Paul Thouverez

“ « Elle donne tout le jour voulu pour travaîller sur le diaphragme et au-dessous de lui » dit Lapoiiite. Cela est exact sans doute, mais est-on bien en droit, lorsqu’on peut intervenir autrement, d’ouvrir un thorax indemne s’il n’existe pas de plaie thoraci-que, de faire eourir à ropéré les ennuis du pneu-mothorax opératoire qu’il ne faut pas cependant complètement négliger ni traiter par le seul mé-pris ; d’exposer le blessé aux risques d’une infec-tion malgré tout toujours possible ; de braver en-fin la menace d’une hernie consécutive des viscères .abdominaux à travers le diaphragme'? ”

“ Pour se rendre compte des difîicultes rencontrées par le chirurgien, lorsqu’il veut attèindre la rate dans la loge qui la renferme à l’état normal, il suf-fit d’envisager la partie profondé qü’elle occupe dans iliypocondre gauche, dans Cette zone fron-tière thoraco-abdominale si bien protegée, enfouie sous la coupole diaphragmatiqüê, coiffée par la plèvre et le poumon, entourée en arrière, en avant et sur le coté par la barrière du gril costal. ”

“ Nous traversons les muscles et ouvrons largement le péritoine. Le ventre contient une notable quantité de sang paraissant venir de rhypocondre. II s’agit donc bien d’une contusion de l’abdomen avéc lésion portant sans doute sur la rate.
Nous prolongeons alors notre'incision en arrière, dé-passant la ligne axillaire postérieure suivant la direc-tion de la dixième côte
Nous passons par le dixième espace que nous inci-sons de bout en bout. La plèvre est ouverte du même coup. Nous agnppons en arrière le diaphragme à l’aide de deux pinces de Kocher et nous l’attirons au dehors. ”

“ Mais comme il est par-fois difficile de prévoir le degré des adhërences, de diagnostiquer les cas simples dçs cas compliqués, la laparotomie présente enocre le gros avantage de pouvoir être transformée si des difficultés se présentent, si la nécessité s’en fait sentir en thora-co-phréno-laparotomie. II est en effet toujours pos-sible de continuer son incision sur le thor ix, d’ou-vrir celui-ci et et de sectionner le diaphragme. Tou-tefois cette thoraco-phréno-laparotoraie reste une interventioil d’exception à indications limitées. ”

“ Les compresses iermant l’entrée cle la caviié abdomi-nale, on s’occupe d’abord de la plèvre. On la yide dù la plaie diaphragmatique à la plèvre thoracique, fer-la plaie dijaphrâgmatique à la lèvre throraciquej fer-mant ainsi la cavité pleurale dans laquelle on laisse ce-pendant un petit driain. A ce moment on fixe égàlement dans le sinus costo-diaphragmatique, au-moyen de deux points de catgut, le poumon qui, pendani l’opération, avait été mainienu avec .des pinces en coeur. Ainsi le, poumon se rétractera peu. ”

“ II peut être avantageux de se procurer une voie plus large, et Fiolle conseille, si l’on est gene par l’extrémité antérieure de la onzième côte, d’inciser les muscles au ras de son bord inférieur, de décoF ler et refouler en haut — ce qui est très faeile et très rapide — le cul-de-sac pleural et de luxer en arrière l’extrémité de la côte. ”

“ On a été amené au choix de cette voie haute pour iabord de la loge splénique. .soit en cEerchant à éviter robstacle dü bord rigide de la base du thorax, soit à la suite de la fréquence des lésions de la rate coexistant avec une iésion thoràcique intéressant le poumon ou la plevre, comme par exeriiple dans les coups de coit-teaux ou les blessures par armes à feu. ”

“ Par d’autres chirurgiens, elle est employée sys-- tématiquemeht et nous allons voir deux techniques différentes, les uns, faisant une laparotomie et une thoracotomié sucoessives, incisent les parties molles d’un seul trait, mais respectant entre le thorax et l’abdomen le plan chondro-costal, les autres faisant une véritable thoraco-laparotomie ouvrent dans une même incision thorax et abdomen, sectionnent le pont osseux'du cercle inférieur du thorax. ”

“ Le blessé a été trayersé par une halle de fusil ; l’ori-fice d’entrée est punctiforme ; il est en arrière, à droite au ràveau de. la dixième côte et à dix centimètres de la ligne des apophyses épineuses ; l’orifice de sortie a Ips dimensions d’une pièce de 2 francs ; il se trouve îi gauchë, au niveau de la onzième côte et sur la ligne descendant du sommet du creux axillaire ; une frange épiploïque fait hernie par la plaie de sortie.
On note de la défense _ musculaire limitée au côté gauche ; à la percussion on ne remarque pas de matité spécialement localisée dans le flariç. ”

