Hernie inguinale

“ Le chirurgien ne devra pas laisser égarer son diagnostic par la présence de la hernie que le malade porte depuis longtemps et à laquelle il attribue toutes les douleurs qu’il éprouve. On devra donc dans ces cas redoubler d’attention, pratiquer un examen clinique des plus minutieux, analyser chaque symptôme avec le plus grand soin, et songer à la possibilité d’une appendicite, chaque fois qu’un malade porteur d’une hernie inguinale droite présentera des symptômes qui ne sont pas d’une façon absolue en rapport avec la hernie constatée. ”

“ Il serait difficile de prouver par des chiffres que la hernie inguinale s'étrangle plus fréquemment ou plus rarement que les autres hernies, car on ne sait pas quel est le nombre, par cent ou par mille individus, des sujets atteints de hernies inguinales, crurales ou ombilicales, et par conséquent on ne peut pas comparer le chiffre des cas d'étranglement que l'on connaît à celui des hernies qui ne s'étranglent pas et que l'on ne connaît pas. ”

“ Si l'oblitération ne s'est faite en aucun point, l'intestin est en contact immédiat avec le testicule, et c'est à cette variété de hernie que l'on réserve le nom de congénitale, bien que la hernie soit également congénitale lorsqu'elle succède à une oblitération partielle. Comme la hernie ombilicale, la hernie inguinale des enfants tend à la guérison spontanée; il n'en est pas moins urgent d'aider au travail naturel par l'emploi d'un bandage construit et appliqué de façon à n'être point constamment souillé par l'urine. ”

“ Ces hernies ont généralement un collet étroit et leur étranglement est des plus graves.
Les hernies inguinales exceptionnelles sont : la hernie inguinale oblique interne, indiquée par Goyrand (d'Aix) et décrite par M. Velpeau (Annales de la chirurgie française et étrangère) , et enfin la hernie inguinale enkystée d'A. Cooper.
La hernie inguinale des nouveau-nés est assez commune; elle est plus fréquente chez les petits garçons que chez les petites filles; sa cause habituelle est la non-oblitération de la tunique vaginale. ”

“ Bien qu'on s'y soit fort peu arrêté, la cure radicale de la hernie inguinale chez la femme est tout particulièrement intéressante.
La hernie inguinale diffère très notablement de la hernie du même nom chez l'homme et, de plus, pour ne pas être aussi fréquente que celle de l'homme, elle n'en est pas moins assez commune. ”

“ Chez l'enfant, il ne saurait être question que de la cure radicale de la hernie inguinale. La hernie crurale n'existe pas, et, pour la hernie ombilicale, on ne la propose guère. On a peut-être tort dans certaines circonstances. En effet, chez les très jeunes enfants, on a noté depuis longtemps la tendance de la hernie ombilicale à la guérison spontanée. ”

“ HERNIES INGUINALES CHEZ LES ENFANTS. 375
existe une hernie, le testicule est arrêté à l'anneau. Dans ces cas on emploie un bandage dont la pelote
est échancrée vers sa partie inférieure, de telle sorte que la glande séminale ne supporte pas de pression.
II. La hernie inguinale de la seconde enfance est plus rare que la précédente, et on ne l'observe guère que chez les enfants qui, ayant eu une hernie après la naissance, n'ont pas été bien soignés ou n'ont pas guéri malgré les soins qui leur ont été donnés. ”

“ Des poils, qu'il convient d'enlever soigneusement quand on opère une hernie inguinale, la recouvrent en bas et en dedans. Elle est fréquemment soulevée dans les efforts d'expiration, car la paroi tout entière est plus faible à ce niveau que dans les autres points, d'où les saillies que l'on observe chez certains sujets au moment de la toux. C'est à ce niveau qu'aboutissent les abcès de la fosse iliaque, développés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. C'est aussi en ce point que l'on pratique l'incision pour aller à la recherche de l'artère iliaque externe et de l'épigastrique. ”

“ La vérité est qu'il existe une hernie inguinale interstitielle, aussi rare qu'elle est grave, liée à des conditions anatomiques spéciales, véritable hernie inguinale, puisqu'elle ne peut franchir l'anneau externe, et interstitielle, puisque, si une force quelconque l'oblige à se développer, elle ne trouve pour cela devant elle que l'interstice des couches de la paroi abdominale. ”

“ Quant à l'omphalocèle,il est si rare dans l'homme, on peut le pallier si facilement par un bandage, que point n'est besoin de recourir à une opération et d'en accepter les risques. Mais, dans les hernies inguinales des enfants, on pourrait, je crois, essayer sans danger la suture des bourses combinée avec la compression.
L'application des topiques irritants, de sinapismes sur la région de l'aîne et sur le scrotum dans le cas de hernie inguinale chez un enfant, pourrait, je crois, être avantageuse. ”

