Hernie intercostale

“ C'est chez le vieillard porteur d'une hernie ancienne qu'on voit l'orifice extérieur considérablement agrandi, le trajet pour ainsi dire disparu, et les deux orifices suffisamment rapprochés pour n'en plus faire qu'un seul. C'est chez lui encore qu'on trouve ces hernies énormes qui finissent par devenir irréductibles, qui remplissent tout le scrotum, et le distendent d'une façon parfois extraordinaire. ”

“ Quel est maintenant l'effet de la hernie sur le sac ? Y at-il un collet comme aux autres hernies, et ce collet est-il toujours l'agent de l'étranglement? Il est probable que le collet se rétrécit toutes les fois que la hernie est maintenue, et c'est ainsi que quelques guérisons peuvent avoir lieu chez les adultes ; mais chez les très jeunes sujets, la cure se fait par un autre mécanisme. C'est l'anneau luimême qui tend à se resserrer, en vertu des mêmes lois qui le font se resserrer sur les sujets qui n'ont pas de hernie. ”

“ Il n’y a pas obstacle mécanique. — A la suite de la réduction d’une hernie étranglée, on voit parfois persister tous les symptômes qui précédaient la disparition de la tumeur extérieure, et cependant l’autopsie ou l’évolution ultérieure des phénomènes démontre que la hernie n’a pas été réduite en masse et que l’anse est entièrement libre. Pour expliquer la dilatation de cette anse et la stase stercorale, il faut alors invoquer soit un acte réflexe, soit peut-être une altération de la paroi musculaire consécutive à l’étranglement. ”

“ Si la hernie est ancienne, on peut être à peu près certain, en raison de la rareté de la hernie directe, qu'elle est oblique externe ; mais en admettant qu'il reste quelques doutes, ils ne sauraient avoir de conséquences fâcheuses, car il est toujours facile de débrider le collet du sac d'une hernie inguinale étranglée sans avoir à redouter la lésion de l'artère épigastrique, que la hernie appartienne à l'une ou à l'autre variété. ”

“ L'accroissement de la hernie est un des faits les plus remarquables de l'histoire des hernies ombilicales. Celles-ci peuvent venir à des volumes vraiment énormes, et l'on n'imagine guère les difformités extraordinaires que l'on peut observer parmi les hernieux de celte variété. On trouve, chez eux, la plupart des viscères abdominaux hors l'abdomen et, chez des gens qui n'ont ni l'âge ni les autres conditions d'une dégénérescence grave, on trouve une situation des plus pénibles et compromettant la vie d'une façon sérieuse. ”

“ Il est, en général, assez aisé de faire le diagnostic d'une hernie étranglée. Il faut penser aux adénites, aux phlébites, à l'appendicite, à l'occlusion intestinale, à un empoisonnement, au choléra, etc.
Étant donné ce que nous venons de voir, il est évident qu' il n'y a qu'un seul moyen de guérir une hernie étranglée, c'est de détruire la cause de l'étranglement. La hernie, est une tumeur, qui passe au travers d'un orifice; à un moment donné l'orifice devient trop étroit pour que les organes extérieures rentrent dans la cavité abdominale d'où ils sont sortis ”

“ On distingue encore les hernies en simples, en composées & en compliquées. La hernie simple est formée d’une seule partie, elle rentre aisément & totalement ; la hernie composée ne differe de la simple, que parce qu’elle est formée de plusieurs parties. On appelle hernie compliquée celle qui est accompagnée de quelque accident particulier, ou de quelque maladie des parties voisines.
L’adhérence des parties sorties, leur étranglement par l’anneau ou par l’entrée du sac herniaire, leur inflammation & leur pourriture, sont les accidens qui peuvent accompagner les hernies. ”

“ Dans les étranglements par inflammation, c'est-à-dire ceux où les malades sont au lit lorsque leur hernie s'étrangle et où la hernie est sortie depuis longtemps au moment où les douleurs se montrent, l'étranglement débute au moment où la hernie devient douloureuse et au moment où apparaissent les premières nausées. ”

“ Les hernies étranglées ne peuvent être confondues qu'avec un étranglement interne, qui présente les mêmes symptômes que la hernie, moins la tumeur extérieure. C'est par une exploration attentive au niveau des points où se font habituellement les hernies que l'on peut éviter l'erreur. ”

“ Le diagnostic de la hernie étranglée et de l'engouement ou de l'inflammation herniaire devrait être traité longuement; mais en pratique, nous l'avons déjà dit, en dehors de l'épiplocèle enflammée, les complications des hernies autres que l'étranglement sont rares.
Le taxis lui-même fournit des renseignements précieux pour le diagnostic; on n'oubliera pas surtout qu'il vaut mieux croire à une hernie qui n'est pas étranglée et la débrider, que de méconnaître un étranglement. ”

