Emile Duboureau

“ Le poumon est un organe très vasculaire et sai-gne dès qu’il est déchiré ; c’est pourquoi l’on trouve rhémorragie à l’origine de presque toutes les compli-cations des plaies de poitrine. Elle peut être précoce ou plus tardive ; primitive, elle est due au projectile qui a déchiré les vaisseaux du poumon ; secondaire, elle est occasionnée par des complications septiques ; elle se produit surtout chez des blessés de poitrine avec rétention du projectile. ”

“ Les gros drains sont remplacés par des tubes moins durs et plus petits. — Le 16 mai, siphonnage de la cavité pleurale au moyen d’un tube de 50 à 60 centimètres de long dont Pextrémité plonge dans un bocal après avoir été amor-cée par aspiration avec la pompe de Potain. L’occlusion est faite autour du drain au niveau de la plaie de la thoracentèse. Dans l’intërvalle des séancés de siphonnage, le tube est bouché avec une pince, replié et épinglé au bandage de corps, ce qui permet à l’opéré de se lever et de s’asseoir dans un fauteuil. ”

“ Nous ne voulons pas insister sur le traitement du début. Nous ayons déjà dit que l’intervention devait être prècoce et complète, qu’elle devait s’a-dresser à la paroi (excision des tissus côntus, résec-tion des côtes brisées) , à la plèvre (assèchement mé-ticuleux) , au poumon (suture hermétique des orifices, précédée si possible de leur excision, extraction du projectile) . Nous ne nous oçcbperons que du traite-ment qui a. été apphqué aux'blessés dont nous avons rapporté les observations.
L^anesthésié qui doit être générale ne nous arrêtera pas. ”

“ Nous ne comprenons pas pourquoi les plaies de , poitrine suivraient une loi d’exceptibn. II est admis en chirurgie de guerre qu’il faut' supprimer le plus - tôt possible la souree de l’infection au niveau des plaies. On doit extraire le projectile, exciser lestissus mortifiês qui sont un terrain de culture favorable au dévéloppement des microbes apportés par les corps étrangers. Le poumon, la plèvre sont des tissus comme les autres tissus de l’organisme ”

“ DIDIER ROBERT. — Note sur l’extraction des projectiles intra-thoraciques'. (Bulletin de la Société de Chirurgié, 1918, n° 14, page 758.)
DOCHÈ. Extraction d’un gros éclat d’obus intra-pulmonaire avec résection partielle de l’omoplate. (Presse médicale, 27 avril 1916. )
J. DUCUING. — De rélargissement des indicatioiis opératoires dans les plaies pénétrantes de poitrine récentes avec thorax fermè. (Presse médicale, 1919, n° 44, page 437.)
DUFOURMENTEL ET BONNET ROY. — Hémorragie tardive api ès une blessuredu poumon. (Bulletin de la Sociétéde Chirurgie, 1917, n° 21. page 1268.) ”

“ Dans tous les cas de projëctiles intra-pulmo-naires, on s’est servi du doigt pour désenkÿster et mobiliser le projectile' Le doigt pénëtre sans diffi-culté dans l’intérieur du poumon. L’extraction des projectiles intra-pu'Imonaires est, en général, facile pa.hce qu’à travers le parenchyme pulmônaire les projebtiles sont sentis sànspeine, alors que dans un muscle ils peuvent échapper pendant un- certain temps aux recherches.
Nous n’avons pas encore envisagé le traitement de la plaie pulmonaire, une fois le projectile enlevé. L’idéal est l’excision et la suture. ”

“ L’état général du blessé est assez satisfaisant. Suture des faisceaux musculaires. suture de la peau. Pansement compressif. Durée de l’intervention, i h.30. Bon réveil, pas de coliapsus. Injeçtions de çaféine, de 20e 3 d’hé-mostyl. Journéë bonne, sumtement léger. Le 20 avril, facies vultueux (point de côté) . Température, 38°6. Pas de dyspnée marquée, pas d’hémorragie. L’examen de l’appareii respiratoire indique un hémopneumothorax. Ablation des pinces à demeure, pas d’écoulement sanguin. Tamponnement à la gaze et au coton hydrophile. Cuirasse plàtrée laissant le bras libre. ”

“ Débridement léger. A Parrivée à Lyon, le blessé a de la fièvre, de la dyspnée, de Pangoisse. La plaie du bras est négligeable. Au premier pansement de la plaie thoracique, le 13 aoùt, on extrait une vis et des débris vestimentaires. L’état général grave du blessé ne peut s’expliquer que par la présence de projectiles plus profondément situés. Examen radiologique : Ccrps étrangers dans la partie antéro-inférieure de Phémithorax droit. On enverra un calque. Les événements se précipitent. On est obligé de faire une thoracotomie antérieure pour évacuer Pépanchement hémato-purulent de la.plèvre. ”

