Henri Verrier

“ Le poumon présente une fistule bronchique : il est reçouvert d’une bande fibreuse blanchâtre qui réiràngle fortement et qui s’éténd sur une hauteur de quatre travers de doigt et.qui est en profondeur à dix centimètres environ de la paroi latérale du thorax. On fait l’ablation complète de toute cette bande fibreuse ; cette ablatiori est facile. Le poumon ;se dilaté et remplit en partie la cavité pleujale. Les suites opéra-ratoires ont été simples ; au niveau de la thoracoplastie^ la paroi se rétracte très fortement, la plaie se cicatrice réguliè-rement. ”

“ La plèvre viscérale est extrèmement épaissie et le poumon est .très réduit de volume. On résèque une partie de ce tissu de sclérose pleurale ; mais on n’obtient qu’u'ne libération insignifiante du poumori. On ne peut compléter l’interven-tion, que le blessé supporterait difficilement à cause de son mauvais état général, et qui nécessiterait un délabrement énorme du thorax. y
Suture du lambeau musculo-cutané, drainage par l’orifice de la fistule ■
Lë blessé est ensuite soumis à l’irrigation discontinue par la solution de Dakin. Son état gértéral s’est amélioré ; sa suppuration a diminué. ”

“ Les esquilles projetées avec leur périoste à distance du foyer de fracture constituent autant de points d’ostéog^nèse : de 'I’os nouveau se développe qui réunit cés esquilles entre elles et les unit aux côtes fracturées e.t aux côtes sus et sous-jacentes. Il.se constituë'ainsi un bloc qsseux volumineux formé de la synostose de plusieurs çôtes qui limite. « bloque » les mouvements thoraciques, et comme en dessous il existe une cavîté pleurale suppurante, le thorax immobilisé ne peut aller au poumon et le poumon sclérosé ne peut aller à la paroi. ”

“ Quand on â fait une pleürotomie, il est difficile de reconnaître si la cavité se comble. Or, on peut le savoir par les examens successifs de lacapacitépleu-rale. On obtient alors un.double renseignement : on voit d’abord si, sous rinfluence de la pleurotomie, les dimensions déla cavité diminuent, et si ce résultat est obtenu, on est en droit de conclure que la sclérose de la plèvre visçérale n’est pas suffisante pour empêcher au poumon de se dilater. ”

“ Un blessé de poitrine peut loca-liser sa tuberculose en un point quelconque du poumon ou la localiser sur la plaie de sa blessure ; il s’agit dans les deux cas d une tuberculqsetraumatique. Mais, dans le pfemier cas, on aaffaire, à une tubèrculose pulmonaire ; dans le second, à une fistüle tuberculeuse.
La tubercuJose pulmonaire traumatique est bien connue ; des travaux parus àson sujetdepuis la guerre ii résulte qu’elle est relativement peu fréquente, moins ffèquente qu’on ne pouvait le craindre. Le docteur Ribadeau-Dumas a observé deux tuberculeux sur quarante blessés de poitrine. ”

“ Nos blessés avaie.nt tous des lésions pleurales 5 chez tpus, nou's avons fait 1 exérèse sur toute l’étendue de la résect'ion costale des parties molles sous-jacentes. Puts, on explore la cav'ité, on poursuit tous les divertreules qui se présentent. Généralement, la poçhe pleurale est pius étendue que la lésion thoracique 5 dans ces conditions, ôn doit faireôjne resection costale suffisante pour que la cavité soit largement découverte.
Dans les fistules anciennes, le poumon est bridé, sclérosé ; il est bon de faire une décortiçation pulmonaire. ”

“ La suppuration peut etre entretenue alors simplement par l’obstacle apporté au drainage de la plèvre ; le bloquage du thorax peut également jouer un rôle, et enfin rostéomyélite de cette néoformation osseuse peut contribuer à la persisr tance de la fistule.
Dans la réalité, par f conséquent, çes quatre modalités peuvent se présenter isolément ; mais le plus souvent eltes s’associent et se combinent. ”

“ Dans les plaies de guerre, la plèvre blessée et. infectée réagit rapidement ; elle s’efforce, par une . inflammation adhésive, de limiter le foyer pathologique ; quand elle ÿ parvient par une barrière régulière, on a la meilleure forme, celle qui guérit complètement et régulièrement ”

“ Un officier, à la suite d’une blessure du sommet du poumon gauche, asubi,en Alle-magne, la résection totale des neuf premières côtes de l’hé-mithorax et de la fosse sous-épineuse de romoplatè. Malgré cette mutilation énorme, malgré la suppression absolue de tout un poumon, « la gêne éprouvée par le blessé est felati-vement peu. considérable ; la réspiration est facile et le blessé peût faire de l’équitation ».
Çes faits méritaient d’être signalés ; ils nous serviront pour la discussion sur la valeur de la décortication pulmo-naire et de la thoracoplastie. ”