“ Le pronostic de la hernie crurale est tout différent de celui de la hernie inguinale. La hernie crurale acquiert rarement un grand volume ; elle gêne donc beaucoup moins le malade, en sorte que plusieurs ne veulent point porter de bandage ; voilà le bon côté. Voici le pire : elle est beaucoup plus sujette à s'étrangler que toute autre espèce de hernie, et l'étranglement est toujours très grave, soit qu'il soit dû au collet du sac, soit qu'il soit déterminé par le trou fibreux du fascia cribriforme. Il semble aussi que cet étranglement soit plus commun chez les femmes que chez les hommes ”

“ La plupart des causes qui occasionnent les hernies peuvent aussi provoquer l'étranglement; tels sont les efforts violents pour soulever un fardeau, aller à la selle; les cris, les pressions sur le ventre, etc. Les coups et les pressions sur la hernie peuvent aussi lui donner lieu. Il survient à tous les âges, mais se montre de préférence chez les adultes, où il est le plus grave. ”

“ La hernie crurale accident existe certainement, mais elle est exceptionnelle. Même dans les cas où elle paraît être la conséquence du traumatisme, la prédisposition joue chez elle un rôle sensiblement plus considérable que dans la hernie inguinale et je répète que, le plus souvent, la hernie se produit lentement, progressivement, à l'insu même du porteur, elle apparaît, comme une maladie et non comme un accident. ”

“ Il a lieu à toutes les époques d'une hernie; quelquefois, c'est au mornent de sa formation qu'il se produit, l'effort qui a occasionné la sortie brusque des viscères déterminant aussi leur étranglement. Plus souvent, c'est quand une hernie, habituellement contenue, s'échappe tout d'un coup, que se fait l'étranglement.
Quels que soient la cause de l'étranglement et le mécanisme suivant lequel il s'opère, ses symptômes sont des plus tranchés. La tumeur se tend, devient dure et douloureuse, et ne peut être réduite. ”

“ Habituellement, la hernie n'est gênante que lorsqu'elle a acquis un très-gros volume. Alors, en effet, elle est difficile à contenir, s'échappe aisément, donne lieu à des coliques, et parfois s'étrangle. Il est vrai qu'en pareil cas des adhéreuces finissent par s'établir entre l'épiploon et le sac, et que la hernie devient irréductible en partie, c'est-à-dire dans sa portion épiploïque la portion intestinale pouvant encore rentrer. ”

“ Le premier argument de Picqué a peu de valeur puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la vitalité produite par la constriction que subit l'intestin. Dans la première variété, l'étranglement peut siéger à l'un des deux orifices normaux du trajet
sous-pubien et il n'est pas possible le plus souvent de savoir exactement celui qui est directement l'agent de l'étranglement. ”

“ Quoi qu'en aient dit certains auteurs, la hernie accidentelle est bien plus fréquente que la hernie congénitale; elle se produit tantôt par le mécanisme de la force, tantôt et plus souvent peut-être, par celui de la faiblesse.
Dans le premier cas, la hernie pousse devant elle le péritoine dans le canal inguinal ; elle se crée elle-même son trajet et son sac, c'est le cas le plus fréquent. ”

“ Pendant longtemps, elle n'a été qu'une découverte opératoire, une trouvaille d'autopsie; on croyait opérer un étranglement interne et l'on se trouvait en présence d'une hernie. Lorsque la hernie est réductible, qu'elle n'est pas le siège d'accidents sérieux, il est rare. que l'attention du chirurgien soit attirée sur son existence. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'observation de Malaval, rapportée par Garengeot. ”

“ L'influence d'une hernie mal contenue ne se borne pas aux viscères abdominaux ; elle ne permet plus à l'homme qui la porte de rassembler toute sa puissance musculaire. Pour faire un effort, il perd haleine et se trouve arrêté dans ses tentatives, absolument comme l'homme atteint d'une fistule de la trachée-artère. ”

“ Chez les premiers, la hernie n'a aucune disposition à disparaître spontanément; elle tend, au contraire, à augmenter tous les jours sous l'influence des mêmes causes qui l'ont produite et qui n'ont pas cessé d'agir. ”

“ Quelquefois cependant l'étranglement est tellement serré que la hernie ne rentre pas et que les symptômes deviennent menaçants. C'est pourquoi l'indication est toujours d'essayer le taxis même avec chloroforme en suivant les précautions indiquées par l'âge. Rarement la hernie résistera à ces manoeuvres bien faites, mais si elle résistait, nul doute encore qu'il fallût recourir au débridement. ”

