Traumatisme thoracique

“ Il s'agit d'un homme qui reçoit un violent traumatisme sur la poitrine, qui paraît se remettre rapidement et ne conserve que des douleurs locales. Mais quatorze jours après, au moment où il faisait des efforts vigoureux, il est pris tout à coup d'une violente douleur thoracique et de troubles cardiaques auxquels il succombe deux jours après. ”

“ Le sang- épanché dans la plèvre, à la suite d’un traumatisme, peut provenir de plusieurs sources. Le corps vuinérant peut atteindre des vaisseaux superficiels : la mammaire externe, la thoracique longue, mais leur lésion donne rarement lieu à un hémothorax, l’hémorrhagie ayant plus de tendance à se faire à l’extérieur. ”

“ Notre but est d'appeler l'attention de l'expert sur quelques-uns des cas qui seront soumis à son examen.
Le traumatisme offre ici un intérêt particulier. C'est l'accident du travail le plus fréquent. Qu'il porte sûr la tête, sur les membres, sur le thorax, l'abdomen ou lé rachis, des troubles intellectuels peuvent survenir, comme complications de l'affection médicale, chirurgicale pu nerveuse, qui en aura été la suite plus ou moins prochaine. Nous nous occuperons, tout d'abord, du traumatisme crânien; c'est lui, surtout, qui expose aux désordres mentaux; il en est la cause la plus directe. ”

“ D’après ce que nous venons de voir, il suffira d’un léger traumatisme pour produire la rupture d’une rate pathologique, tandis qu’un choc violent sera nécessaire pour déterminer la rupture d’une rate saine. ”

“ Ces caractères et aussi l'absence de traces d'un traumatisme crânien permettent de reconnaître la véritable cause de l'hémorragie, et d'écarter l'hypothèse d'un accident du travail.
Un traumatisme peut produire une hémorragie méningée mortelle, même quand le crâne n'a pas été fracturé. ”

“ Même en dehors de la phase initiale de shock, elles restent dangereuses, et le moment est évidemment peu favorable, pour faire subir au blessé, à peine sorti d'un traumatisme grave, un second traumatisme, aussi important qu'une amputation de cuisse ou qu'une désarticulation de la hanche. ”

“ Elle a bien été étudiée par notre élève E. Vieille qui, dans sa thèse (Lyon, 1900) faite au laboratoire sous la direction d'Etienne Martin, a montré l'influence du traumatisme sur les malades atteints des affections des centres nerveux au point de vue médico-légal.
Il y a quelques observations de morts subites dans la paralysie générale, le tabès, l'épilepsie (thèse de Geysen, Lyon, 1895) , l'hystérie.
Le rôle du traumatisme léger, c'est-à-dire qui aurait été
sans gravité chez un homme sain, devient cause de mort subite chez les individus porteurs de lésions des centres nerveux. ”

“ Quant à la mort subite, elle nous paraît devoir être, faute de mieux, attribuée à un acte réflexe et rentrer dans ces cas fréquents bien démontrés aujourd'hui par la physiologie expérimentale et la pathologie, où un traumatisme portant sur un point du corps et spécialement sur un point malade, provoque la mort subite par action réflexe. ”

“ EVOLUTION D'UN TRAUMATISME CRANIEN
Un traumatisme crânien peut déterminer une série de lésions qui, toutes, tirent leur importance de leur répercussion sur la substance cérébrale : commotion, contusion, compression, plaies, fractures agissent directement ou indirectement sur la masse encéphalique; celle-ci est impressionnée d'une façon plus ou moins forte, plus ou moins prolongée. La lésion primitive, plaie, fracture, etc., tend à la guérison si elle n'a pas entraîné la mort ”

“ En dehors de cette douleur diffuse, lorsque le traumatisme a été localisé, il y a presque toujours un point douloureux là où il a porté. Cette souffrance est spontanée et provoquée ; c'est en ce point que se font sentir surtout les exacerbations ; la pression détermine une douleur extrêmement vive, qui se traduit dans la mimique du malade et dans le geste instinctif qu'il a de se baisser pour fuir le doigt de l'observateur ”

“ Le coeur était déchiré en deux morceaux, dont l'inférieur, entièrement détaché, flottait dans le péricarde; il n'y avait aucune fracture ni des côtes, ni du sternum, ni du rachis.
Chez les adultes, l'élasticité du thorax, bien qu'infiniment moindre, est encore très notable ; du moins cela est à supposer d'après les cas assez nombreux où un traumatisme qui n'a pas occasionné de fractures a cependant produit des lésions plus ou moins graves des poumons, et parfois même du coeur.
Le crâne lui-même est élastique. ”

“ Mais je répète que, pour pouvoir établir entre l'accident et la lésion une relation de cause à effet, il est nécessaire tout d'abord que le choc ait été assez violent pour déterminer une réaction immédiate prononcée, pâleur, tendance à la syncope, et aussi que, entre l'accident et la crise d'appendicite, on puisse relever une série de phénomènes qui établissent la liaison : douleurs persistantes, épanchement péritonéal, résolution progressive, etc.
Un traumatisme peut-il réveiller l'appendicite et provoquer une crise? ”

