Emile Molard

“ Dans les fibromes de la paroi abdominale surtout, la perte de substance est énorme souvent, les tissus cèdent sous l’influence de la traction des fils, les anses intestinales font hernie, la réunion est impossible, ou on se contente simplement d’une suture cutanée, c’est-à-dire d’un trompe-l’oeil, n’offrant aucune garantie et ouvrant la porte aux complications herniaires. ”

“ Si le premier plan péritonéal ne joue pas au point de vue’de la solidité un rôle indispensable, il permet en obturant la cavité abdominale, d’effectuer lentement et avec soin les étages suivants de suture. Le second plan de suture comprendra les aponévroses antérieure et postérieure des droits. Ce temps de l’opération est peut-être un peu théorique, car il existe fréquemment des adhérences du péritoine, dans le voisinage de l’ombilic, avec le feuillet profond de la gaine des droits. Si le décollement de la séreuse est difficile, on suture dans un premier temps le péritoine ”

“ On pratiquera donc, au cours des laparotomies, une suture à plusieurs étages de la paroi qui mettra sûrement à l’abri d’une récidive. Dans la cure radicale d’une éventration, on emploiera le même procédé, en incisant la gaine des droits et l’on pratiquera successivement et séparément la suture du péritoine, les feuillets profonds de la gaine des droits et le fascia transversa lis, les muscles droits, les feuillets superficiels de la gaine musculaire, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. ”

“ La suture du péritoine, dans une incision qui remonte au-dessus de l’ombilic, est fort difficile dans la partie supérieure de la plaie, impossible au niveau de la cicatrice ombilicale. C’est dans le but de faciliter les sutures à ce niveau, que Soenger avait proposé le dédoublement de la cicatrice, de façon à suturer le plan fibro-péritonéal d’abord et fibro-cutané ensuite. ”

“ En un mot, le port d’un bandage ne doit être conseillé qu’afin que le malade, convaincu de son inutilité et de la gêne insupportable et douloureuse qu’il cause, vienne lui-même réclamer une opération libératrice.
La nécessitéd’une intervention radicale et sanglante s’impose. Nous verrons ultérieurement le procédé à employer pour éviter les récidives qu’entraînent des sutures imparfaites de la plaie opératoire ou simplement la persistance de l’infundibulum ombilical, point faible de la voûte ventrale, dans le cas où on le conserve. ”

“ Anesthésie a l’éther avec de grands ménagements. La malade est placée sur le lit de Trendelenburg.
Incision elliptique de la paroi abdominale, au niveau de l’éventration ; le grand diamètre de ce lambeau elliptique présente une longueur de G m. 10 environ. L’incision part de trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, puis se dirige vers le pubis. Au niveau de l’ombilic, existe également une hernie; mais la cure radicale de la hernie ombilicale n’a pu être pratiquée, car on voulait opérer rapidement a cause de la gravité de l’état de la malade. ”

“ L’intestin distendu n’est pas très congestionné ; il contient des gaz et des scybales; il se contracte; il est coudé sur les brides qui l’étranglent et causent l’obstruction.
Les adhérences épiploïques sont détruites, les brides sont déchirées. On essaye de réintégrer l’intestin. La réduction est difficile. L’anneau est élargi par une incision médiane de 3 centimètres faite en bas. Réduction complète et facile du gros intestin. L’épiploon est maintenu en dehors et réséqué. Le .sac est excisé au ras de l’orifice. L’anneau est alors réséqué, la gaine des muscles droits est ouverte latéralement ”

“ En effet, le péritoine suturé dans un premier temps, l’intestin étant protégé, on a tout le loisir possible pour parfaire lentement et solidement les sutures des plans supérieurs. Pendant le premier travail de cicatrisation, qui marche d’ailleurs rapidement, puisqu’on adosse des tissus de même nature, les sutures que l’on fait au catgut assurent la coaptation des différents plans et maintiennent mécaniquement la paroi. ”

“ La néces - site de rapprocher les bords du péritoine est généralement reconnue, mais la plupart des opérateurs méconnaissent entièrement le fait que l’épais fascia qui sépare et réunit les muscles droits, qui forme leur gaine et constitue la ligne blanche, est en réalité le tendon des muscles abdominaux à direction transversale, que c’est ce fascia et non les muscles droits qui donne aux parois abdominales leur résistance dans le sens transversal. Les muscles droits sont longitudinaux et très facilement déviés ou dehors par toute force agissant transversalement et tendant à les séparer. ”

