Georges Lardennois

“ Les cas sont rares où les deux conditions essentielles se trouvent réunies, ce qui nous explique la rareté relative des hernies du gros intestin. Mais cela nous aide à comprendre les cas très nombreux où les individus sont porteurs de hernies même très volumineuses contenant de l'intestin grêle ou de l'épiploon, et chez lesquels le coecum et le côlon n'accusent aucune tendance à se prolaber, à glisser, ni à se hernier. La fixation et la coalescence du gros intestin le préservent contre toute tendance à faire partie du contenu de la hernie. ”

“ Baumgartner se demande « si, dans certains cas, l'accolement ne s'est pas produit dans la hernie elle-même; s'il n'y aurait point eu d'abord hernie à sac complet du gros intestin, adhérent secondairement, non par le fait d'une péritonite herniaire laissant un sac épaissi, dur, une gangue scléreuse nettement inflammatoire, mais par suite d'une inflammation légère, continue. Les adhérences inflammatoires dans les hernies sont bien connues: les processus dont nous parlons, dit-il, sont tout autres ; ils ne laissent point de traces différentes des fascias embryologiques. » ”

“ Nous avons dit que l'excès de longueur du côlon gauche se répartissait presque entièrement sur le segment pelvien. Nous avons vu les conséquences de cet excès de longueur, dont la moindre, mais la plus constante est la mobilité persistante par la formation d'une fossette sous-sigmoïde de l'anse pelvienne du côlon gauche. Longueur excessive et mobilité vont de pair à gauche comme à droite. Et ici encore comme à droite, cet excès de longueur est une arme à deux tranchants, puisqu'il constitue une double cause prédisposante à la hernie du côlon pelvien. ”

“ C'est ainsi qu'on parle encore aujourd'hui d'absence de méso, d'intestin sous-péritonéal, sans revêtement séreux, et de hernies « sans sac ».
Les accotements qui d'une anse intestinale mobile ferontune anse fixe, n'aboutissent jamais à une disparition, à une résorption d'un quelconque des feuillets séreux. Ils subsistent toujours sous forme de fascia d'accolement qu'il sera toujours possible de dédoubler, pour reconstituer les feuillets dans leur intégrité et leur mobilité primitives ; preuves indubitables de leur survivance. Ce décollement des segments fixes de l'intestin. ”

“ « Nous nous garderions de nier que le glissement et la distension du péritoine puissent intervenir dans la production de ces hernies; mais nous croyons qu'ils n'ont souvent qu'un rôle secondaire.... » et il ajoute : « La mobilité que peut présenter le côlon (descendant) jouera le même rôle... et nous pouvons conclure que les dispositions anormales qui laissent aux côlons une laxité parfois égale à celle de l'intestin grêle doivent jouer dans la production des hernies et dans la formation d'un sac complet, un rôle au moins aussi important que le glissement et la distension de la séreuse. » ”

“ Mais il n'en est pas toujours ainsi ; chez certains sujets même, le décollement de l'intestin ne demande ni plus de temps, ni plus d'habileté que l'isolement du sac herniaire. Décollement est le mot, car on peut souvent, sans bistouri ni ciseaux, mener à bien cette tâche, en utilisant le doigt armé d'une compresse, après avoir déterminé le plan de clivage. Réduire devient possible par décollement et mobilisation de la masse herniée. C'est du moins ce que l'on obtient régulièrement, dans les cas moyens, ceux où le volume de la hernie est comparable à celui du poing ou des deux poings. ”

“ « L'intestin hernie se trouve comme le testicule dans les bourses ; il a apporté avec lui ses artères, ses veines, ses lymphatiques, il reste comme un étranger dans les tissus qui l'entourent. »
Les figures de Savariaud font exactement comprendre ce que ces auteurs entendent par cette migration scrotale de l'intestin, après dédoublement du méso, migration qui devient, comme celle du testicule, rétro-péritonéale. Pour ces auteurs l'intestin est à nu dans le scrotum, faisant seulement saillie dans la cavité du sac, comme le testicule fait saillie dans la vaginale. ”