“ Le choc nerveux, la commotion nerveuse, l'émotion nécessairement à peu près inséparable d'un accident qui souvent menace la vie, suffisent à produire la névrose en question ; l'action chirurgicale du traumatisme, ou autrement dit la production d'une contusion, d'une plaie, ou encore d'une commotion cérébrale proprement dite, ne sont pas des agents nécessaires pour faire apparaître le mal, bien qu'ils puissent contribuer à lui imprimer une forme grave. ”

“ Le blessé n'a pas eu de frisson; il a peu de fièvre, quelquefois pas du tout; il a craché un peu de sang après l'accident, et il a continué à expectorer tous les jours quelques crachats sanglants, mais quand on peut voir ceux-ci ils n'ont pas la couleur rouillée. Le point de côté, s'il a existé, se confond avec la douleur de la contusion thoracique. —Le blessé ne s'alite pas, et quand on le revoit une dizaine de jours après l'accident, on ne trouve plus que quelques râles humides limités à la même région du poumon. ”

“ Quand on parcourt les observations de traumatisme chez les aliénés, on est frappé tantôt de la bénignité étonnante des mutilations les plus graves, tantôt de la gravité des blessures les plus simples. ”

“ Souvent, les blessures les plus profondes et les plus étendues ne saignent pas quand le traumatisme qui les a produites a occasionné en même temps une large déchirure du cœur ou de l'aorte. Quand un même traumatisme a produit d'un seul coup des blessures énormes, des déchirures multiples d'organes, il arrive souvent que l'on ne constate pas ou à peine de traces d'hémorragies. ”

“ Le moindre traumatisme, tel qu’un saignement de nez, un choc léger, une piqûre, ou même un accident minime, tel qu’un accès de toux, un faux pas, suffisent à déterminer un vaste épanchement sanguin. Dans la plupart des cas, les hémorragies se produisent à l’intérieur : elles baignent les tissus ; elles inondent les articulations, les viscères. Les procédés habituels de la médication hémostatique sont impuissants à enrayer le mal ”

“ D'abord la connaissance parfaite que l'on en possède ne nécessite pas que l'on s'y appesantisse; de plus, ce sont des accidents relativement secondaires succédant à la blessure d'un foyer pathologique, et nous ne nous occupons spécialement ici que des accidents immédiats. Il est bien rare, en effet, que le traumatisme portant sur une de ces poches purulentes, à l'abri du contact de l'air jusqu'au moment où elles sont intéressées par l'instrument vulnérant, soit le point de départ immédiat des phénomènes qu'il nous reste à étudier. ”

“ Appelé auprès d’un blessé qui a fait une chute sur la hanche ou qui a reçu un traumatisme sur la région trochantéfienne, on trouve un malade, ou ayant conservé toute sa connaissance ou étant semi conscient et répondant avec peine aux questions, ou enfin, étant dans le coma et incapable de parler et de se mouvoir. On apprend de la bouche du blessé ou des personnes présentes qu’immédiatement après l’accident, le blessé a pu se lever seul et même parfois parcourir une petite distance ou qu’il est resté étendu sur le côté sur lequel il était tombé, ne pouvant se remuer. ”

“ Pour guérir, il faut vouloir guérir, et le blessé ne le veut pas. Il a, comme le dit Brissaud, une inhibition de la bonne volonté. Notez qu'il est de bonne foi, croit très sincèrement être gravement malade, ne simule pas, n'est pas hystérique. Il use, comme d'une arme, de lésions qu'il est heureux de voir persister.
2° LA SINISTROSE ET LES MÉIOPRAGIES ORGANO-TRAUMATIQUES. — Nous avons expliqué plus haut en quoi consistaient ces déchéances brusques, dont la cause réelle est une lésion préexistante au traumatisme, et dont celui-ci n'a fait que précipiter l'évolution. ”

“ Thoinot d’ailleurs, dans son ouvrage des accidents du travail et des affections médicales d’origine traumatique ne nous apprend-t-il pas que par, écrasement du thorax, le coeur peut être lésé dans toutes ses parties constituantes. Des cardiopathies anciennes peuvent être révélées ou aggravées par le traumd. Mais ces cas n’appartiennent guère aux écrasements typiques tels qu’on les rencontre dans la pratique médico-légale, écrasements où la multi-plicité des lésions, la gravité de chacune d’elles entraînent une mort immédiate ou tout au moins très rapide. ”

“ Au moment de l'expertise, le blessé est anxieux, il se meut avec difficulté, se tient le côté, sa respiration est courte et superficielle, et lorsqu'il se dévêt un mouvement un peu brusque lui arrache un cri de douleur et l'oppression s'exagère. Le thorax mis a nu est fortement incliné du côté de la douleur, les mouvements respiratoires se font presque exclusivement du côté sain. ”