“ La hernie enkystée est une hernie contenue dans un kyste, il faut ajouter incomplet, c’est-à-dire laissant passer le pédicule de la hernie. Autrement dit, c’est une hernie renfermée dans un sac; mais qui dit hernie, dit viscère sorti, entouré déjà d’un sac. Par conséquent la hernie enkystée est une hernie dans laquelle on trouve, de dedans en dehors, un viscère, un premier sac, puis un deuxième sac. C’est donc une hernie à double sac, comme l’avait excellemment appelée Bourguet d’Aix. ”

“ Bien qu'il soit aisé de démontrer que beaucoup do hernieux porteurs d'une hernie irréductible survivent, il n'en est pas moins vrai qu'ils sont toujours exposés à des accidents.
Tout d'abord, ces hernies sont presque constamment douloureuses : tiraillements, coliques, impuissance musculaire, tel est habituellement le sort des gens qui les portent.
Ceux-ci sont, en outre, exposés à des complications graves. Ces complications sont l'inflammation herniaire, l'engouement, l'étranglement. ”

“ Lorsqu'on ne peut pas la faire rentrer, la hernie gonfle et s'étrangle dans l'ouverture où elle s'est engagée. C'est la hernie étranglée. Si l'on abandonne le malade à son sort, il a de grandes chances de mort ; si l'on intervient et qu'on fasse l'opération pour faire rentrer la hernie en agrandissant la boutonnière où elle est engagée, c'est encore une opération très grave et souvent suivie de mort. ”

“ Leur intensité est tout à fait hors de proportion avec le volume de la hernie. Il arrive même qu'elle soit si petite, qu'elle passe tout à fait inaperçue ; les accidents sont attribués à quelque maladie médicale et le sujet est traité depuis longtemps et sans succès pour ces accidents. On a beaucoup discuté pour rechercher la palhogénie de cette hernie. Il s'agit de savoir si le peloton graisseux qui se
trouve en avant du sac a entraîné le péritoine de l'abdomen du dehors ou si la hernie l'a simplement poussé devant elle comme dans toutes les autres régions. ”

“ Bouchard, Irréductibilité essentielle dans les hernies. Thèse de Paris, 1876.
318 DES HERNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES.
malade est au lit, la hernie doit être considérée comme étant simplement irréductible. Lorsqu'il y a beaucoup d'épiploon dans la hernie et lorsque les malades ne vomissent pas, la hernie dans ce cas est irréductible, parce que les viscères herniés sont légèrement enflammés et que les surfaces séreuses qui les recouvrent ne peuvent glisser facilement l'une sur l'autre. ”

“ La hernie ventrale peut être guérie au moyen de ma pince, alors même qu'il n'y aurait pas de sac herniaire péritonéal ; car, en faisant une suture régulière à la peau, à l'endroit même de la lésion et dans le sens de la déchirure sous-cutanée, et mettant ensuite une plaque au moyen de laquelle et sur laquelle on exerce une compression, on peut obtenir la guérison. ”

“ Car on peut trouver les symptômes locaux lorsqu'une hernie ou son sac est en état d'inflammation aiguë, sans qu'il y ait étranglement. Dans cet état, qui peut suivre une blessure, ou même naître spontanément, une hernie peut devenir rapidement plus volumineuse que jamais, ferme et très-tendue, sans impulsion, très-douloureuse et sensible, chaude et rouge, et n'être plus réductible d'emblée par aucun moyen rationnel. Le sac peut suppurer et le tégument se sphacéler, et cependant il peut n'y avoir ni étranglement, ni nécessité d'opérer. ”

“ Mais je tousse, le choc est double et brusque à la fois; si le ressort est seul pour résister à cet effort, il s'écartera outre mesure, sauf à revenir immédiatement, sans doute; mais dans cet instant inappréciable qui s'écoule entre l'écartement et le revient, la hernie a pu s'échapper. C'est là ce que la courroie doit empêcher ; peu serrée à un demi-pouce d'écartement, elle se tend à mesure que l'écartement augmente, et ne le permet pas au degré suffisant pour faire sortir la hernie. ”

“ Examinons d'abord le cas où la hernie est de petit ou de moyen volume, c'est-à-dire trop peu proéminente pour que tous les doigts de la main puissent en même temps s'appliquer sur elle et l'entourer. Il faut commencer par bien placer le malade. ”

“ Il est bien facile de comprendre que les parois lisses, glissantes, constituent les causes de la perpétuité des hernies, de la sortie régulière des viscères, de la tendance fatale à l'accroissement.
Un homme a pu vivre longtemps avec des parois abdominales médiocres, mal défendues ; il faisait des efforts, et sa paroi, bien régulière, ne se laissait pas traverser. Mais, à partir du jour où un pertuis s' est fait, le développement de la hernie est progressif, fatal. C'est le plan séreux qui est en quelque sorte
l'amorce de la hernie, et ce plan séreux ira toujours en augmentant d'étendue. ”