“ La iaparotomie est un minimum, la thoraco-phréno-la-parotomie un maximum mais le danger est plus grand où l’oeuvre est plus grande. ; les périls ne doivent pas être courus en dehors des nécessités qui les justifient ; la prudence, la sûreté, la conduite rationnelle, rythmée sur les circonstances, est la rè-gle du chirurgien, qui sûr de'lui^même, saurà quand il faudra produire les efforts r.écessaires ”

“ Débri-dement de la plaie, parallèlement'à la neuvième côte. Le trajet conduit dans le cul-de-sac pleural. En écartant les côtes je vois un petit orifice au diaphragme. Je le suture, puis je referme complètement le thorax, et je laparotomise sous le rebord costal gauche. 'La'rate pré-sente à sa face externe un petit orifice, et f éclat i. ontre son extrémité sur le bord interne : je feiilève. La. rcte saigne peu. En raison' des lésions minimes. j’hésite à extirper, et je préfère essayer la suture. Uri point en U sur chaque orifice rend les plaies cômplètement étan-ches.. ”

“ Opération. — Résection de 1 épiploon hernié. Ee sang coule en abondance par la plaie. On agrandit la plaie et on constate que la plèvre est ouverte. On résèque la |dixième côte, et on va, à travers la plèvre et le dia-phragme, reconii'aîire la rate ; clle ést éclatée et le hile lui-même déchiré. De plus, on voit une plaie du pôl^ supérieur du rein gauche. Le rein est tamponné et la rate enlevée.
Mort d’hémorragie tàrdive, d’origine rénale.
Après Delore et Kocher, après Delmas, la même voie transthoraco-diaphragmatique est encore em-
4? ”

“ Face postéro-interne. — La plus petite ; elle ré-pond à la face antéro-exteriie du rein gauche.
Face antéro-interne. —. Présente le hile de la rate ; elle répond en haut à la grosse tubérosité de l’estomac, en bas à l’angle gauche du côlon.
Pace externe. — Nous étudierons avec plus de détails, les rapports de cette face qui peut encore être appelée face phrénique. Elle rëpond dans toute son étemdue au diaphragme, et par son intermé-diaire à la cavité pleurale, à la base du poumon gauche aux neuvième dixième et onzième côtes et ”

“ Suture de la paroi sans drainage.
Suites opératoires très simples, léger épanchement pleural qui ne nécessite pas la ponction. Guérison. Examen radioscoptique, 21 jours après fopération : obscurité- du cul-de-sac pleuro-diaphragmâtique gauche, diaphragme fixé à gauche par des adhérences, mobile à droite.
OBSERVATION XIV
Plaie thoraco-ahdominale gauche par balle de révol-ver. Hémothorax abondant. Plaie du lobe gauche du foie. Suture. Guérison.
. L... (Augustine) ; vingt et un ans, seét tiréé, un coup de révolver sous le sein gauche ; elle est conduite à
l’hôpital Lariboisière. ”

“ Nous avons dit que* cette laparotomie. exploratrice était nécessaire dans les cas de contusions abdominiales et d’imprécision du diagnostic ; dans les cas de blessure pénétrante
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de Tabdomeii intéressanî rhvpocondre gauche, il est bien plus évident encore que cette laparotomie est indispensable, et puisqu’elle ne peut être évitée et peut suffire pour rintervention, il paraît logique de ne pas ajouter au shock du blessé en ouvrant le thorax. ”

“ Malade très pâle légèrement dyspnéique, et présen-tant dans le sillon sous-marnmairc, gauche une plaie ponctiforme. Le pouls qui battait à 66, 2 heures avant, bat à 80 quand je fais rexamen ; douleurs à l’épauie gauche et dans rhypocondre gauche. Aucune hémop-'iysie, aucune hématémèse.
Tout l’abdomen est contracturé, mais la palpation est surtout douloureuse à gauche. x4ucune zone de matité abdommale. ”

“ Wiart 2 de même, après une laparotomie oblique parallèle au rebord des fausses-côtes, partant de rappendice xiphoïde et allant jusqu’à la neuvième côte, rencontre les mêmes difficultés pour refer-mer rorifice diaphragmatique.
On voit que pour tous, le point délicat de l’inter-vention est le même, la dîTficulté de refermer l’ori-fice du diaphragme lorsqu’on l’aborde par sa face concave abdomjnale. ”

“ II en reconnaît les avantages, niais surtout dans les cas de plaies de guerre thoraco-ab-dominales ou de hernies diaphragmatiques alors que les deux cavités pleurale et abdominale com-muniquent déjà du fait la lesion; elle peut être utilisée pour une splénectomie dans ces conditions mais il n’a pas généralisé et prëconisé son emploi dans les cas de contusion de la rate. ”

“ Quand on doit faire üne opération .aseptique, on n’a qu’à prendre les précautions nécessaires pour ne pas infectér la séreuse Evidemment | mais n’est-on pas à lamerci, toujours possible, d’une er-reur de diagnostic, et ne faut-il pas toujours comp-ter avec l’accident qu’on ne prévoîf pas ? ”

