Pierre Carrié

“ Aüssi-tôt après l’ouverture du péritoine il s’échappa une quantité énorme de sang paraissant venir de la loge splénique ; il est difficile d’évaluer la quantité de sang, mais nous n’en avions jamais autant vu, même dans des ruptures de grossesse tubaire avancée. L’opérateur plonge aussitôt la main dans la loge splénique et ramène une rate sectionnée en deux parties à peu près égales par un trait transversal (voir le dessin) ; l’artère splénique saignait à flots ; ligature rapide du pédicule. A ce moment, le malade est pris d’une syncope et meurt sur la table d’opération. ”

“ Une fois que l’incision transversale est faite, le péri-toine sectionné et les caillots sanguins évacués, on se dirige vers la rate dont on reconnait la rupture. On tache d’attirer l’organe et en se basant sur l’étendue du dom-mage subi, l’abondance de l’hémorragie et l’état du pédicule, on pratiquera l’opération qui conviendra le mieux à chaque cas particulier. ”

“ La rate est un organe très riche en sang, aussi peut-elle se comporter comme une masse fluide limitée par une capsule, enveloppe peu résistante, qui reçoit un trau-matisme violent ; la pression appliquée en un point est transmise dans tout l’organe et celui-ci éclate aux endroits de moindre résistance.
Uarrachement se produit surtout dans les cas où il existe des adhérences. Sous l’influence du traumatisme, la rate qui cherche à fuir, est arrêtée par les adhérences qui en arrachent des parties. ”

“ D’après ce que nous venons de voir, il suffira d’un léger traumatisme pour produire la rupture d’une rate pathologique, tandis qu’un choc violent sera nécessaire pour déterminer la rupture d’une rate saine. ”

“ Chaque fois qu’il existe de bonne heure des signes d’épanchement intra-péritonéal, chaque fois qu’on décè-lera dans la partie supérieure gauche de l’abdomen une zone de matité fixe et invariable, on doit pratiquer la laparotomie ; c’est la seule conduite à tenir en raison de la gravité des ruptures de la rate abandonnées à elles-mêmes. Après que la période de shock sera passée, avant même si l’hémorrâgie paraît considérable, nous ouvri-rons l’abdomen et nous ferons l’hémostase. ”

“ Dans une observation de Schluether, à l’ouverture du péritoine, il y avait un épanchement sangufn, mais la rate, divisée en deux, ne saignait plus.
La mort par hémorragie est la terminaison presque invariable des ruptures de la rate. La guérison spontanée est très rare. ”

“ La rate est un organe difficilement accessible ; en effet, comme nous l’avons vu, elle est nichée dans une loge et se trouve entièrement cachée derrière le rebord costal auquelle elle répond, du bord inférieur de la 8e au bord inférieur de la 11e côte. Aussi pour L’atteindre, plusieurs incisions ont-elles été proposées.
L’incision médiane, para et sus-ombilicale, qui est lo-gique si on a des doutes sur la source de 1 hemorragie, ne permet pas d’avoir un jour suffisant sur la rate, ni d’amener cet organe à l’extérieur de l’abdomen, quand les ligaments sont courts. ”

“ Le diagnostic est assez facile par le faisceau des symp-tômes : la douleur existe, localisée généralement à la région splénique, il y a de la contracture à ce niveau ; de plus on a la notion que le traumatisme a porté sur la région de la rate.
Les symptômes locaux d’épanchement ont une très grande valeur lorsqu’ils sont nets ; ils indiquent qu’il
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y a dans le flanc gauche quelque chose qui saigne abon-damment, et l’on ne peut guère que sohger à la rate comme organe producteur d’une pareille hémorragie. Le signe de Ballance, lorsqu’il existe, est pathognomo-nique. ”

“ Au moment où l’hématome est collecté, après le trau-matisme, il n’existe que des phénomènes atténués ou fugaces qui ne sont nullement proportionnels à la gra-vité de la lésion. C’est là que le diagnostic devient diffi-cile, et il est d’autant plus important de le faire, qu’à ce moment, c’est-à-dire avant l’apparition des signes de grande hémorragie, l’intervention a le plus de chances de sauver le malade. ”

“ Entre la période de shock et l’apparition des signes d’hémorragie il existe une période intermédiaire ; au bout de quelques heures le shock s’atténue, le blessé parait beaucoup mieux : c’est la période justement dé-nommée par Baudet la période de latence.
Les ruptures de la rate évoluent donc généralement en trois stades différents : une période de shock, une
période de calme relatif et une période terminale à signes d’épanchement interne. ”