“ Elle facilite tout d’abord et raccourcit le premier acte laborieux de la cure radicale, la réduction du contenu de la hernie. Elle écarte, en second lieu, le danger que l’on court en incisant, sur la ligne médiane, la tumeur herniaire en raison des nombreuses adhérences du sac avec la peau d’une part et le contenu de la hernie de l’autre. La plaie présente une tendance plus grande à la réunion, en raison de la vitalité supérieure des tissus affrontés. On a une véritable plaie de laparotomie. ”

“ Un seul accouchement il y a cinq ans, k la suite duquel apparaît une hernie ombilicale de la grosseur d’un oeuf de poule, facilement réductible mais se reproduisant immédiatement. La malade, il y a quinze jours, fut prise de vives douleurs dans le bas-ventre, avec irradiations dans le dos. A l’examen, on trouve que le doigt s’introduit sans peine dans l’anneau. La peau qui recouvre la tumeur est si mince, si transparente, qu’on se demande si l’intestin n’est pas en rapport immédiat avec la peau, sans interposition du péritoine. La malade présente en même temps un peu d’éventration. ”

“ Le péritoine est perforé et laisse échapper une petite portion d’épiploon, en môme temps qu’un liquide séreux s’écoule de la plaie abdominale. Par moments les anses intestinales font même hernie au niveau de la plaie.
La malade est dans un état général très grave ; la face est pâle, les lèvres sont cyanosées. 11 y a de la dyspnée, de l’oedème des jambes et des pieds. La malade déclare que son éventration est déjà ancienne et date d’une opération antérieure, mais que l’ulcération de la peau ne date que de quatre jours. ”

“ On enlève ainsi, non-seulement l’ombilic, mais encore le collet de la hernie, le sac et la peau qui le recouvre.
A ce moment, deux fils de soie sont placés aux extrémités supérieure et inférieure de la plaie. Par l’intermédiaire de ceux-ci, on soulève la paroi et l’on commence le premier plan de suture... Le péritoine est assez mince, il se déchire facilement. On comprend alors avec lui le feuillet postérieur de la gaine du droit, de façon cependant que l’adossement séro-séreux existe sur toute la hauteur. ”

“ C’est ci elle qu’a incombé la lourde tâche de la direction de notre jeunesx. Sa fermeté douce et inébranlable nous a fait ce que nous sommes... Nous craindrions d’amoindrir nos sentiments en les exprimant. ”

“ La malade est revue de temps b autre et se trouve dans un bon état de santé. La paroi abdominale, quoiqu’un peu mince à l’endroit de l’incision, paraît résistante.
Ce qui rendait l’opération difficile, ajoute Dudley, c’est ce point que l’épiploon et plusieurs anses de l’intestin grêle étaient venus adhérer h la paroi abdominale antérieure après l’accident qui provoqua la rupture de la cicatrice. C’était, dit-il, le premier cas de hernie ventrale que j’avais après une laparotomie. ”

“ L’abdomen est volumineux surtout du côté droit. Hernie ombilicale. La palpation donne la sensation dé plusieurs tumeurs : â droite, au-dessous du foie, on trouve une tumeur volumineuse, dure, mate à la percussion; a gauche, une plus petite et plus profonde, également mate ; sur la ligne médiane, au-dessus du pubis, une autre tumeur, probablement l’utérus, entraînant avec elle, dans ses mouvements, le col utérin ramolli et remonté. ”

“ Gomme conséquence, l’affrontement se fait facilement, sans dilacérer les tissus. On recommence les tractions jusqu’à adossement parfait et on arrête le surjet. Des expériences cadavériques ont démontré la perfection de l’adossement.
De plus, on a la facilité de refouler à loisir l’intestin qui tend à faire hernie dans la plaie et on évite du même coup de le blesser, accident fréquent lorsqu’on tente de faire la suture à points séparés. ”

“ La gaine du muscle droit antérieur gauche est ouverte; h droite, au contraire, la section porte en plein tissu fibreux, et 1 on n’aperçoit pas le muscle. Hémorrhagie insignifiante. Suture en surjet de l’aponévrose à l’aide de catgut chromique, puis suture de la peau de la même façon. Un petit drain est placé à l’angle inférieur de la plaie. Pansement rigoureusement antiseptique; potion avec extrait thé-baïque : 0 gr. 10.
8 avril. — On enlève le pansement. Un peu de sérosité roussâtre s’échappe du drain par les pressions. Ventre souple,
non douloureux. ”

“ Il faut également faire une large part à l’éventration, c’est-à-dire à la sortie des viscères à travers les muscles droits, par relâchement de la cicatrice qui les réunit ou par une solution de continuité du plan musculo-aponévrotique. Ces hernies étaient autrefois fréquentes lorsqu’on fermait l’abdomen par la méthode extra-péritonéale^ par la suture en masse de la paroi et que la suppuration était de règle.
Les éventrations relèvent : 1° du défaut de réunion du plan musculo-aponévrotique ; 2° des circonstances qui déterminent la réunion 'de ce plan par seconde
intention ”

