Raymond Grégoire

“ VARIATIONS DE LA FORME EXTÉRIEURE DE L'ABDOMEN
L'aspect extérieur de l'abdomen est susceptible de variations infinies suivant les individus, suivant les états physiologiques, suivant l'état de résistance de la paroi et aussi suivant l'âge.
L'adiposité ou l'amaigrissement peuvent, chez le même sujet, donner au ventre une morphologie totalement différente d'une époque à l'autre. Le ventre s'affaisse et s'excave dans l'amaigrissement, forme au contraire une saillie variable suivant l'état d'embonpoint.
Chez certains sujets, le développement du panicule adipeux déforme tout à fait l'abdomen. ”

“ La véritable terminaison de l'artère mésentérique supérieure se fait sur l'iléon, à 60 ou 90 centimètres du caecum. L'anatomie embryologique montre en effet que l'artère de l'anse primitive se termine sur le canal vitellin au sommet de l'anse et non sur le renflement caecal qui en occupe la branche ascendante.
Chez l'adulte, le sommet de l'anse primitive répondra à une coudée environ de l'angle iléo-caecal. D'ailleurs, la persistance chez l'adulte du pédicule de la vésicule ombilicale, devenu le diverticule de Meckel, permet de démontrer le bien fondé de cette affirmation. ”

“ Nous ne ferons que rappeler le ventre en besace ou en tablier de certaines grosses femmes, dont la graisse retombe en bourrelet diffluent au-devant du pubis. Dans ce cas d'adiposité de la paroi, les sillons verticaux de la surface du ventre disparaissent, alors que s'exagèrent les plis transversaux.
C'est entre le pli de flexion du ventre et le pli sus-inguinal que se dessine le bourrelet graisseux du ventre en tablier. De même sur les flancs, c'est entre le pli de la hanche et le pli de flexion que se
marque le bourrelet de la taille. ”

“ Si le point fixe est le bassin, le thorax se trouve abaissé. Si le point fixe est le thorax, c'est le bassin qui se porte en avant et en haut et se rapproche du thorax. L'action est directe dans la contraction isolée des grands droits antérieurs de l'abdomen. L'action est, au contraire, oblique, si ce sont les autres muscles qui agissent. Le tronc s'incline du côté des muscles qui se contractent et tourne légèrement du côté opposé.
Dans leur contraction, les muscles de la paroi agissent encore sur les orifices naturels et en particulier sur le canal inguinal. ”

“ Il existera une poche dans la fosse iliaque au-dessous de l'aponévrose, une autre dans la cuisse. Un détroit formé par l'arcade crurale et le bord antérieur du bassin les réunit et les fait communiquer.
Dans les inflammations aiguës de la fosse iliaque, l'appendicite par exemple, le fascia iliaca oppose une barrière résistante à l'envahissement du muscle iliaque. Il n'en est pas de même du muscle psoas dont l'aponévrose est si mince qu'elle se laisse traverser. Aussi la psoïtis est-elle loin d'être rare dans les suppurations de la fosse
iliaque. ”

“ L'infiltration graisseuse qu'on rencontre chez les individus adipeux peut être considérable et le grand épiploon acquiert de ce fait un poids important. La graisse continue à s'y disposer en lobules tassés les uns contre les autres, ce qui lui donne un aspect grumeleux et une sensation granitée que l'on peut rétrouver à travers les téguments, dans un sac de hernie par exemple. Sur ces épiploons gras, le trajet des vaisseaux devient beaucoup moins visible, perdus qu'ils sont au milieu de la graisse. ”

“ L'ombilic paraît occuper le centre de l'abdomen. A la vérité, sa situation est très variable suivant les sujets dans le sens de la hauteur ; mais on peut dire que toujours il siège sur la ligne médiane, quel que soit le contenu anormal de la cavité du ventre. Il répond en arrière au bord supérieur de la IVe vertèbre lombaire.
Chez l'homme adulte et jeune, l'ombilic siège un peu au-dessous du milieu de la ligne qui unit la base de l'appendice xyphoïde au bord supérieur de la symphyse pubienne. Il ne semble pas que la forme du thorax ou celle de l'abdomen influent sur cette situation. ”

