Jean Fiolle

“ Nous n’avons plus, comme tout à l’heure, la main forcée d’une façon immédiate, et nous avons le temps de réfléchir.
La mort est-elle fatale si l’on n’intervient pas ? Certai-nement non; il y a longlemps qu’on ne compte plus les cas non traités terminés par la guérison. La règle d’après laquelle les collections purulentes doivent être ouvertes au point le plus déclive et drainées, est ici en défaut quel-quefois, et la raison en est simple : l’abcès a une tendance manifeste à s’ouvrir dans les bronches, et la vomique, l’expectoration par les voies naturelles, constituent un véritable drainâge ”

“ IJne ponction prudente au bistouri permet de constater que les feuillets pleuraux sont adbérents. L’aiguille de Potain est plongée profondément dans le poumon; tout de suite, l’aspiration amène du pus. Sur l’aiguille laissée ën place comme guidë, on incise au bistouri et on agrandit avec le doigt; la cavité a le volume d’une mandarine; il en sort beaucoup de pus. Mais, à ce moment, une bémorragie abon-dante de sang noir se produit par la plaie, et le malade encor'e endormi se met à tousser violemment ; on tamponne avec de la gaze aseptique, et tout se calme en peu de temps. ”

“ Le troisième avantage est encore plus à considérer que les précédents; plus on attend, plus on a de chances de trouver des adherences entre les deux feuillets de la plèvre. Et ce fait à lui seul est si import-ant qu’il nous paraît constituer un argument presque décisif en faveur de l’expectation. La pneumotomie en plèvre libre est une opération plus grave, infmiment plus grave que la même intervention avec symphyse pleurale. ”

“ L’avantage du thermo est d’éviter plus facilement que l’instrument tranchant les hémorragies immédiates; par contre, il obscurcit le champ opératoire. Le malade de l’observation V est mort avec des signes d’oedème pul-monaire après incision d’un abcès gangréneux au fer
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rouge; M. Delanglade s’est demandé si le dégagement considérable de fumée et de gaz toxiques, développés dans la plaie par la chaleur, ne doit pas être accusé des accidents.
Quel que soit l’instrument employé, il ne faut pas s’en servir pour faire une large brèche ”

“ H. Delagénière n’est pas ému par la production du pneumothorax; seulement, pour le rendre inoffensif, il le provoque lentement, le dose pour ainsi dire ; son incision de la plèvre est petite, l’air n’entre que peu à peu, et le poumon a le temps de s’adap-ter à ces conditions nouvelles de pression; si la dyspnée est trop forte, un tampon vient arrêter momentanément la pénétration de l’air. ”

“ Incision de l’aponévrose profonde, puis résection de deux côtes, la 5e et la 6e, depuis leur angle jusqu’à plus cle quatre travers de doigt en avant. Section des parties molles intermédiaires entre deux pin-ces. Les espaces intercostaux se dépriment fortement au moment de l’inspiration. La face externe de la plèvre étant mise à nu, sur toute l’étendue de la résection costale et des espaces correspondants, on reconnaît facilement deux zones très distinctes : en dedans, on sent une induration manifeste, un peu, très peu, ramollie au centre, à bord ex-terne net. ”

“ Le malade, qui présente souvent un peu de dyspnée et tousse quelquefois, est assis dans son lit plutôt que couché horizontalement. Je n’insiste pas sur la nécessité fréquente d’un traitement médical à ce moment : sérum, spartéine, inhalations d’oxygène, etc.
Le pansement sera renouvelé aussi souvent que possi-ble, deux fois par jour au moins;- on en proûtera pour surveiller la plaie : au moindre signe d’infection super-ficielle avec élévation de la température, il faut faire sau-ter le point ou les points de suture qui causent la réten-tion du pus. ”

“ Les risques d’infection pleurale sont plus difûciles à écar-'ter; c’est pourquoi l’ouverture de la plèvre constitue tou-jours une complication sérieuse.
Au moment de l’incision du poumon, il n’est pas rare de voir se produire une série d’accidents cardiaques et respiratoires de gravité très variable. Ce n’est. quelque-fois qu’un peu de dyspnée, d’autres fois le patient est secoué brusquement par des quintes de toux violentes, avec ou sans rejet de sang par la bouche ; plus rarement enfm, une véritable syncope se produit. ”

“ Une aiguille, enfoncée dans le poumon, permet de recon-naître que l’on est dans une masse dute, résistante; il faut faire un certain effort pour retirer l’aiguille.
ün incise alors prudemment au bistouri ; l’air n’entre pas dans la plevre ; les deux feuillets sont réunis par des adhé-rences glutineuses. Avec la certitude que rien n’est à re-douter de ce eôté-là, on enfonce dans le poumon une aiguille de Potain exploratiice ; elle ne laisse rien écouler, même avec aspiration. Devant cet insuccès, on incise le poumon ; en tombe d’abord dans une petite cavité vide, ne contenant pas de pus. ”