“ P. Broca 1 disait : « Toutes les fois qu'un individu atteint d'une hernie a un diverticule intestinal, celui-ci s'engage dans le sac herniaire. »
A tort on décrit souvent, sous le nom de hernies du coecum, des hernies de l'anse iléo-colique, c'est-à-dire qui comprennent en plus du coecum, soit la terminaison du grêle, soit le commencement du côlon ascendant.
Ainsi s'expliquent nombre de discussions sur ces hernies. De même que le coecum est libre dans la cavité abdominale, de même il sera libre dans la hernie. Le processus d'accolement normal ne l'atteint pas généralement. ”

“ Il ne tendrait à rien moins qu'à placer le caecum dans l'abdomen au-dessus du côlon, ainsi que l'a montré, en y insistant beaucoup, M. le professeur Jaboulay. D'ailleurs tout effort dirigé dans ce sens est non seulement illogique, mais impossible. En effet, le péritoine pariétal et le méso-côlon, quand il existe, s'opposent à cette manoeuvre. Il forme à la face profonde de la hernie une corde tendue. Il faut faire décrire à l'intestin le mouvement inverse de celui qu'il a été obligé d'exécuter pour quitter l'abdomen, et refouler en arrière et en haut l'adhérence charnue naturelle. ”

“ Donc le méso, même chez l'adulte, doit être et demeurer ce que nous l'avons vu être primitivement au cours du développement : et nous ne connaissons, à mériter ce nom, que le mésentère commun que l'on peut subdiviser en mésentère de l'intestin grêle et en méso-iléo-côlon et, d'autre part, le mésentère terminal qui s'appelle encore le méso-côlon, descendant, iliaque et pelvien.
Une coalescence incomplète laisse parfois libre et flottant le bord intestinal du méso primitif; mais ce n'est là qu'une partie du méso dont le reste subsiste d'ailleurs accolé au péritoine pariétal. ”

“ En résumé, dès l'origine, le revêtement séreux est complet pour tout l'intestin. Le mésentère est continu dans toute sa hauteur. Une portion de ce mésentère primitif étiré, jusqu'au voisinage de l'ombilic, forme un sac séreux mésentérique où s'engage pour s'en envelopper, l'anse intestinale primitive et son artère, l'artère mésentérique supérieure. ”

“ Chez l'homme, la mobilité, plus fréquente chez le foetus et le nouveau-né, n'est cependant pas exceptionnelle chez l'adulte. « Pour Billiet, dit Raffinesque, plus les enfants sont jeunes, plus le gros intestin ressemble à l'intestin grêle, non seulement dans sa disposition flottante, mais aussi par sa structure. » ”

“ On peut dire que la mobilité persistante du côlon gauche est normale au niveau du côlon pelvien ; sans doute, il s'agit d'une anse en voie de fixation, et cette mobilité diminue avec l'âge ; mais en fait, cette mobilité est aussi fréquente que la mobilité du coecum. Par contre, la mobilité persistante du côlon iliaque et du côlon descendant est anormale, mais peut exister quoique bien plus rarement que l'arrêt de coalescence au niveau du côlon ascendant. ”

“ Le gros intestin peut s'étrangler brusquement, parfois même dès l'apparition de la hernie.
Chez le nouveau-né, les grosses hernies étranglées sont facilement reconnues comme des hernies du caecum. Elles évoluent avec une allure très comparable à celle des autres hernies étranglées.
Chez l'adulte, il est aussi des anses de gros intestin qui s'élranglent à grand fracas, mais on observe assez souvent une allure torpide, due au fait que l'étranglement est peu serré. ”

“ N'est-ce pas la preuve la plus évidente que pour peu, au contraire, que le testicule adhère au péritoine pariétal, c'est lui qui ne descend pas et qui reste ectopié. Le cas de Le Dentu, que rapporte aussitôt après Baumgartner, n'est pas plus démonstratif dans le sens d'une action quelconque du testicule. Il nous montre seulement la réalité d'une hernie congénitale du gros intestin. ”

“ Il souffre de coliques que les tout jeunes enfants n'expriment que par des cris, de convulsions parfois, et que les plus grands expliquent mieux. Ils pâlissent brusquement, s'arrêlent, se tiennent courbés, accroupis, la main cherchant à contenir la hernie douloureuse. Il est tels de ces malades que les crampes, les coliques, avec nausées parfois, obligent à s'aliter deux à trois fois par semaine.
Tous ces symptômes sont plus accusés dans les hernies du gros intestin que dans les hernies du grêle. ”

