Fascia transversalis

“ L'anneau profond lui-même n'échappe point à cette coarctation, le fascia transversalis fibreux qui le constitue, subissant aussi, quoique d'une manière moins directe, l'influence des tractions lentes qui lui sont imprimées par les muscles droit et transverse sur lesquels il s'insère ou avec lesquels il se continue. Ainsi, l'obliquité toujours croissante du trajet inguinal d'une part, et d'autre part la contractilité de plus en plus énergique des fibres musculaires, telles sont les deux causes qui rendent possible, chez les enfants, la cure radicale des hernies. ”

“ Quant au fascia iliaca, après avoir recouvert le muscle iliaque, il l'abandonne, se porte en avant et vient se fixer très solidement au point de rencontre de l'aponévrose du grand oblique et du fascia transversalis, c'est-à-dire à l'arcade crurale. Ainsi se trouve hermétiquement fermée la cavité abdominale à la partie externe de l'arcade crurale. ”

“ Effectivement, la portion du fascia transversalis qui correspond à l'infundibulum, au lieu de s'enfoncer dans sa cavité, s'insère sur tout le pourtour de l'ouverture qui y conduit, c'est-à-dire sur le ligament de Gimbernat et le ligament pubien de Cooper, en contournant le bord interne de la veine fémorale; il n'existe donc, à proprement parler, d'orifice à la loge lymphatique que quand ce septum crurale a été ou enlevé, ou refoulé, et avec lui le péritoine et. le fascia celluleux qui le double. ”

“ Orifice profond ou péritonéal. — A la vérité, il n'y a pas d'orifice profond nettement individualisé. Les éléments du cordon dépriment à ce niveau le fascia transversalis qui s'invagine avec eux. Nous avons déjà vu qu'en ce point, il se fait un léger tassement des fibres de ce fascia, ce qui constitue le ligament de Hesselbach. Cet orifice profond est donc plutôt une sorte de fente disposée en croissant, dont la concavité est tournée en haut et en dehors. ”

“ Ces fibres sont les seules qui constituent un muscle à part, c'est à proprement parler le crémaster, auquel on ne devrait pas rapporter les fibres à anses.
1¡ La tunique fibreuse propre ou gaine propre du cordon, est constituée par les fascia transversalis et fascia propria intimemont unis ; quoique la séreuse sous - jacente leur adhère assez fortement on peut les séparer complétement en y mettant du soin ”

“ Ainsi tout à fait en bas, là où les feuillets aponévrotiques se portent au-devant des muscles droits, on rencontre souvent, mais non toujours, entre elle et les fibres musculaires, chez les sujets maigres ou robustes, la portion médiane d'un fascia dit transversalis que nous retrouverons dans la région abdominale latérale. Au-dessous de ce fascia, lorsqu'il existe, la couche cellulaire est très-lâche et très-abondante, et après l'avoir traversée on arrive sur la paroi antérieure de la vessie sans rencontrer le péritoine ”

“ Sur d'autres parties du corps, ce n'est pas seulement la couche moyenne qui est absente, la couche interne a disparu aussi. Le fascia superficialis n'est plus représenté alors que par les gros faisceaux fibreux qui partent de la face profonde de la peau, lesquels, après un court trajet, s'implantent perpendiculairement ou obliquement sur l'aponévrose sous-jacente; de là pour la peau une adhérence intime et une perte à peu près complète de sa mobilité: telle est la disposition que nous offrent les téguments de la paume des mains et de la plante des pieds. ”

“ Les fascias sont percés d'ouvertures pour le'passage des vaisseaux et des nerfs. Dans certains points de l'économie, ces ouvertures très obliques, constituent de véritables canaux. A l'élément fibreux se joint l'élément fibreux contractile dans un certain nombre d'aponévroses ; telles sont l'aponévrose fascia-lata, le ligament suspenseur de la verge, etc. ”

“ Le fascia superficialis présente absolument les mêmes caractères qu'à la région sterno-pubienne, c'est-à-dire qu'on peut toujours facilement le subdiviser en deux lames : une lame superficielle qui passe sans se modifier dans la région inguino-crurale, au dos, à la fesse et àla poitrine; une lame profonde, mobile, comme la précédente, en haut, en avant et en arrière, mais adhérente en bas, dans toute l'étendue de la crête iliaque et du ligament de Fallope. ”

“ On fend al'ors le fascia lata tout le long de la cuisse, comme on l'a fait pour la peau, et l'on en dissèque les lambeaux en dedans et en dehors; pendant cette dissection on observera les lames que ce fascia envoie dans la profondeur et qui forment des gaînes aux muscles et aux vaisseaux. ”