“ Le drain a-t-il été retiré trop prématurément, on s’efforcera de le remettre en place, de le faire pénétrer jusqu’au fond de la cavité. Est-il simplement mal placé, on se servira du doigt introdüit dans le poumon comme guide pour le remettre en bonne position, L’index, en cheminant dans le canal purulent, rencontre les obsta-cles à récoulement du liquide et, prudemment, les effon-dre; il agrandit les limites de l’orifice, et cela suffit le plus souvent pour faire cesser les phénomènes de réten-tion. Beaucoup plus rarement une nouvelle intervention est nécessaire pour ouvrir l’abcès reformé ”

“ Dans le cas où la plè-vré est infectée mais non adhérente, il faut la vider de son contenu, la drainer, et aller à la recherche de la lésion pülmonaire en se guidant sur la fistule, si elle existe.
Mais voici la circonstance embarrassante : il n’y a pas d adhérenceS, et la plèvre est saine. C’est là que les avis sont partagés. Nous allons passer en revue les procédés employés, les énumérer et les décrire; puis nous en fe-
rons une critique et choisirons celui qui nous paraîtra le meilleur. ”

“ L’affeclion évolue-t-elle depuis longtemps, a-t-on constaté des signes de pleurite antérieure, des frottements,et de la matité, les adhérénces auront de grandes chances d’exister. On eomptera sur elles d’une façon plus certaine si l’examen et les signes stéthoscopiques montrent que la lésion est superficielle, évolue à la périphérie du poumon. Une douleur vive localisée en un point précis, la dépression du thorax et surtout la rétraction des espaces intercos-
taux pendant l’inspiration sont des signes meilleurs en-core, mais en général diiJlciles à constater. ”

“ Èn réaiité, il semble bien qüe, dans la majorité des cas à marche subaiguë, une expectation prudente ne met pas le malade dans un état défavorable; nous avons Vu que des abcès anciens s’accompagnent souvent d’un bon état général. Si la coliection se vide bien par les voies nâtureiles, s’il n’y a ni Sueurs nocturnes, ni diarrhéej ni fîèvre trop élevée, ni altëràtion trop profonde de l’état général, on peut essayer le traitement médical. II faut, bien entendu, “se tenir prêt à faire l’incision dans le cas où se montreraient des signes de rétention, de drainage insuffîsânt par les bronches. ”

“ La eonduite que nous préférons est celle qcü consiste à créer artificiellement les adhérences, et en voici les rai-sons : la sécurité qu’edes procurent estlabsolue; elles rendent impossible l’infeet&n pleurale, et, grâce à elleS, la pneumotomie n’est plus qu’une incision d’abcès. Le reproche le plus grave qu’on ait fait à la méthode, c-est. d’exiger deux séances opératoires et de retarder l’ouver-tùre de la collection; les lésions progressent dans l’inter-valle et peuvent refcentir sur l’état général; on perd un temps précieux, et lorsqu’on se décide à opérer, on ris-que d’arriver trop tard. ”

“ Lorsque ces complications se produisent, il faut retirer le masque à chloroforme de la face de l’opéré; s’il cra-che du sang, on lui met la tête en position déclive pour favoriser 1 expectoration. La syncope est traitée par des injections d’éther, la respiration artificielle, les inhala-tions d’oxygène sous pression.
Lfn accident plus fréquent, sinon plus redoutable, c’est l’hémorragie immédiate, celle qui se produit au moment où l’on incise le foyer. Elle est bénigne lorsqu’elle se fait en nappe ”

“ Les cra-chats sont noirâtres et fétides, les sueurs abondantes, le facies terreux, la dyspnée intense, la diarrhée profuse, l’état généraf déplorable : tout cela ne constitue pas une contre-indication; loin de là, c’est une raison de plus pour opérer de bonne heure, car le malade n’a que cette chance de guérison.
B. — Marche subaiguë. — Nous voici mainte'nant en présence d’un cas plus commun : une infection avec pré-dominance des phénomênes de mortificàtion ou de sup-
puration, évoluant lentement, sans réaction trop mar-quée sur l’état général, avec seulement cles signes lo-caux précis. ”

“ Beaucoup plus importantes paraissent être les indi-cations tirées de l’allure clinique : tandis que dans un petit nombre de cas l’infectioii est suraiguë, foudroyante, frappe le poumon et le mortifie sans lui donner le temps de réagir, on voit la plupart du temps un travail de dé-fense se produire; les signes cbniques sont alors ceux d’une infection chronique, à marche lente et torpide. ”

“ Le procédé de Sapieiko consiste en ceci : on adapte à un tube-manomètre une aiguille mousse; après avoir fait à la peau une boutonnière au bistouri, on enfonce raiguille dans l’espace intercostal à explorer; on passe à travers les fibres musculaires et on tombe sur la plèvre pariétale. Celle-ci est franchie à son tour et l’aiguille s’ar-rôte exactement dans la cavité pleurale. (Je me demande commçnt on peut savoir si l’on a franchi ou non chacun
rles deux feuillets.) - S’il n’y a pas d’adhérences, le vide pleural aspire le liquide du manomètre à chaque inspira-tion ”

