: nous reviendrons plus loin sur ce point en rappelant les rapports de la face supérieure de la glande hépatique. ”

“ Du reste, la méthode transpleurale présente de réelles imperfections : l’insuffisance du drainage, 1 infection possible de la cavité pleurale. En prenant 1 observation rapportée par Beckel (*) , dans la Gazette hebdomadaire, de février 1889, nous voyons des incidents troubler la convalescence du malade opéré : c’est d’abord la rétention du pus qui se collecte dans le foyer primitif et qu’il faut évacuer par une nouvelle incision ;
(1) Gazette hebdomadaire de février 1889,
c’est un foyer pleurétique survenant quinze jours après l’opération ”

“ A ce moment, nous avons directement sous les yeux le feuillet pariétal de la plèvre en un point situé près de la ligne de réflexion costo-diaphragmatique. Il faut aller à la recherche de ce point de réflexion.
Troisième temps. Décollement du cul-de-sac pleural. — Cette recherche du fond du sinus pleural nous est rendue facile par la connaissance du repère indiqué plus haut ; reportons-nous à la face postérieure de la
8e articulation chonclro-costale, nous savons que c’est de ce point que part la ligne oblique suivant laquelle le cul-de-sac pleural traverse l’espace intercostal sous-jacent. ”

“ On a vu plus haut que, pour BeckelQ, les résultats favorables de la méthode d’Israël-Genzmer tenaientsou-vent à ce que, en réalité, le chirurgien ne traversait pas la cavité pleurale. Faisons remarquer que c’est précisément là le but que poursuit notre méthode; elle cherche à assimiler tous les cas de kystes ou d’abcès sous-diaphragmatiques à ceux dans lesquels un processus naturel a mis la plèvre au-dessus du trajet du bistouri,en la refoulant en haut vers la cavité thoracique; elle nous met à même d’éviter à coup sûr cette traversée dangereuse. ”

“ D’autres auteurs se montrent moins optimistes. « Si l’on songe, dit Beckel, qu’en ouvrant le kyste, un flot de liquide infectieux s’échappe au dehors en passant sur les deux séreuses, il y a de quoi frémir, » et cependant, ajoute-t-il, la plupart des malades ainsi opérés ont guéri. Cela tiendrait, pour Beckel, d’abord aux précautions et aux' sutures qui isolent les cavités séreuses, mais surtout,
(1) Segond. Congrès de chirurgie de 1888, p. 529.
semble-t-il, à ce que, dans beaucoup de cas le chii ur-gien n’a pas ouvert la plèvre ni le péritoine. ”

“ G0 Remise en place du volet costal mobilisé..
Nous insisterons longuement sur la partie de ces diverses manoeuvres, qui constitue, en quelque sorte, une opération préliminaire destinée à conduire le chirurgien sur la face convexe du foie, et nous ne dirons qu’un mot rapide de l’intervention proprement dite sur l’abcès du foie, le kyste hydatique ou l’em-pyème sous-phrénique.
Premier temps. — Incision de la peau et des parties molles. — La première condition que doit remplir l’incision, c’est de nous mener directement sur la ligne
de réflexion de la plèvre diaphragmatique. ”

“ Nous avons fait des mensurations analogues, soit dans des dissections spéciales, soit en nous servant de plastrons détachés dans les autopsies et nous avons trouvé sensiblement les mêmes chiffrés. En mesurant en outre la même distancé sur une verticale intermédiaire aux lignes axillaire ét mamelonnaire, nous avons
trouvé 35 millimètres chez l’homme et 32 à 33 chez la femme. ”