“ Ces succès seront d'autant plus faciles que l'opération aura pu supprimer d'importantes portions d'épiploon.
La hernie inguinale chez la femme est un terrain éminemment favorable. Elle est habituellement congénitale, ce qui est à considérer. Elle est opérée sans ménagements pour les parties périphériques, ce qu'on ne peut faire chez l'homme. Enfin, elle est souvent l'occasion de l'ablation de trompes ou d'ovaires et du ligament rond qui jouent un rôle dans les accidents . ”

“ Aussi, pour ne pas faire de redites, décrirai-je d'un seul coup l'opération, le procédé et la disposition anatomique de la hernie.
La hernie inguinale de la femme nous offre un aspect assez particulier. Elle peut se présenter,, comme la plupart des hernies inguinales de l'homme, sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, molle, réductible en tout ou en partie, occupant la partie inférieure et latérale de la paroi abdominale. Elle a une tendance à descendre vers la grande lèvre et, lorsqu'elle grandit, elle descend à la partie supérieure de ce repli et vient s'y étaler. ”

“ La hernie inguinale intermittente est celle qui est susceptible de disparaitre spontanément, pour reparaître dans quelque^ circonstances ; c'est ainsi qu'elle apparaît pendant le travail, lorsque l'animal fait des efforts de respiration , et qu'elle disparait lorsque le travail cesse , pour reparaître encore dans la même circonstance. Elle est due à un relâchement ou à un commencement de diiatation de l'anneau inguinal. -
On reconnaît la hernie inguinale à une tuméfaction oblongue, indolente, médiocrement élevée, présentant de l'empâtement ou de la fluctuation. ”

“ Pour se rendre compte de ce fait en apparence contradictoire, il faut remarquer que la plupart des hernies inguinales externes datent de l'enfance ou de la jeunesse, alors que persistait une portion du canal vagino-péritonéal ; lorsqu'une hernie inguinale apparaît à un âge avancé de la vie, elle est presque toujours directe ou interne. ”

“ D'un autre cote, si la hernie inguinale étranglée était interne au lieu d'être externe, l'incision faite en dehors compromettrait à nouveau l'artère épigastrique. Si l'on n'est pas bien certain du genre de hernie auquel on a affaire, on incise vers le haut comme l'a conseillé Scarpa. Au lieu d'un seul débridement d'une certaine étendue, on fera toujours mieux de pratiquer plusieurs petites entailles, qui produisent le même effet, et qui sont absolument sans danger. ”

“ Ce que je puis établir, au moins, c'est que la hernie inguinale est celle qui offre le plus souvent les étranglements peu serrés, susceptibles de guérir par le taxis et quelquefois spontanément. Ce sont les cas de ce genre qui ont fait l'appoint des théories de l'engouement, du spasme et de la péritonite herniaire. ”

“ C'est ainsi que, pour la hernie crurale, l'appareil que je conseille sera absolument le même que pour la hernie inguinale. Il n'y a pas de raison pour le modifier, puisque le bandage ne porte même pas sur la région herniaire.
Mais, pour la hernie ombilicale, il y a un appareil qui s'impose : c'est une ceinture de soutien pour le ventre. Les femmes que l'on opère sont habituellement obèses, et, si le ventre n'est pas soutenu, elles se retrouvent dans de bonnes conditions pour faire à nouveau des hernies ombilicales. ”

“ Chez l'homme et chez la femme, la hernie crurale est une variété qui doit donner de très bons résultats. Mais il y a pour cela une condition à remplir : c'est que le chirurgien ne se contente pas d'une opération superficielle. L'infundibulum dans lequel se loge le sac est beaucoup plus profond qu'on ne le croit et l'on s'imagine souvent avoir dépassé le niveau de l'anneau crural dans sa dissection, alors que l'on n'a pas été au delà du fascia crébriforme. L'infundibulum séreux ou supérieur est ici, en réalité, plus difficile à atteindre que pour la hernie inguinale ”

“ C'est alors que l'opérateur, toujours armé du bistouri et de la sonde, opérera le débridement de l'anneau en avant (afin d'éviter l'artère et la veine ombilicales) et successivement jusqu'à ce que, en pressant sur l'intestin toujours renfermé dans le feuillet pariétal du péritoine, on puisse le faire rentrer dans l'abdomen. C'est en quelque - sorte un débridement sous-cutané de la hernie. Ce procédé de hemiolomie pourrait, je crois, être avantageusement
aussi employé dans l'opération de la hernie inguinale étranglée. ”