“ Nous admet-trons avec Roux Berger que les difïîcultés techniques résultant de la petitesse du projectile,, de sa profon-deuiq la crainte d’un dégât opératoire trop étendu, et surtout le défaut d’une installation radiologique bien agencée, pourront seuls autoriser le chirurgien à ne pas procéder à 1 extraction de projectiles intra-pulmonaires.
La chirurgie du thorax n’a fait des progrès que grâce à la radioscopie. Comment se lancer à la re-cberche d’un projectile si i’on ne sait pas où il est? ”

“ Le projecfile est plus profond et plus près du rachis. Démidatian à la rugine de Parc postérieur de la 2° côte. Explo-ration au doigt des ior et 2e espaces inforcosfaux sur leur face an-térieure justjii’à Pentrecroisemeut des Ire et 2e côtes. La plèvre esf déchirée. On tombe sur une pefife cavité qui saigne légère-ment. Les adhérences jdeurales du trajet suivi par le projectile du 9° espace au sommet de la loge thoracique ont empêché le pneumothorax total. On ne trouve rien dans le deuxième espace
qui a êté effondré, en l’explorant du rachis à rentrecroisement des premières côtes. ”

“ Si l’on veut bien se reporter à l’ob-servation 62; on lira l’histoire d’un homme qui avait un projectile dans la partie supérieure du poumon gauche. A la suite de deux tentatives infructueuses d’extraction à la pince sous écran, tentatives prati-quées à Vadelincourfi B... a présenté au niveau de l’oeil gauche des troubles en rapport avec une lésion du sympathique (léger ptosis, myosis, exophtalmie, rougeur de la conjonctive) .
L’observation de S... (observation 61) nous montre également combien l’on doit se méfier des procédés trop aveugles. II est indispensable d’opé- ”

“ Hquide de la plâie anfractueuse qui continue le séton dorsal du côté du rachis. La plèvre ne parait pas déchirée au niveau des fractures des côtes.
A la cuisse : Les orifîces sont débridés et le trajet draîné. Désinfection à réther iodoformé. La plaie de la joue est débri-dée. Aùcun corps étranger n’a été trouvé dans les plaies. Pour combattre le perfringens, on commence des piqûres d’électrargol. ”

“ La réaction pleurale'est fréquente. Elle est ca ractérisée par la formation d’un épanchepîent séreux ou séro-hématique. II se resorbe le plus souvent au bout de quelques jours. S’il persiste, on le ponction-nera. Si la réaction pleurale se traduit par des signes d’èpanchement pur^ulent, on pràtiquera la thoraco-tomie au point déclive. On draînera avec des drains gros et courts pour eviter de refbuler le poumon.
Ceci nous amède à parler du traitement des complications des plaies de poitrine.
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Traitement des complications. ”

“ L’exploration avec la sonde el le doigt ne découvra pas de paojectile autre qu’une paillette brillante de cuivre. Nou-veau repérage radioscopique. On voit le projectile, mais il ne peut ètre saisi parce que la voie d’accès n’est pas assez large pour ouvrir suffisamment la pince. La voie d’accès est prolongée en bas el en dedans. Le radiographe finit par saisir le projectile
avec une pince de Kocher, il tire. Grave hémorragie veifteuse
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provenanl sans doute de la veine axillaire. ”

“ Une exploration digitale de la cavité pleurale montre que le poumon n’est pas bridé par des exsudats organisés. II pourra donc reprendre ses fonctions.
4. Hémostase, draînage, suture.| Pansëmént. Durée de l’in-tervention, 1 h.'30. Suites opératoires bonnes.'’Jours suivants, pansements. Le 16 juin, on établit un système d’aspiration con-tinue imîté de l’appareil de Paul Delbet. Le malade ne peut le supporter. On se contente de fàire de l’aspiration à chaque pan-sement.
Etat du blessé le 10 juillet : Suppuration peu marquée, pas de fièvre, urines normales, thorax peu déformé. ”

“ Nos blessés, une fois guéris de leur pleurésie purulente, seront transformés par suite de la diminution de la capacité respiratoire en de vëri-tables infirmes, et cela malgré tous les traitements que nous aurons pu leur appliquer. ”

“ Plaies sans rétention du projectile : 41 cas; 8 morts, soit 19,5 %.
Les blessée restahts (37 cas) se partagènt en deux' catégories : Geux avec rétention du projectile (15cas) et ceux qui n’qnt qu’up séton thoraco-viscéral (22 cas) .\ \
Dans le premier groupe, nous notons que deux ^malades ont guéri sans incidents (F. B observation 41, et D./. observation 44) ; ces deux hommes .avaient des balles dans le poumon. Ce premier fait nousfera admettre que la balle est mieux tolérée que l’éclat d’obus, ce q'iii d’ailleurs est une loi générale qui n’est pas spéciale à la'poitrine. ”

“ Le corps étfanger doit se trouver dansuneplaie intéressant le diaphragme et les organes abdominaux sous-jaceuts.On demande le concours d’un radiologue, rien ne vient et on est obligé ée pratiquer une nouvelle thoracotomie postérieure pour donner issue au pus qui s’écoulait mal. ”