“ Le fascia superficialis, à vrai dire, n'est qu'en rudiment chez l'homme; dans les grands quadrupèdes, au contraire, il est très développé. Ce développement était nécessité chez ceux-ci, par l'attitude qui leur est habituelle, attitude dans laquelle les viscères abdominaux pèsent continuellement de tout leur poids sur la paroi abdominale antérieure. !
Le grand oblique peut être considéré comme le muscle ten" seur du fascia superficialis; ce fascia , en effet, lui adhèle en plusieurs points, au niveau de l'artère crurale surtout. ”

“ Lorsque son tissu tendineux prend un grand développement, le fascia acquiert alors la valeur d'un ligament.
Des muscles isolés ou même des groupes de muscles sont mis en rapport plus intime avec les os par l'intermédiaire de fascias aponévrotiques qui assurent ainsi l'autonomie de leur action. Ce sont surtout les fascias superficiels qui se transforment de la sorte. Des faisceaux tendineux obliques ou annulaires de certains fascias s'insèrent à des saillies du squelette et font fonction de ligaments, servant à renforcer l'action des tendons qui glissent au-dessous d'eux. ”

“ Les fibres de cette aponévrose descendent verticalement jusqu'à la face externe du genou, où elles se condensent en un tendon très distinct qui fait saillie quand on force un peu l'extension de la jambe sur la cuisse.
Le fascia lata est rotateur de la cuisse en dedans et de tout le membre inférieur ; de plus, il contribue à la flexion de la cuisse sur le bassin ; c'est pourquoi, lorsque la cuisse est étendue et non tournée en dedans, le muscle tenseur forme à la partie toute supérieure de la cuisse un modelé musculaire allongé ”

“ Après avoir étudié ces vaisseaux, constater que derrière le fascia superficialis de l'abdomen, il y a chez les gens un peu chargés de graisse, une couche graisseuse lamelleuse avec laquelle il faut compter lorsqu'on veut atteindre la paroi abdominale dans la région inguinale. Chez les individus maigres, on trouve à la place de cette couche un tissu conjonctif lâche qui unit le fascia au muscle ou à son tendon. ”

“ Né insensiblement sur le devant de la poitrine, en dehors il se perd dans la région lombaire, et quelquefois se continue jusqu'à la colonne vertébrale où il s'attache. En dedans les fascia des deux côtés se confondent entre eux et avec la ligne blanche. En bas ils se continuent avec le fascia superficialis de la cuisse, avec le dartos, et avec le fascia superficialis de la verge, en lui formant un ligament suspenseur accessoire, et s'insèrent par un feuillet profond à l'aponévrose crurale, un peu au-dessous de l'arcade. ”

“ A partir de son insertion à la crête iliaque, il devient aponévrotique et recouvre, sous forme d'une membrane tendineuse résistante, toute la face externe de la cuisse jusqu'à l'articulation du genou. On désigne cette partie du fascia
de la hanche sous le nom de FASCIA LATA. Nous en parlerons en décrivant la musculature de la cuisse. La structure aponévrotique du fascia de la cuisse répond à ses rapports avec différents muscles, auxquels il sert à la fois de tendon d'origine et de tendon terminal.
Les muscles iliaques se divisent en muscles internes et muscles externes. ”

“ Devant l'artère et devant la veine, le feuillet antérieur du fascia lata est fort, résistant; au niveau des lymphatiques, il devient mince, et adhère au fascia superficialis, à tel point qu'il devient difficile de séparer les deux couches, dit M. Richet, même quand on est prévenu de leur existence. ”

“ Les aponévroses d'enveloppe sont peu nombreuses à la tête ; on y compte seulement celles de la tempe, des paupières et des joues. Le fascia épicrânien appartient bien aussi à la même classe que les précédens ; mais, comme il forme également l'aponévrose ou tendon moyen du muscle occipito-frontal, je l'ai décrit à l'occasion de ce muscle. ”

“ Si l'on se rappelle comment la partie extracapsulaire des muscles de l'œil agit sur ce globe par l'intermédiaire du fascia sous-conjonctival, on concevra facilement pourquoi , quand après la section complète du muscle interne on dissèque dans une trop grande étendue ce fascia, on
peut donner naissance à une déviation en dehors. ”

“ D'après cette disposition du fascia dorsal du pied, on conçoit qu'il peut y avoir deux espèces d'abcès au pied : l'une, qui a son siége dans la couche sous-cutanée, peut exister quelque temps sans affecter d'autres éléments que ceux qui sont situés entre l'aponévrose et la peau ; l'autre, qui se développe entre les lames du fascia, ce qui entraîne presque toujours la mortification des tendons, et persiste plus long-temps que la précédente avant de pouvoir être reconnue. ”