“ Une sueur froide recouvre son visage, la respiration devient impercep-tible, le pouls file et la mort survient rapidement par syncope.
Cependant on ne retrouve pas toujours ces symptô-mes avec la même brusquerie. Quelques jours après le traumatisme le blessé, dont l’état s’était amélioré, éprouve dans l’hypocondre gauche une violente douleur qui se propage bientôt dans tout l’abdomen. Des nausées sur-viennent, suivies de vomissements ; il se produit un ar-rêt des gaz ; alors apparàît le ballonnement du ventre. ”

“ Dans ces iormes trop rapides le blessé n’a pas le temps de bénéficier d’une intervention énergique ; aussi ces cas contribuent à charger la mortalité des statistiques.
Au contraire, dans les formes moyennes et les formes prolongées où il s’écoule parfois un intervalle de plu-sieurs jours entre le traumatisme et l’apparition des si-gnes d’hémorragie interne, si le diagnostic a pu être aiguillé vers la possibilité d’une rupture de la rate, l’in-tervention peut se faire dans de bonnes conditions et sauver le malade. ”

“ Àu sjhock initial succèdent de très bonne heure les signes d’hémorragie ; il n’y a pas de période de latence. Parfois l’hémorragie est si abondante d’emblée que les symptômês d’anémie aiguë surviennent immédiatement ét que le blessé meurt après le traumatisme.
Steffen rapporte le cas d’une homme qui succombe à une rupture splénique un quart d’heure seulement après le choc.
II peut arriver que la mort soit plus rapide encore ; on a pensé qu’alors elle n’était pas due seulement à l’hémor-ragie, mais aussi à des lésions du plexus splénique. C’est la forme foudroyante. ”

“ EVOLUTIQN DES HÉMATOMES. — Ils peuvent évoluer vers la résorption, la transformation fibrineuse, la suppura-tion ou la rupture, selon le cas. Lorsqu’ils sont de petit volume, au bout d’un temps plus ou moins long, ils peuvent se résorber. Exceptionnellement, la partie liqüi-de disparait, tandis que la partie solide, le caillot, per-siste et s’induire progressivement. L’hématome se trouve transformé en un bloc résistant qu on décrit sous le nom de tumeur fibrineuse de la rate.
Plus souvent cependant, l’évolution se fait vers la transformation purulente pu l’enkystement. ”

“ Mais le malade est devenu pâle, exsangue, il est en état de syncope ; ceci doit faire croire à la possibilité d’une grande hémorragie. Si on n’inter-vient pas, la mort survient en quelques heures ou en un jour. ”

“ Enfin la rupture de Vhématome peut se faire dans la cavité péritonéale, avec épanchement d’une grande quan-tité de sang dans rabdomen.
La collection sanguine n’acquiert pas généralement d’emblée son volume définitif. L’hémostase spontanée, quî avait dès le début limité l’épanchement, est le plus souvent temporaire et l’hémâtome est accru par l’apport d’hémorragies successives. ”

“ Deux heures plus tard, à l’hôpital mixte de Tours, où il a été transporté : l’abdomen ne présente pas de défense bien accusée ; le pouls est bon à 88 ; le faciès, un peu pâle, n’est pas inquiétant ; la respiration est gênée. Pen-dant huit jours, le malade va de mieux en mieux. Brusque-mentr dans la nuit du 8e au 9e jour, douleur atroce en coup de poignard ; état général très'grave, pâleur, lipothymies, etc.
Opération : hémorragie extrêmement abondante ; rupture de la rate ; splénectomie. ”

“ Le blessé reprend ses occupations ; le diagnostic de con-tusion banale paraît alors confirmé. Mais eette longue période de calme trompeur, qui dure 12 jours dans l’ob-servation de Patel et 13 jours dans celle de Morestin, est interrompue par des symptômes de la plus haute gra-vité. Le malade ressent une viVe douleur, il perd con-naissance ; l’état s’aggrave rapidement ; alors apparais-sent la pâleur de la face et des muqueuses, les sueurs froides ; le pouls devient petit.
Tout indique qu’il y a une hémorragie grave, on constate de la matité dans l’hypocondre gauche. ”

“ Nous pouvons pencher.pour une rupture intestinale ou stomacale, lésions que l’on rencontre le plus souvent dans les contutions abdominales et qui se présentent d’elles-mêmes à l’esprit, surtout si nous trouvons en même temps de la contracture, des vomissements, un arrêt plus ou moins marqué des matières et des gaz. ”

“ En somme, quand le diagnostic n est pas fait, en sui-vant avec grande attention l’etat general du blesse, en notant de temps en temps les modifications du pouls, de la respiration, de la température, de l’état de colo-ration de la peau et des muqueuses, on pourra arriver à trouver quelque indice permettant d’intervenir. ”