“ Blessé le 23 mars dans le dos et au bras gauche. Entre dans un état de dépression profonde. 11 avait subi dans un hôpital du front uneopération d’extraction de projectile. On constate : 1° À la face postérieure de l’hémithorax gauche. au niveau de la 9e côte, un orifice de débridement par où s’écoule d’un drain du pus en abondance ; 2° sur le membre supérieur gauche, quatre plaies superficielles et bourgeonnantes. L’explo-ralion de la plaie thoracique montre qu’elle n’est pas très pro-fonde, que son trajet ne dépasse pas de beaucoup la face interne de la côle. ”

“ Blessé le 28 février 1916 par èclat d’obus à l’épaule droite, à la cuisse droite et à la joue droite. A l’épaule, l’éclat est enlré près de l’aisselle et est sorti près de la colonne vertébrale. A l’entrée, le blessé présènte : fièvre élevée (40°5) , gros phlègmon scapulo-dorsal du côté droit. II sort des bullesde gaz par les orifices d’un séton transversal. Fracture comminutive de la partie sous-épineuse de l’omoplate droite, fracture sans déplacement des 6e et 7e côtes au niveau de la frac-ture dè l’omoplate avec plaies contuses des parlies molles. ”

“ Cette technique ne s’applique qu’aux cas où le poumon est libre. II est bien évident que, lorsque des adhérences le brident^ on ne peut pas l’extérioriser. G’est ce qui s’est produit chez L... et B... (observa-tions 60 et 62) . Dans ees cas; il en est au niveau du thorax cpmme dans toutes régions. Lorsque les rap-ports anatomiques sont modifiés, on procède comme l’on peut ; il est difficile de fixer une technique à l’avance. C’est au chirurgien à prendre la décision commandée par la situation.
Particularités suivant la position du projectile. ”

“ Suture à grands points du volet cutané et musculaire. ün fixe les drains à la peau. Suites opératoires : Quelques ten-dances à la syncope. Piqure d’buile campbrée, injection de 20cc d’hémostyl, lavement de sérum, champagne, café, elc. Panse-ments quotidiens avec injectiôn de néol iodé. Les phénomènes vont en s’améliorant. On supprime un gros drain le 26 novembre. On continue les pansements avec injection de néol iodé. Le 2 janvier, on remplace les deux gros drains restants par un seul plus court de plus petit calibre. ”

“ Marion lui-même, au début de la guerre, a donné la notion de l’innocuité du pneumothorax chirurgical. Bazy l’avait déjà signalé antérieurement en ihsistant sur l’inutilité des appareils à hyperr pression pülmonaireou à hypôpression dansdasalle^ Les nombreuses interventions pulmonairôs sur les blessés de guerre ont confirmé cette notion.
C’est pour cette raison que nous admettons 1 inu-, filité d’attendre la formation d’adhérences pour in-tervenir. ”

“ Dénudation et résection des fie et IOecôtes sur une élen-due de 4 à 5 centimètres.
4. Exploration digitale et ouverture du clapier interlobaire. Le doigt explore en glissant sur la surface pleurale du dôme dia- - pbragmatique et contourne par derriére la loge du médiastin an-térieur ; puis,- se dirigeant vers le sommet du poumon, arrive à un point qui correspond à la 5e côte. En décollant la plèvre pa-riétale de la plèvre viscérale, on perfore celle-ci avec l’ongle. Issue immédiate de liquide. On agrandil l’ouverture avec l’extré-milé du dilatateur. ”

“ Blessé le 17 avril 1915. Plaie pénétrante de poi-trine. côté gauche, région dorsale,; tout prés de l’épine dorsale, entre la 7e et la8ecôte. se trouve un orUiceoù le stylet s’enfonce de 6 à 7 centimètres en frôlaùt un corps étranger. On n’insiste pas parce que le blessé a eu des hémoptysies provenant dé sa blessure pulmonaire. L’examen radiologique indique un corps métallique et un séquestre. Intervention le 22 mai. Incision en volet à charnière vertébrale, extraction d’ungrosfragmentd'obus à 8 centimétres de profondeur , et d’un gros morceau dè capote qui donnait l’aspect d’un séqueslre. ”

“ Le pouls radial est perceptible, pas d’oedème, pas, de paralÿsie. Injection de cyto-sérum de Corbièrès. Ventouses sur rhémithorax droit. — Le soir, température 4Q°7, signes de pleuro-pneumonie. — Le 25 aveiî ponction explorative dans le 8e espace,, négative. Tem-pérature 40°7. — Le 26 avril, écoulement d’une grande quantité de liquide louohe par la plaie opératoive. L’épanchement pleural se vide par ,là. Température 38°5. Le malade refuse une thora-centèse postérieure. Le 6 mai, la température remonle, le coeur faiblit, on est obligé de combattre la détresse cardiaque ”