“ La hernie inguinale étranglée forme une tumeur trèsdure, arrondie, quelquefois fluctuante, avec constipation opiniâtre et vomissements incoercibles, un peu moins marqués lorsqu'il s'agit d'une hernie épiploïque seule, et dans ce cas le ventre n'est point ballonné. ”

“ Hernie inguinale congénitale commune, avec testicule au fond des bourses.
La hernie inguinale congénitale commune, celle dont nous avons le plus souvent à nous occuper, est celle dans laquelle la vaginale et le sac herniaire ne forment qu'une seule et même cavité. ”

“ Ajoutons qu'à cet âge, on se préoccupe moins des hernies, qu'on songe moins à les soigner surtout dans la classe pauvre, et enfin qu'il est bien rare d'observer une hernie inguinale un peu volumineuse d'un côté, sans trouver au moins une pointe de hernie, un premier degré, du côté opposé. ”

“ Quant à l'exomphale, elle ne saurait acquérir dans aucun cas des proportions aussi énormes que la hernie inguinale, et ne peut devenir, comme cette dernière, naturellement irréductible. Dans l'exomphale, en effet, l'intestin, pour rentrer, n'a qu'un anneau à franchir, tandis que dans la hernie inguinale il a tout un long trajet à parcourir. D'ailleurs, quand l'omphalocèle est volumineuse, c'est que l'ouverture ombilicale est grande, et alors il est toujours possible de faire rentrer l'intestin par le taxis : c'est ce que, du reste, j'ai toujours constaté ”

“ La hernie congénitale est presque toujours formée par les intestins; le testicule, au lieu d'être situé en bas et en arrière de la tumeur, est recouvert par les viscères sortis, qui le repoussent en arrière et en haut.
La hernie inguinale interne se fait, ainsi que nous l'avons dit, en forçant directement la paroi de l'abdomen, dans la fosse inguinale interne; elle ne possède point de canal et l'écoulement qui lui donné passage est un simple anneau fibreux. Ses enveloppes sont les mêmes que celles de la hernie obliqué, sauf le crémaster qui ne le recouvre pas. ”

“ Les signes fonctionnels présentent quelque chose de spécial dans les cas où la hernie est très-volumineuse. Alors, outre les coliques qui sont plus fréquentes, les malades sont incommodés par le poids de là tumeur, par les tiraillements auxquels elle soumet les viscères abdominaux, par la gène qu'elle apporte à la marche.
En outre la hernie inguinale présente quelquefois une sensibilité névralgiforme, augmentant par la pression, devenant même assez vive pour rendre impossible l'application d'un bandage. Cette sensibilité est difficile à expliquer ”

“ On ne confondra pas la hernie inguinale enflammée et étranglée avec une inflammation du cordon, parce que dans l'inflammation du cordon la tuméfaction est allongée et le testicule est gonflé, tandis que dans la hernie on sent une tumeur arrondie bien circonscrite, et l'on peut souvent obtenir des malades les renseignements antérieurs sur la hernie. ”

“ Le taxis n'a aucune chance de réussite, aussi doit-on opérer immédiatement.
Dans l'opération de la hernie inguinale étranglée, l'incision des téguments est faite suivant la direction du grand axe de la tumeur, oblique dans les hernies obliques, verticale dans les hernies directes. L'étranglement siégeant souvent au niveau de l'orifice profond du trajet inguinal, l'incision doit être, dans les hernies complètes, moitié abdominale et moitié scrotale ; on évite de la prolonger intérieurement au delà des limites du sac, car on peut ouvrir la tunique vaginale et mettre le testicule à nu. ”

“ De même que, chez l'homme, on voit certaines hernies congénitales coïncidant avec des développements incomplets des testicules, de même, chez la femme, on rencontre des cas de hernie inguinale avec un développement très imparfait des organes génitaux. Mais, pour la femme comme pour l'homme, ce sont des cas tout à fait exceptionnels et le plus souvent la femme présente un développement normal, soit que sa difformité soit unilatérale, soit qu'elle n'ait pas empêché le jeu régulier de ses fonctions. ”

“ Lorsque la herniotomie s'est faite dans de bonnes conditions, on peut, après avoir réduit le viscère étranglé, tenter de refermer l'anneau par la suture dans le but d'empêcher la reproduction ultérieure de la hernie. La cure radicale de la hernie crurale donne en effet de meilleurs résultats que celle de la hernie inguinale. ”

“ Les hernies congénitales présentent les mêmes symptômes que la hernie inguinale acquise, sauf qu'il y a souvent du liquide dans le sac herniaire, sauf que la hernie rentre facilement et acquiert un développement énorme parfois, et enfin que les inflammations latentes y sont rares. ”