“ L’écrasement se produit lorsque la rate est comprimée énergiquement ou lorsqu’elle est projetée d’avant en ar-rière ou de haut en bas contre la colonne vertébrale et les côtes, contre lesquelles elle va se briser, jusqu’à être parfois réduite en bouillie. ”

“ Le 6e jour : forte douleur abdominale, surtout prononcée dans la partie supérieure gauche. Contracture musculaire a gauche. Matité au niveau de l’estomac et de la rate, son clair partout ailleurs. Signes légers d’hémorragie interne.
Opération : large rupture sur la face externe et l’extrémité inférieure de la rate.
Splénectomie. Mort par péritonite, 6 jours après l’opération. ”

“ Dans le cas d’une chute d’un endroit élevé, l’arrache-ment se produit par le phénomène de la vitesse âcquise qui agit encore sur la rate alors que le corps est arrivé au terme de sa course ; l’organe est arrêté dans sà pro-gression par les adhérences ou par ses ligaments, tendus à la limite, qui déterminent l’arrachement des parties sur lesquelles ils s’insèrent.
CHAPITRE III
Anatomie pathologique
Nous laisserons de côté le degré, le nombre et le siège des lésions pour nous oceuper du plus important des accidents causés par les ruptures spléniques : rhémorra-gie. ”

“ Pas de perte de connaissance, mais vive douleur avec sueurs froides pendant plusieurs heures, n’éprouvant que de la fai-blesse et de la douleur.
24 heures après l’accident : signes d’hémorragie mterne. Paroi abdominale contractée ; le palper rencontre partout une dureté de bois. Opération : Incision transversale dans le flanc
gauche.
La rate présente de nombreuses déchirures, et au mveau de l’insertion du pédicule vasculaire, existe une large exca-^ vation où le tissu splénique a été broyé. Splénectomie. ”

“ La transformation purulente s’observe assez fréquem-ment, mais se produit surtout dans les intra-spleniques. Ici, comme ailleurs, le sang constitue un excellent milieu de culture pour les agents microbiens qui arri-vent jusqu’à la collection sanguine, par suite du voisi-nage de l’estomac et du côlon transverse. ”

“ Rupture traumatique de la rate. Signes d’hémorragie le 5® jour.
H., 51 ans,. journalier, entre à l’hôpital de la Charité pour un coup de pied de cheval ayant porté sur la partie inférieure dé la région latérale gauche du thorax. Le malade arriva dans un état de shock assez proiioncé, pouls petit, sueurs froides, etc. II se réchauffe peu à peu, et le jour même de son èntrée, on peut constater une fracture de la partie moyenne de la 10e côte gauche, sans symptômes thoraciques. ”

“ LES HÉMATOMES A LTNTÉRIEUR DE LA RATE. — Dans la contüsion simple, on n’observe que de petits hématomes sous-capsulaires ou des collections intra-spléniques dont le volume meme est en raison directe de l’étendue des lésions vasculaires et parenchymateuses. Barrallier, qui les avait entrevus le premier, leur a donné le nom d’hé-morragies sous-capsulaires.
LES HÉMATOMES A L’INTÉRIEUR DE LA LOGE SPLÉNIQUE. —
Ils se produisent aii contraire quand la capsule est rom-pue ”

“ Dans ce cas, pas d’hésitation possible pour intervenir d’uné façon précoce. A l’ouverture de l’abdomen, l’hé-morragie sera reconnue et jugulée, et on trouvera, au lieu de la rupture intestinale ou stomacale que l’on avait diagnostiquée, une rupture de la rate.
Le diagnostic jn’est basê que sur quelques présomp'- tions. — Dans un assez grand nombre de cas, l’état du blessé reste longtemps bon et ne laisse rien soupçonner. Plus tard seulement apparaissent brusquement les phé- ”

“ Le 10 novembre, abdomen déballonné. Grosses évacuations pt gaz nombreux par le rectum, Ventre souple. L’état général
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semble bon. Mais au point de vue pulmonaire le pronostic semble réservé.
Le 12 novembre, broncho-pneumonie franche. La tempé-rature monte, le pouls file.
Malade dans le coma. Le pansement fait la veille ne révèie rien de spécial au point de vue abdominal, à part un petit hématome sur la paroi.
Décès le 12.
Autopsie : Broncho-pneumonie. On n’a pas retrouvé de fracture de la base, mais grand épanchement sanguin rétro-orbitaire.
Hémo-péritoine. Rupture de la rate. ”