“ On place plusïeurs pinces sur le pédicule, qui est lié ensuile avec le péritoine splérïique en trois faisceaux. On perd ainsi le mimmmn de sang'.
Ceci fait, on recherche alors leclat d’obus : en soule-vant la grande courbüre de restomac on 1 •aperçoit à rentrée de rarrière-cavité des épiploons collé contre fe ligament phréno-gastrique. On l’enlève avec une ,pince longuetic.
On s’assure encore que rhémostase est.complète, on referme. ”

“ H^autre part on y fut amene aussi par analogie avec les techni-ques préconisées et employées pour aborder d’autrès orgànes occupant la mëme région thoraco-abdomi-nale, et présentant par conséquent les mêmes dif-ficultés d’accès, comme le foie par exemple da.ns les cas de lesions de sa face convexe, ou le diaphrag-me dans les cas de herriie.
En ce qui concerne le foie, la voie abdominale est employee pour les lesions de sôn bord antérieur et de SR face inferieure. ”

“ On pénètre dans la plèvi’e à travers le sixième espace. Ecarteur de Tuffier. Le jour est excel-lent.
Hémothorax très abondant. Le poumon est rétracté et présente sur son bord inférieur üne zone contuse grande comme la paume de la màinj mais sans plaie du pou-mon.
Le diaphragme porte sur sa partie antérièure une plaie ponctifonne. Agrandissement de cette plaie,
On découvre le lobe gaudhe du foie, il porte sur sa face convexe une déchiruré irrégulière, £iss.uraire, lon-gue d’environ 5 à 6 centimètres. ”

“ Anesthésie à réther à l’appareil d’Om-brédanne. Parage de la plaie de sortie et résection de la partie herniée de répiplôon. Incision médiane de la paroi longue de 15 centimètres, dont rombilic occupe îe milieu. Exploration de l’abdomen. On trouve du sang en grande abondanco dans le péritoine avec, des caillots dahs lé flanc gauche ; les intestins ne sont pàs lésés M la rate est complètement h'clatée et saigne abondam-ment ; la face iantérieure du pôle supérieur du rein gau-che est déchirée. ”

“ Autres gros avantages de cette voie ; le re-foulement des organes herniés et la libération des adhérences s’effectue soùs le contrôle de la vue. L’incision se fait parallèlement aux côtes. Pour que le jour soit suffisant, il importe de réséquer une côte. D’apfès Prat 1 la septième côte répondrait à la généralitë des cas. Baumgartner 2 fecommande la résection de la huitième côte, et il raconte com-ment une fois, ayant débuté par une laparotomie, il fut obligé de terminer son intervention par le tborax. ”

“ Opération, 20 heures après la blessure.— 1 Excision de la plaie ; incision de l’espace infcercostal et de la plèvre qui contient quelques cuillerées de sang. Orifice ponctiforme sur lé diaphragme, incision à son niveau ; on découvre la rate ; elle porte, sur son bord convexe, une plaie circulaire d’un cïemi-centimètre de diamètre ; exploration très douce du trajet à la curette ; aucun ré-sultat ; fermeture de ronifice par deux points au cat-gut ; surjet sur le diaphragme. Le poumon a été tra-versé à trois centimètres clu bord ”

“ Telle fut la voie suivie par Delore et KocEer 1 qui dès 1914 montrèrent les avantages de ce procédé, dans le cas relaté ci-après :
OBSERVATION IX ,
, (DELORE et KOCHER)
Splénectomie pour plaie thoraco-abdominale avec éclatement de la rate; Plaie pénétrahte de la fesse droite. — R... (Célestin) , vingt et un ans, soldat au ... d’infan-terie, 6® compagnie. ”

“ Dans les trois cas la cavité abdominale fut abor-dée par la voie transpleurale, en partant de 1 ori fice d’entrée et en suivant le trajet du projectile ou de ragent tranchant.-C’est la voie qui, nous ravons déjà vu, était préconisée par Baumgartner pour les plaies thoraco-âbdominales en général, et en parti-cuÜer pour les hermes diaphragmatiques. Roux-Berger eut dans les trois cîrConstances un jour suf-;\,/
suf-;\,/
fisant pour traiter les lésions abdominales ”

“ C’est cette voie qu’ont suivie Delore et Kocher 1 au cours de l’interventîon que relate l’observation suivante.
. OBSERVATION VI (DELORF, él KOCHER)
Plaie thoraco-abdominale avee blessure de la rale et hémorragie intra-péritonéale. Splénectomië. Guérison. — L..,‘ (Jean) , trente-six ans, soldat au ... 0 d’infanterie, blessé le 28 avril par un petit éclatùl’obus' ayant péné-’ tré dans Ta paroi thoracique postérieure, exactement | à trois ou quatre centimètres au-dessous de la pointe de Lomoplate gauche. ”