“ Le jour suivant, la toux devient plus fortè et plus fré-quente, et les cracbats noirs deviennent plus abondants et extrêmement fétides. De ralbumine est décelée en petite quantité dans l’urine, qui est rare, mais qui ne contient pas de sucre. L’examen clinique permet de constater l’existence d’un souffle entre l’angle inférieur de l’omoplate et la ligne médiane; il n’y a pas de gargouillement ; au même point, la matité est très nette, mais doit être recherchèe avec mé-
nagements, car la percussion détermine des quintes très pénibles avec rejet de pus en quantité considérable. ”

“ Les jours suivants, l’expectoration a une odeur borrible, remplissant la chambre entière de sa fëtidité ; les cracbats sont tout à fait noirs ; ils contienuent des débris de poumon. Le pouls arrive à 112 par minute, niais reste plein et bien frappé. ' ,
Le 1er juillët, les quintes de toux s’espacent, mais sont toujours violentes, et amènent le rejet d’unè telle abon-dance de liquides purulents noirâtres, qu’on prononce le mot de vomique. ”

“ Si la guéri-son sürvient parfois, c’est que la force mise en jeu par les muscles expiratoires, qui font jouer au thorax le rôle d’une pompe refoulante, supplée, dans certains cas, à ce manque de déclivité. ”

“ Si malgré toutes les précautions elles se produisent, on aura recours en-core au tamponnement.
La toux persistante, à la suite de la pneumotomie, n est pas très rare; elle semble due à l’irritation des fdets ner-veux par le drain, irritation qui détermine le réflexe; une mobilisation très légère du tube dans un sens ou dans l’autre est quelquefois suffisante pour mettre fin aux accès. ”

“ II nous semble que lc meilleur moyen de diagnosti-quer les adhérences consiste à faire avec une extrême prudence un très petit oriflce à la plèvre pariétale. Si rien ne se produit, c’est qu’elles existent. Si l’on entend un sifflement, c’est que la fusion est absente ou incom-plète; il est alors très facile de boucher par un tampon le petit pertuis, sans qu’un point de suture soit même në-cessaire, et une ouverture aussi minime ne peut avoir aucun inconvénient. ”

“ Incision du poumon el traitement du ioyer.— Le foyer est découvert par la ponctkm exploratrice. Avec quel instrument faut-il inciser le poumon pour arriver jusqu’à lui ? Le bistouri est moins employé que le thermocautère; Forgue (thèse de Barthès) et Reclus surtout recomman-dent le fer rouge. Terrier se sert du bistouri lorsqu’il tombe sur un poumon dur et fibreux, du thermo, lorsque le tissu est mou, friable, vasculaire. Tuffier incise les abcès simples ”

“ La même objection peut être faite à la méthode de Delagénière; lïnfection pleurale est toujours un fait grave, même lorsque le drainage est fait en un point dé-clive. J’ai gardé le plus mauvais souvenir d’un malade à qui fon avait ouvert un aljcès du poumon sans passer par une zone adhérente; malgré un bon drainage, il suc-comba très rapidement à rinfection pleurale. C’est pro-bablement parce qu’ils ont observé des cas analogues que la plupart des chirurgiens repoussent cette technique. ”

“ Ouant aux accidenls infectieux, Delagénière se pro-pose de les écarter aussi de la façon suivante : au lieu d’inciser au niveàu de la lésion, il incise le plus .bas pos-sible, de fàçon à drainer la plèvre en point déclive. Lors-que le foyer est trôp élevé, il fait la pneumotomie selon les règles habituelles, mais de plus incise le cul-cle-sac costo-diaphragmatiqué et le draine. ”

“ Ponction au centre de la zone indurée, avec l’aiguille rachidienne de Tuffier, armée d’un fil-mandrin; on la sent étreinte par un tissu très dur, et l’on a vaguement l’im-pression d’être dans une petite eavité, mais d’où ne sort aucun liquide, cjuand on retire le fil. Mêmes efforts infruc-tueux avec le petit trocart de Potain. ”

“ La plaie est drainée et quel-ques points de suture réunissent les plans superficiels.
Les jours suivants, le pansement est souillé par une quan-tité considérable de liquide épais et fétide ; 1 oppression a disparu ; mais le tbermomètre osçille entre 39 et 40°, du 26 juin au 3 juillet; en même temps, les cracbats dimi-nuent d’abondance, mais ne disparaissent pas ; il semble, en efiet, que la cavité se vide mal ; le doigt introduit dans le poumon sent que le trajet est coudé, pénétrant d abord di-rectement, puis déviant vers la ligne médiane, brusque-ment. ”

“ Ces chirurgiens enfoncent dans le thorax une aiguille, perpendiculairement à la paroi; s’il y a des adhérences, sa positioh ne doit pas être modifîée par les mouvements respiratoires ; si, au contraire, les feuillets pleuraux sont libres, l’aiguille doit osciller pendant l’inspiration et lex-piration, puisque norm^lement ces deux feuillets glissent l’un sur l’a-utre et changent les rapports de leur surface.
II est certain què le raisonnement est logique et sédui-sant: il n’en est pas moins vrai que la méthode a été en défaut dans un grand nombre de cas ”