“ Incision semi-ovalaire à base supérieure et à sommet au niveau de la fistUle. Résec-tion des huitième, septième et sixièrhe côtes; Sous la pâroi thoracique, on trouve une première Cavitë de la dimensiôn d un poing ; sous celle-ci, le stylet conduit dans une secônde cavité à peu près de la même grandeur, séparée de la pre-mière par un feuillet fibreux et communiquant avec elle par un petit pertuis. Résection de ce feuillet fibreux, puis dé-/cortication du poumon sous-jacent. Cette décortication se fait facilement : le poumon se dilate et emplit la cavité. ”

“ Pour la guérir, il faut traiter ^chirurgicalement l’ostéite.
Toute thérapeutique qui n’est pas opératoire est illusoire ; le séjour dans une station hydrominérale, les injections dites modificatrices, les crayons médicamenteux, les petits grattages, les petits curettages sont inutiles : un seul traite-ment convient, o’est la resection, et la résectiori large de la lésion du^squelette. ”

“ Nous n’avons eu qu’une seule fois à traiter une ostéite des corps. vertébraux. Après avoir débridé la fistül'e, nous avons pu enlever qùelques petites. esquilleS nécrosées et curetter la cavité ostéomyélitique ; la suppura-tioh de notre blessé a diminué et il ne persiste plus qu’une petite fistulette qui semble devoir se cicatriser spohtanément. Dans ce cas, d’ailleurs, la lësion ne coexistait pas avec une suppuratioh pleurale. ”

“ Après. ayoir disséqué' les lèvres de la plaie, on soulève le lambeau musculo-cutané, on reconnaît l’étendue du plastron osseux à réséquer ; on se porte alors très en dehors de la lésion en tissu sain| et au costotome on résèque. toutes les côtes lésées et on les enlève en bloc ; après avoir fait l’hémostase, généra-lement très simple, on suture, s’il y a lieu, le lambeau mus-culo-cutané et on draine la cavité. ”

“ On résèqüe tout le plastiron cosfal correspondant à la cavité purulente, s’éten-dani en largeur sur douze centimètres, en hauteur suf trois côtès, en profondcur de sept centimètrès. Plèvre viscérale déprimant profondément le poumon. Petite fistule bronchi-que àu cëntre de la eavité. La plaie est laissée largement ouverte. ”

“ Eile doit toujours ètre àccom-pagnée de la résection d’une côte faite sur une longueur d’au moîns six centimètres.
Ou l'onfiée de pleurotcmie a été fait au-dessus du point déchve de Vépanchement pleural.— C’est certainement J’erreur la plus souvent commise. II séjourne du pus dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique, et on a ainsi üne fistule persis-tante que peuvent seules guérir soit une incision faite au niveau inférieur de l’épanchement, soit l’irrigafion de la plèvre par la solution de Dakin par exemple. ”

“ Sî le champ de l’hématose est suffisant, l’état général, en dehors des autres facteurs qui peuvent l’altérer, se maintient relativement b.on ; mais si le poumon est très réduit de volume, le pronosfic e'st grave : les malades sont pâles, très amaigris, cachectiques.
Cette proposition ne contredit pas ce que ncfus avons dit au début de cè chapitre surl’avenir dès blessés de poitrine. Un homme qui n’a pas à faire les frais d’une suppuration
peut avoir une santé no.rmale avec un poumon fonctionnelle-ment supprimé ”

“ Incision paraîlèle au bord spinal de l’omoplateet seconde incision horizontale se dirigeant de la fistule versja colonne vertébrale. On a ainsi un lambeau triangulaire à base inféro-interne ; on attaque au trépan le vaste bloc osseux signalé lors de- la première intervention. Ce bloç est d’une épaisseur très grande (cinq centimètres en certains points) et d’une dureté considérà-ble. Qn parvient cependant à le réséquer s.ur toute l’étendue
de la cavité pleurale, en utilisant alternativement la gouge et le maillet, Ic trépan ou la pince-gouge. ”

“ Quinze jours plus tard, la température^s’élève à nouveau : oh élargit alors l’orifice de pleuroto'mie et dn pratique un examen rapide de la cavité pleurale pour chercher le projec-tile que l’on-ne trouve pas.
Malgré un large drainage,. la .température persiste. Le blessé e.st rdvu en cdnsultation avec le docteur Gerest, qui trouve une bande de màtité un peu au-dessus de l’orifice de 1a pleurotomie. Une ponction exploratrice faite à ce niveau ramène du pus ; hous pratiquons alors uhe nouvelle incision de pleurotomie avec résection costale. ; il s’écoule unè grande quandté de pus. ”

“ Un nombre suffi-sant de travaux a paru sur ce sujet pour que nous n’ayons. pas ày fnsister. Elle montre le poumon plus ou moins som-bre,'plus ou moins diminué de voiume et rapproché de la colonne vertébrale, la cavité du pneumothorax qui s’étend sur une hauteur qu’on note aveç sbin, une masse liquide quand il y ade la rétention. On recherche et on localise toutes les taches noires qui pèrmettent de sbnger à une cavité distincte de la çavité principale.
La radiographie peut avoir pour but de localiser un pro-jectile, de rendre plus apparent un détail noté pèndant la ”