“ En principe, une hernie, quelle qu'elle soit, constituant toujours pour l'individu qui en est porteur une menace d'accidents parfois rapidement mortels, doit être opérée sans retard.
Pour les hernies du gros intestin, un peu moins sujettes à l'étranglement peut-être, cette indication reste vraie intégralement; car leur caractère si fréquent d'irréductibilité ne tarde pas à faire de ces malades des infirmes, et cette situation légitime les interventions, fussent-elles sérieuses. ”

“ Il est rare que l'opérateur éprouve quelque difficulté à identifier le segment de gros intestin auquel il a affaire dans une hernie.
Le coecum et le côlon descendant sont reconnus facilement ; le côlon transverse l'est par ses rapports avec l'épiploon. Où le doute peut se glisser, c'est pour distinguer le côlon pelvien du côlon iliaque, et même du côlon descendant. ”

“ Ce qui tient peut-être à ce que le coecum se laisse plus facilement incarcérer ; mais beaucoup plus à ce que les hernies non étranglées réductibles, restent anonymes ; parfois une frange, l'appendice dont on aperçoit l'extrémité en liant le sac apportent seulement une indication sur le contenu de la hernie.
Chez l'adulte la hernie du gros intestin, coecum ou côlon iliaque particulièrement, est plus souvent reconnue ; en effet l'adhérence est alors beaucoup plus fréquente. La hernie révèle son contenu à l'opérateur. ”

“ La grosseur de la hernie chez le nourrisson, chez l'enfant, sera un élément de probabilité; les phénomènes douloureux, les coliques sans qu'il y ait étranglement éveilleront l'attention. Le diagnostic a peut-être d'ailleurs moins d'importance chez l'enfant que chez l'adulte à cause de la mobilité fréquente du gros intestin dans le sac. ”

“ Depuis Scarpa, divers auteurs répètent qu'on peut, dans certains cas de hernies inguinales ou crurales, constater, par la palpation des flancs, l'absence du gros intestin. Ce signe ne pourrait s'expliquer que si le gros intestin était contenu en totalité dans la hernie. Il reste toujours du côlon ascendant ou descendant dans les flancs. Peut-être dans les hernies du caecum peut-on apprécier au palper et par la percussion le petit volume du côlon ascendant qui occupe la fosse iliaque. ”

“ Si, dans l'immense majorité des cas, nous trouvons l'anse iléo-colique fixée dans le sac et, comme le dit si bien Scarpa, « par les mêmes replis du péritoine qui les fixent naturellement dans le flanc droit », c'est que l'anse primitivement libre et mobile a enfin trouvé dans le sac des conditions, favorables à l'achèvement normal de sa morphogenèse péritonéale. La hernie est primitive, l'accolement est secondaire. ”

“ Par ses laborieuses recherches anatomiques, Scarpa suit pas à pas la formation des hernies du coecum et du côlon droit. Le fond du coecum libre et sans attache, mal maintenu par les ligaments coeco-coliques, sollicité par la pesanteur, par la pression abdominale, attiré par la portion terminale de l'iléon, entraîné quelquefois, croit-il, par une adhérence foetale au testicule, vient s'engager d'abord à l'orifice inguinal. Puis le colon descend et avec lui le péritoine auquel il est attaché. ”

“ Nous tenions à insister sur ce fait presque constant de la présence de la dernière anse grêle dans le sac lorsque le côlon ascendant suit le coecum dans la hernie. Par opposition avec ce qui a lieu pour les autres anses grêles, elle peut devenir adhérente par extension jusqu'à elle et son méso, de l'accolement naturel.
L'épiploon cohabite très souvent avec le gros intestin, avec le côlon transverse de préférence, dans le sac herniaire. Il est fort souvent adhérent par modifications inflammatoires. ”

“ Il nous semble qu'il n'y a pas lieu de donner la valeur de mésos à des formations secondaires ou tertiaires qui assurent parfois au gros intestin une mobilité relative. Nous venons de voir que les mésos vrais ceux qui portent les vaisseaux subsistent intégralement même après la coalescence : il suffit de les rechercher. ”

“ Quand il existe, et nous savons que c'est très fréquent, cohabitation dans une hernie de l'intestin grêle et du gros intestin, il arrive que l'intestin grêle peut s'étrangler sans que le gros intestin soit intéressé. ”