“ Sur les limites de la région circonscrite par le couturier en dehors et le muscle moyen adducteur en dedans (triangle de Scarpa, fig. 213) l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse se continue avec celles des muscles psoas-iliaque et pectiné : c'est pour cela que l'on décrit encore la première sous le nom de feuillet superficiel du fascia lata, et les secondes sous le nom de feuillet profond du fascia lata, en sorte que, si on l'envisage de cette façon, on peut dire que le canal crural est compris dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale. ”

“ Le droit antérieur, recouvert en haut par le petit fessier, ? tenseur du fascia lata, le psoas-iliaque et le couturier, répond en bas à aponévrose et à la peau. — Par sa face profonde, il recouvre tout d'abord articulation de la hanche ; plus bas, il repose dans une large gouttière que forment les deux muscles vastes et le crural. ”

“ Dans sa portion inférieure, la face antéro-externe du ligament large est formée par le fascia propria; c'est une couche de tissu cellulaire qui, du péritoine qu'elle double, descend dans l'excavation en se renforçant de fibres conjonctives au point de devenir une véritable aponévrose; elle s'unit intimement au fascia pelvia, ou aponévrose périnéale supérieure, et par suite complète d'une façon absolue la partie antéro-externe du ligament. ”

“ Le fascia peut se transformer en tissu tendineux, sur une plus petite étendue, là où les origines de certains muscles partent de la surface d'autres muscles. Le fascia de ces derniers forme alors en ces points des cordons tendineux, que l'on désigne sous le nom d'arcades tendineuses ou fibreuses (arcus tendinei) , et qui servent de tendons d'origine à d'autres muscles. Ces arcades sont alors généralement insérées en outre à des pièces du squelette. Nous trouvons des exemples de cette disposition dans le muscle releveur de l'anus et dans la portion externe de la partie lombaire du diaphragme. ”

“ Soléaire bien développé, ne s’attachait qu’à la face postérieure de la tête du péroné. Le long fléchisseur des doigts venait de la face antérieure du péroné, du fascia et d’une forte bande membraneuse qui se trouvait sous la rotule et émanait du fascia profond; ses fibres les plus profondes se confondaient avec le poplité qui se trouvait au-dessous; il était inséré, comme on le verra plus loin, à un tendon commun sous la plante du pied. ”

“ PRÉPARATION. Le fascia iliaca n'exige pas une bien longue préparation, car il est visible dès que les viscères du bas-ventre sont enlevés, et que le péritoine, qui y adhère d'une manière fort lâche, en a été séparé. On examine les rapports de ce fascia avec l'arcade crurale, les vaisseaux iliaques et les muscles psoas et iliaque ; on étudie en même temps l'orifice abdominal du canal crural, qui se voit vers le tiers interne du ligament de Fallope.
Pour voir le fascia lata , on incise la peau sur la face antérieure de la cuisse depuis l'abdomen jusqu'au- dessous du genou ”

“ L'excavation ischio-rectale, située sur le côté de l'anus entre le fascia obturateur et le fascia du releveur de l'anus, c'est-à-dire entre le fascia obturateur et le feuillet externe du fascia pelvien, est remplie de graisse.
FASQIAS DU PÉRINÉE. Les fascias du périnée se divisent en un fascia superficiel et un fascia profond. Le premier, le fascia superficiel du périnée comme on l'appelle, part du fascia du sphincter externe de l'anus, se porte en avant sur le m. bulbo-caverneux et en dehors sur le muscle ischio-caverneux en passant sur le m. transverse superficiel du périnée. ”

“ Elle n'est en effet recouverte là que par la peau et le mince fascia cribriformis. Il est bien difficile d'admettre avec Gosselin que la hernie va précisément passer par un des orifices de ce fascia et s'en faire un anneau accidentel. Tout le fascia est refoulé avec la hernie. ”

“ La néces - site de rapprocher les bords du péritoine est généralement reconnue, mais la plupart des opérateurs méconnaissent entièrement le fait que l’épais fascia qui sépare et réunit les muscles droits, qui forme leur gaine et constitue la ligne blanche, est en réalité le tendon des muscles abdominaux à direction transversale, que c’est ce fascia et non les muscles droits qui donne aux parois abdominales leur résistance dans le sens transversal. Les muscles droits sont longitudinaux et très facilement déviés ou dehors par toute force agissant transversalement et tendant à les séparer. ”