“ Si la lésion porte uniquement sur les côtes, la résection doit être suffisamment large pour permettre l’enfouissement en tissu sain des extrémités des côtes réséquées. Cette réseç-tion doit s’accompagner, pour éviter les récidives, de l’abla-tion du périoste sur toute l’étendue.de J’incision.
Si les cartilàges costaux sont lésés, il faut être mbins économique, dans la résection, car la chondrite costale est interminable. . ^ .
Quand il s’agit du sternum, au contraire, il faut toujou.rs en
conserver une largeur suffîsante pour éviter une fracture secondaire. ”

“ A rentrée^i’examen montre une fistulette siégeant à dix centimètres en arrière de la clavicule,:à cinq centimètres en dehors de la colonne vertébrale, à hauteur de la septième cervicalé. Cette^ fistule paraît avoir quatre centimètres de profondeur ; elle sp dirige en dedans, en avant et en bas. Le muscle trapèze est complètement détruit et, en dçssous de la cicatrice, ôn sent un vaste bloc osseux qui s’étend sur la largeur de deux paumes de main. L’omoplate est cqm-plètement détaché de ses attabhes internes ”

“ Nous avons vu des blessés tarir leur fistule dix-huit mois après le début de leur infection, preuve que le poumon était encore capable de se dilater ; nous en avonsvu guérir malgré la présence d un projectilè intrathoracique. Aus^i, nous esti-
mons que le traitement desfistules pleurales doit êtreconduit par étapes successives et que l’on n’est pas autorisé à pra-tiquer d’emblée une intervention mutilante et grave. ”

“ Les blessés opérés de fistules pleurales réelament unë surveillance constante,; ils ont fréquemment un mauvais état général, ils sont exposés plus que d’autres à avoir des acci-dents pulmonaires, et, enfin, leur plaie doit être surveillée avec soin pour éviter tout risque de rétention purulente. ”

“ Cepéndant,, ici plus qu’ailleurs, il se fait des réascensions brusques comme si de temps à autre s’ouvraient des clàpiers purulents. Tous les huit jours, nous recherchons la capaçité de la cavité pleurale au.moyen d’injections de liquides antiseptiques.
Deux fois par mois, on prend le poids des blessés, de façon à apprëcier ramélioration de l’état général.
. Grâce à cette méthode, un. mois et demi au maximum apr.ès la pleurotqmie, nous sqmmes fixé sur la possibijité de gué-
rison pour le blessé. ”

“ Deux mois après, le blessé eut une fièvre typhoïd’e, et, pendant sa convalescence, il dut de nouveau être hospitalisé ; on constata alors qu’il avait une pleurésie purulente du sommet. Le 14 janvier 1916, soit quatre mois et demi aprè^ la blessure, on iui fit une pleu-rotomie. Une seconde intervention fut pratiquée' le 28 juil-let 19Y6. Depuis cette époque, l’écoulement purulent n’apas cessé.
A l'eiïtrée, on voit.une fistulettesiégeant en dedans du bord spinal de l’omoplate, à la hauteur de Lépine, et par où s’écoule du pus en assez grande'quantité. L’état général est
médiqcre. ”

“ Un orifice, de la dimension d’un petit pois, se trouve à lapartie supérieure de ce cal. II n existe aucune lésion osseuse appréciable des quatre premières côtes gauehes dans leur partie antérieure.
Opération, le 9 novembre 1917.-— Incisioo au niveau de ia fistule. Immédiatement sous le tissu cellulaire sous-cutané, on trouve un bloc osseux compact, bosselé, volumineux, s étendant, en avant, jusqu au milieu du creux sus-clavicu-laire. Qn voit, à la partie antérieure de ce bloc, un tout petit orifice par où s’écoule le pus ”

“ Si la lésion siège entièrement sous romoplate et s il est impossible de l’aborder soitpar 'voie axillaire, soit par une incision parallèle au bord spinal, ce qui doit ètre exception-nel, on fait une trépanation scapulaire. ”

“ Nous n’avons trouvé aucune observation anaiogue à la nôtre dans la littérature médicale*; elle présente toutefois, malgré sa rareté,un grand intérêt, car nous a-vons pour ainsi dire pris sur le vif la cause'initiale du réflexe : un abcès qui se développe en décollant les deux feuillets pleuraux acco-és. ”

“ Cette plaie sera largemertt drainée ; nôus avons ertiployé cHez.tous nôs blessés la méthode de Carrel, et rtous avons eu, grâce à èlle, des résultats satisfaisants. Mais il ne faut pas oublier qué l’irrigation de la plèvre est formellement contre-indiquée s’il existe üne fistule broncho-pulmonaire. II sera alors bon d’utiliser l’héliothérapie ; elle facilite la désinfection de la plaie ét en active la cicatrisation. Chez les blessés qui âvaient de vastes plaies, nous l’avons utilisée alternativemènt avec i’irrigation au Dakin. ”