“ Presque toujours le blessé finit par s'accommoder assez bien avec ses lésions pour pouvoir reprendre un travail régulier ; mais c'est précisément le délai pour que ce résultat soit obtenu qu'il est à peu près impossible de fixer exactement. C'est un point sur lequel nous reviendrons dans les paragraphes III et IV.
Voici un cas où la contusion thoracique n'a peut-être pas été suivie de pleurésie, mais a entraîné peu à peu une déformation considérable du thorax, une paralysie à peu près complète, avec atrophie, du membre supérieur du même côté, lequel n'avait reçu cependant aucune blessure. ”

“ Ce sont les autres que l'on voit dans les ambulances et mieux encore dans les hôpitaux de l'arrière, ce sont les blessés peu graves qui supportent à la fois leur traumatisme et l'absence prolongée de traitement, parce que les délabrements dont ils sont les victimes sont en résumé de valeur minime, parce que leur état général n'a pas été très sérieusement touché par le traumatisme. On comprend, dès lors, qu'ils présentent une symptomatologie aussi restreinte, des accidents aussi rares, et que la terminaison de leur blessure se montre aussi régulièrement bénigne. ”

“ Les blessures qui portent sur le thorax laissent ordinairement des traces extérieures, parce qu'ici la peau et les muscles extérieurs sont appliqués sur le plan résistant formé par le squelette de la région. Mais ce squelette peut être resté intact, alors que le traumatisme a produit de graves lésions des poumons, du coeur ou des gros vaisseaux de la poitrine. C'est que le squelette du thorax est élastique, et peut, sans se fracturer, se laisser déprimer assez for- ”

“ Cela est évident, puisque le traumatisme n'est que la cause occasionnelle d'une ou plusieurs manifestations.
On pourra donc observer à la suite des traumatismes : des crises, des paralysies, des contractures, certains mouvements anormaux, des anesthésies, des hyperesthésies, peut-être des troubles psychiques.
1° Les crises. — Les crises, assez rares d'ailleurs, apparaissant presque uniquement après les accidents ayant occasionné une émotion vive, sont essentiellement protéiformes. ”

“ En cas de traumatisme, nous proscrivons les amputations immédiates qui aggravent le shock dû à l'accident et sont presque toujours suivies d'une mort rapide dans le collapsus.
Nous avons une grande expérience des traumatismes graves : attrition d'un membre par un lourd véhicule, écrasement du bassin, du thorax, fractures multiples; nous avons observé beaucoup de ces traumatismes dans des accidents de chemin de fer. Notre règle est uniforme : si la plaie saigne, on la tamponne et on fait ce qui peut être nécessaire comme hémostase. Une bande élastique suffit aux membres. ”

“ Il en résulte que les symptômes ordinaires des fractures font souvent défaut. La mobilité et la crépitation ne sont constantes que dans les fracas du thorax, lorsque la paroi thoracique, brisée presque tout entière, s'affaisse sous la main et craque bruyamment à chaque mouvement forcé d'expiration. Quelquefois la fracture isolée d'une côte peut se révéler par une légère crépitation au moment de la toux, mais le meilleur symptôme est la douleur dans un point fixe et la gêne de la respiration. ”

“ Il est important de rappeler ici que les sujets atteints de névrose traumatique et qui ont reçu une contusion sur le thorax se plaignent souvent de douleurs extrêmement vives et persistantes dans la région blessée, douleurs qui peuvent être accompagnées d'une gêne permanente de la respiration et de grands accès d'oppression. ”

“ V. CERVEAU, MOELLE, CÉRÉBROSCOPIE.
A la suite d'un traumatisme (chute, coup ou opération) , les malades restent parfois dans un état de stupeur marquée ; le pouls est petit, misérable, les malades paraissent abasourdis, ils s'endorment ou tombent dans le coma et meurent. Cet état est désigné dans la pratique anglaise sous le nom de shock.
Thérapeutique. — Les toniques et les excitants doivent être employés : ainsi le vin, l'eau-de-vie, l'acétate d'ammoniaque, la teinture de cannelle. Mais on devra rechercher avant tout si les symptômes révèlent une lésion du système nerveux. ”

“ AGGRAVATION DES AFFECTIONS CARDIAQUES PAR LE TRAUMATISME 203
Quand on peut avoir quelques renseignements un peu plus précis sur les troubles fonctionnels qu'occasionnaient ces lésions, on apprend parfois que ces troubles fonctionnels étaient ou paraissaient nuls, que dans d'autres cas ils consistaient en dyspnée d'effort, en accès de douleurs retro-sternales ou précordiales rappelant plus ou moins bien ceux de l'angine de poitrine, en vertiges, bouffées de congestion à la tête, etc.
La mort subite de ces individus survient le plus souvent à la suite d'une cause occasionnelle bien nette. ”