“ Longueur de l'intestin grêle. — On a beaucoup écrit sur la longueur du petit intestin et les conclusions des divers anatomistes sont tellement différentes, qu'il paraît étonnant que de telles variations soient possibles. Cela tient, d'une part, à l'élasticité toute particulière du tube intestinal grêle, d'autre part à la méthode employée par les divers chercheurs.
Le tube intestinal, aussi bien sur le vivant que sur le cadavre, peut être élongé dans des proportions importantes. Une anse d'un mètre
que l'on étire peut gagner 8 à 10 centimètres de longueur et même parfois davantage. ”

“ L'ombilic de l'enfant à sa naissance occupe la moitié de la hauteur du corps, alors que chez l'adulte il sera situé à 15 ou 20 centimètres au-dessus de ce point. Par rapport à la hauteur de l'abdomen lui-même, l'ombilic est toujours au-dessous de son milieu.
Néanmoins, la distance ombilico-pubienne est toujours plus haut chez la fille que chez le garçon et c'est ce qui faisait dire à Poirier que la différence de dimension du ventre, suivant le sexe, était indépendante des phénomènes de l'accroissement et de la puberté. ”

“ Mais de même que l'on peut décoller le grand épiploon du mésocôlon transverse, on peut retrouver la zone de coalescence en arrière du côlon descendant. Pierre Duval a montré tout le parti que le chirurgien peut tirer de ces connaissances dans l'exérèse de cette portion du gros intestin et comme la zone d'accolement est avasculaire, le décollement peut se faire sans une goutte de sang. ”

“ L'extrémité inférieure répond à l'adhérence de la veine ombilicale avec le pourtour de l'orifice.
Si, pour une raison quelconque, les viscères abdominaux dépriment le péritoine au niveau de l'extrémité supérieure du fascia, il se fait un véritable canal ombilical, une amorce de hernie capable de sortir par l'anneau ombilical si celui-ci est distendu. Il y aurait ainsi chez l'adulte une variété de hernie indirecte à opposer aux hernies directes de l'ombilic. ”

“ Sorte de voile membraneux plutôt que véritable ligament, cette formation se détache de la première portion du duodénum et souvent du pédicule hépatique ou de la vésicule biliaire et se dirige en bas et un peu en dehors pour se terminer sur le revêtement péritonéal de l'angle colique droit. Tantôt mince et strié de petits vaisseaux, tantôt infiltré de graisse, ce repli séreux n'a rien des caractères d'un ligament d'attache. Il forme bien plutôt une bride péritonéale allant d'un organe à l'autre; il est capable, comme les brides, de produire des coudures. ”

“ Ils cachent donc : l°la région médiane de la portion thoraco-abdominale de l'abdomen, c'est-à-dire une partie du foie, le vestibule et le pylore de l'estomac, le duodénum, la tête du pancréas et la région cardiaque ; 2° la région médiane du ventre proprement dit, c'est-à-dire une partie du côlon transverse et des anses grêles ; 3° l'orifice supérieur du petit bassin dont le grand axe est presque parallèle à la paroi abdominale, tant il a tendance à devenir vertical; aussi l'interstice médian des droits est-il la voie tout indiquée pour aborder les organes contenus dans le pelvis. ”

“ Il est possible que sa lumière primitive persiste en quelque point de son trajet. On constate alors dans l'intérieur du cordon ouracal une petite cavité plus ou moins allongée, contenant du liquide et qui peut, dans certains cas, devenir le point de départ de kystes de l'ouraque. D'autres fois, la lumière persiste d'un bout à l'autre, en sorte que son extrémité inférieure communique avec la vessie et son extrémité supérieure oblitérée s'attache à l'ombilic. Il existe même des exemples où cette extrémité reste ouverte et déverse de l'urine par l'orifice ombilical. ”