“ A en juger par les premières apparences, à ne considérer que le contenu serolal, le coecum et le côlon ascendant paraissent rétro-péritonéaux : le côlon soulevant à peine le péritoine du sac, le coecum le soulevant davantage, plus entouré de séreuse. L'iléon paraît, considéré de haut en bas, se rapprocher peu à peu de la paroi postérieure; très écarté en haut il permet au péritoine de l'entourer complètement et de lui former un méso. Au niveau de la valvule iléo-coecale il s'accole à la paroi séreuse postérieure, et peut paraître s'y enfouir. ”

“ Pour ce qui est de l'incurvation du côlon transverse, elle dépend surtout de la descente de cet intestin et de l'adhérence de l'épiploon au sac; ainsi lorsque l'intestin est réduit, l'épiploon ne pouvant rentrer dans l'abdomen avec lui, se trouve trop court et nécessite l'incurvation notée plus haut. Les ligaments normaux du coecum existent avec leurs caractères ordinaires, sauf que le ligament externe est très allongé; le côlon, ascendant possède un mésentère très étendu qui ne mesure pas moins de 12 à 15 centimètres de hauteur. ”

“ Mésentère iléal et méso-côlon sont donc à ce moment directement continus. L'anse intestinale complètement enveloppée de péritoine ne pourrait sortir de sa gaine séreuse qu'au niveau de sa racine primitive c'est-à-dire entre les points D et S (v. fig. 2) . En aucun point l'intestin n'est à nu, en aucun point il ne
prend contact avec le tissu cellulaire sous-péritonéal lombaire, dont il reste toujours séparé par sa séreuse viscérale et par le péritoine pariétal, partout continu. ”

“ Si l'adhérence a gagné le segment hernie, elle fixe le gros intestin, anse ileo-coecale ou côlon pelvien, à la paroi postérieure du sac.
Il peut se faire que l'adhérence soit peu large, le contact de l'intestin et du sac étant seulement tangentiels.
Le méso iléo-coecal n'a pas pris de rapport intime avec le sac. Si l'on vient à tirer sur l'intestin, sur le coecum par exemple, la zone adhérente de la paroi postérieure du sac se soulève. Un opérateur non prévenu peut croire qu'il s'agit d'un méso, du méso renfermant les vaisseaux. ”

“ L'intestin est encore libre dans une autre catégorie de hernies assez peu fréquente du reste, les hernies par ptôse. Nous pensons qu'il y a lieu de distinguer absolument cette variété de hernies.
La ptôse se fait par étirement secondaire des attaches péritonéales, par élongation des mésos après fixation normale. Dans ces conditions la masse intestinale ptosée peut venir occuper le sac d'une hernie de faiblesse, mais les surfaces du gros intestin destinées à l'accolement ne sont pas libres : elles sont déjà accolées au péritoine pariétal. ”

“ Chez l'adulte, ce sont des tumeurs grosses comme les deux poings, comme une tête de foetus, comme une tête d'adulte. Leur forme est variable, ovoïde, piriforme. Parfois elles sont bilobées.
Le collet est en général large, le pédicule volumineux.
Au palper, la consistance n'est pas homogène. Certains auteurs disent avoir pu reconnaître sous des téguments la forme du gros intestin, c'est ainsi que Trêves, sur une femme de 56 ans, très amaigrie, dit avoir senti facilement le caecum et l'appendice engagés dans une hernie crurale au niveau de laquelle la peau était très amincie. ”

“ Chez l'enfant ce sont des hernies congénitales' toujours ; chez l'adulte elles sont difficiles en général à classer de par leur volume et les modifications secondaires du sac herniaire.
Il est entendu que nous gardons ici au mot congénital le sens qu'on lui donne quand il s'agit de hernie inguinale, c'est-à-dire que le gros intestin fait issue par le canal vagino-péritonéal demeuré perméable. ”

“ Du volume même de l'intestin hernie dépend le volume habituel des hernies du gros intestin. Ce sont ordinairement de grosses hernies. On a dit que les hernies gauches du côlon pelvien seraient habituellement plus volumineuses que les hernies du coecum adroite. Tout dépend de la quantité de l'intestin hernie. ”