“ A propros des difficultés créées par les adhérences, Wathen pro - pose de réséquer l’anneau ombilical et décrit un procédé analogue à celui préconisé, en 1892, par M. le professeur-agrégé Condamin.
En somme, nous ne trouvons dans la littérature américaine que des ébauches, des tentatives de procédés radicaux, mais non point la formule nette d’un manuel opératoire qui, employé systématiquement, facilite et simplifie l’opération et met à l’abri de récidives. ”

“ Le 25 juin, la malade s’en va, considérablement améliorée et portant une ceinture hypogastrique. La plaie est complètement fermée : il y a encore un peu d’éventration.
Le 23 mars 1898, la malade subit une nouvelle intervention : ablation d’un lambeau losangique de peau et de tissu cellulo-adipeux.
L’exploration digitale fait découvrir un sac sortant d’un orifice admettant le doigt. La paroi est solide sauf le point susmentionné. Ouverture du sac. Résection. Avivement des parois. Suture du sac, sutures aponévrotiques, suture de la paroi, le tout au catgut. ”

“ La malade dit que cette tumeur n’a pu être réduite depuis son apparition.
Au moment des règles, elle augmente considérablement : la peau de l’ombilic est, dit la malade, fortement tendue.
Depuis 14 jours, dès que la malade prend des aliments, elle les rend et souffre de coliques violentes.Depuis cette époque, elle est constipée ; les vomissements dégagent une odeur fécaloïde.
22 novembre. — Opération. Anesthésie, ouverture du sac ombilical. Issue d’un liquide citrin. Intestin adhérent k l’anneau, en mauvais état. Débridement. Omphalectomie. Suture à plans séparés. Mèche. ”

“ Une constipation chronique survint après cet accident. En mars 1891 la hernie s’étrangle, la malade se décide a l’opération.
Incision. On tombe sur une masse énorme d’épiploon fixée par sa base au sac autour de l’orifice herniaire. On rompt les adhérences, puis on procède a la dissection du sac étranglé par un anneau fibreux. Résection du sac, réduction de la hernie. On suture avec de la soie les bords de l’anneau, puis on procède à la suture cutanée. ”

“ Incision de la peau. — L’incision cutanée sera elliptique circonscrivant la tumeur et le nombril, à diamètre vertical suffisamment développé; cette forme elliptique permettra de libérer plus vite le sac.
K. M. 2.
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2°. Ouverture du sac. —On évitera pour ouvrir le sac de l’aborder à sa partie supérieure, en raison des adhérences presque constantes qui existent au voisinage de l’orifice. S’éloignant de l’anneau, on prendra avec une pince à dissection une petite partie de la séreuse, afin de ne mordre que sa tunique externe, en un point où l’on croit n’exister aucune adhérence. ”

“ Suture du péritoine au moyen d’un surjet au catgut. On place a la
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partie intérieure un petit drain de caoutchouc. La suture du plan aponévrotique est difficile a cause du retrait considérable des aponévroses.
Quelques points séparés au catgut, puis suture en surjet. Suture de la peau en surjet au catgut. Pansement iodoforrné et bandage de corps compressif.
La malade, dont l’état s’aggrave de plus en plus, meurt le 24 décembre. ”

“ Hystérectomie et omphalectomie.
C B...., 4-9 ans, ménagère. Un enfant a l’âge de 19 ans.
Il y a quatorze ans la malade est venue k la clinique pour un fibrome de l’utérus, avec rétention complète d’urine et pertes blanches très abondantes.
Traitement par l’électrolyse. Amélioration sensible. Pendant douze ans, la malade n’éprouve aucun trouble.
La malade, qui depuis l’âge de 17 ans, avait toujours été réglée régulièrement mais peu abondamment, voit, depuis deux ans, les règles augmenter de quantité sans toutefois perdre de
leur régularité. ”

“ On arrive ainsi jusqu’à l’aponévrose. On complète alors l’incision elliptique autour de la tumeur* puis on incise l’aponévrose. On constate alors que la tumeur est constituée par un épiplocèle adhésif. Sans chercher a détacher l’épiploon du sac, on ouvre le péritoine et on enlève la tumeur en masse, après ligature du pédicule.
Suture â trois plans, séreuse, musculo-aponévrotique, cutanée.
5 avril. — La température est k 38° et monte vers le soir jusqu’à 38°6. La malade va du ventre, grâce k un lavement. ”