“ Décrire un côlon terminal type est chose impossible. Les variations les plus grandes peuvent exister d'un individu à l'autre, sans qu'il soit possible de les supposer à première vue. Pierre Duval dit : « Le côlon pelvien est un segment du tube digestif en voie d'évolution. » C'est possible, mais non démontré. Ce qu'il faut savoir au point de vue médico-chirurgical, c'est que le côlon ilio-pelvien n'est
pas un et il faut en être prévenu, car une technique opératoire particulière devient nécessaire à chaque cas. ”

“ Ainsi donc, dans sa partie adhérente, l'artère mésentérique supérieure, née de l'aorte, vient en bas se coller à l'aorte, après avoir passé par-dessus la veine rénale, le bec pancréatique et le duodénum. Elle forme comme un arceau par dessus ces organes.
Dans toute cette première portion, l'artère est entourée d'un réseau de filets nerveux qui lui vient du plexus solaire. D'ailleurs, à son origine même, ce réseau se pelotonue en un véritable
ganglion nerveux, le ganglion mésentérique. ”

“ Le petit oblique devient tendineux suivant une ligne courbe à convexité interne. Celle-ci commence en haut au niveau du rebord costal à 10 centimètres environ de la ligne médiane, c'est-à-dire à peu près au même niveau que le grand oblique. De là, elle se porte en dedans, se rapproche du bord externe du muscle droit, qu'elle atteint à la hauteur de l'ombilic. Elle va se terminer enfin à peu près au milieu de l'arcade crurale.
Donc, pour le petit oblique, la transition des fibres musculaires aux fibres tendineuses se fait notablement plus en dedans que pour le grand oblique. ”

“ Chez l'homme jeune et vigoureux, que nous prendrons comme type de notre description, le ventre est légèrement aplati d'avant en arrière et en retrait sur la saillie du sternum.
Il est circonscrit par deux arcades osseuses qui se regardent par leur concavité. En haut, c'est le pourtour inférieur du thorax ; en bas, l'échancrure des deux os iliaques, unis au niveau du pubis.
L'arcade thoracique est sur un plan nettement antérieur à l'arcade du bassin, en sorte que, dans la position debout, le profil du ventre un peu bombé est, dans l'ensemble, oblique de haut en bas et d'avant en arrière. ”

“ Le côlon droit, en se fixant contre la paroi abdominale postérieure, provoque la formation d'un fascia fibreux qui sert jusqu'à un certain point à la fixité du rein. L'absence d'accolement, au contraire, supprime le fascia et permet l'abaissement du rein.
Mais il y a plus ; le côlon droit, en s'abaissant par manque d'accolement ou par accolement incomplet, entraîne avec lui l'artère colique transverse qui naît de la mésentérique supérieure. Colique transverse et mésentérique passent au devant de la troisième portion du duodénum. ”

“ Les modifications de forme de la paroi abdominale changent la forme et les connexions des organes contenus dans le ventre et les côlons n'échappent pas à cette nécessité.
Vient-on à faire contracter la paroi abdominale, on voit le côlon transverse remonter vers le diaphragme et les deux branches que forment l'angle droit se mobiliser légèrement l'une par rapport à l'autre. Des déplacements beaucoup moins importants, parfois même à peine appréciables, se produisent au niveau de l'angle gauche qui est bien en effet la portion la plus fixe des côlons. ”

“ Un sillon médian descend du creux de l'estomac jusqu'à la cicatrice ombilicale et même, quelquefois, à un ou deux travers de doigts au-dessous où il s'efface enfin entièrement. Ce sillon est dû à la saillie des deux muscles droits, légèrement écartés dans leur moitié supérieure, alors qu'ils sont entièrement accolés dans leur moitié inférieure. Dans l'écartement des droits, la paroi abdominale n'est formée que par l'entrecroisement des tendons aplatis des muscles latéraux de l'abdomen, aussi la peau se déprime-t-elle à ce niveau en formant le sillon médian. ”

“ Le muscle iliaque est une mince lame musculaire d'un centimètre environ d'épaisseur. Il recouvre toute la fosse iliaque interne. Il se fixe en effet à toute la longueur du versant interne de la crête iliaque et à la moitié supérieure de la face interne de l'ilium. En arrière, il s'attache encore par quelques faisceaux, qui d'ailleurs ne sont pas constants, à la face antérieure des ligaments ilio-lombaires, à la partie la plus externe de l'aileron sacré et sur les ligaments antérieurs de l'articulation sacro-iliaque. ”

“ Le canal inguinal n'a pas de parois propres; c'est bien plutôt un interstice ménagé dans l'épaisseur de la paroi abdominale, par où émergent les terminaisons de l'abdomino-génital; du génito-crural et les éléments du cordon chez l'homme, le ligament rond chez la femme.
Il occupe la partie interne de la région inguinale, entre l'épine du pubis et la partie moyenne de l'arcade crurale.
Néanmoins il n'est pas parallèle à l'arcade, mais sa direction fait avec elle un angle ouvert en dehors. ”

“ Le côlon ascendant sera plus antérieur que le côlon descendant. Il faut qu'il vienne se loger dans le fond du flanc droit que le foie occupe déjà en grande partie. 1 L'accolement débute au niveau du point qui sera plus tard le coude sous-hépatique du côlon. Puis, cette coalescence gagne progressivement de haut en bas et, en même temps, de la ligne médiane vers la droite. Or si, pour une raison quelconque, le foie est trop volumineux ou si les dimensions de la cavité abdominale sont trop étroites, le coude sous-hépatique ne peut pas venir s'appliquer sur la paroi postérieure de l'abdomen. ”

“ Orifice profond ou péritonéal. — A la vérité, il n'y a pas d'orifice profond nettement individualisé. Les éléments du cordon dépriment à ce niveau le fascia transversalis qui s'invagine avec eux. Nous avons déjà vu qu'en ce point, il se fait un léger tassement des fibres de ce fascia, ce qui constitue le ligament de Hesselbach. Cet orifice profond est donc plutôt une sorte de fente disposée en croissant, dont la concavité est tournée en haut et en dehors. ”

“ Enfin, mais rarement, la branche descendante de bifurcation de la mésentérique supérieure donne seule la vascularisation de la fin de de l'iléon, et comme elle devient d'un calibre de plus en plus réduit, la dernière portion de l'iléon n'a plus qu'une vascularisation assez précaire. Dans ce cas, l'anastomose entre cette branche et l'artère iléale se fait en plein mésentère à distance du bord intestinal, tout près de la bifurcation de la mésentérique supérieure. L'anastomose ne fournit aucun vaisseau à la dernière anse iléale (voir fig. 45) . ”

“ Ces interstices fibreux sont au nombre de deux ou trois; le plus inférieur répondant à l'ombilic est souvent incomplet, en ce sens qu'il ne va pas d'un bord à l'autre du muscle. Ils sont hauts de 1 à 2 centimètres et dessinent une bande horizontale plus ou moins irrégulièrement brisée. Le corps du muscle ne se rétrécit qu'au-dessous d'elles, comme si elles étaient destinées à lui maintenir sa largeur.
L'insertion inférieure du droit antérieur se fait au bord supérieur du pubis, dans tout l'espace qui sépare les deux épines pubiennes. ”

“ Arrivée au niveau du pôle inférieur du rein, l'artère va en dehors, vers l'angle gauche du côlon; la veine l'abandonne pour se porter en dedans, elle contourne l'angle duodéno-jéjunal en croisant le pôle inférieur du rein gauche et se termine enfin dans la veine splénique, derrière le pancréas sous lequel elle s'est engagée. L'accolement de la veine mésentérique inférieure
et de l'artère de l'angle splénique forme ce que l'on appelle l'arc vasculaire de Treitz. ”

“ Tantôt, l'artère gastro-épiploïque gauche suit la grande courbure, comme il est classique de le dire, et s'anastomose à plein calibre avec la gastro-épiploïque droite, réalisant ainsi le grand cercle artériel de l'estomac. ”