Claudius Berger

“ Il est rare qu'on ait l'occasion d'examiner une hernie obturatrice lorsque celle-ci ne détermine pas d'accidents. Quand la hernie est petite, à son début, lorsqu'elle se forme lentement et graduellement, Rust lui donnait le nom de hernie du trou oval imparfaite, appelant, au contraire, hernie du trou ovale parfaite celle qui, sortie du canal, forme un renflement à la partie interne et supérieure de la cuisse entre la cavité articulaire et le scrotum chez l'homme, et à côté de la partie supérieure des grandes lèvres chez la femme. ”

“ Pimbet, se basant sur les moyens que l'on a pour maintenir réduite la hernie sous-pubienne, moyens qui sont, il est vrai, malheureusement trop défectueux, accorde peu d'importance au diagnostic fait, dès le début, au point de vue du pronostic. Cette opinion pessimiste tient surtout à ce que trop souvent on s'est laissé imposer par la résolution spontanée qui survient à la suite de crises, on se persuade trop aisément qu'il ne s'agit que d'une poussée inflammatoire. On se borne aux taxis, on oublie qu'on a affaire à des degrés plus ou moins graves d'étranglement. ”

“ Les douleurs, avons-nous dit plus haut, sont quelquefois très vives, il semble à la malade qu'on lui déchire les muscles ; la malade de Hallowes, qui ressentait une douleur très vive au niveau de la hernie avec irradiation au genou, ne cessait de s'écrier: «Oh! que je souffre du genou ! »
Auerbach croit que l'existence du signe de Romberg est en rapport avec le volume de la hernie. ”

“ Fisher admet que la hernie peut faire issue par quatre endroits :
1° Dans le canal sous-pubien ; 2° entre la partie moyenne et supérieure du muscle obturateur externe; 3° entre les deux membranes obturatrices ; 4° entre la membrane obturatrice externe et l'incision de la cavité cotyloïde. *
On n'a pas encore observé de cas de cette dernière variété. La première variété s'explique suffisamment : la hernie s'engage par l'orifice pelvien à travers le trou sous-pubien qu'elle parcourt dans toute son étendue et
vient former tumeur au-devant de l'orifice externe du sac. ”

“ L'incision du sac fit voir l'ovaire droit avec sa trompe, gangrené, ainsi qu'un bout de l'intestin également gangrené, de la grosseur d'une châtaigne, le tout accompagné de 20 grammes d'un liquide épais, souillé, putride, et de couleur jaunâtre. L'intestin ne pouvait être tiré en dehors. Après avoir fixé le sac herniaire aux parois
environnantes, l'opérateur voulut, pour faire un anus contre nature, fixer par des points de suture circulaires, l'intestin au sac herniaire précédemment fixé, ce que la gangrène ne permit pas, car à chaque suture l'intestin se rompait. ”

“ Pendant longtemps, elle n'a été qu'une découverte opératoire, une trouvaille d'autopsie; on croyait opérer un étranglement interne et l'on se trouvait en présence d'une hernie. Lorsque la hernie est réductible, qu'elle n'est pas le siège d'accidents sérieux, il est rare. que l'attention du chirurgien soit attirée sur son existence. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'observation de Malaval, rapportée par Garengeot. ”

“ Berger ne le pense pas : l'étranglement, dit cet auteur, n'est pas toujours complet d'emblée; l'ouverture inflammatoire qu'il détermine dans la hernie est le plus souvent nécessaire pour l'amener à l'état d'étranglement définitif et pour déterminer et conduire à leur terme les lésions qui menacent la totalité de l'intestin. ”

“ On évitera ces erreurs trop fréquemment commises de croire à l'existence d'une hernie inguinale, adénite, abcès du muscle pectiné, hernie crurale, quand on pensera à la hernie obturatrice, qu'on en examinera attentivement le siège et la nature.
Une difficulté bien plus grande est la coexistence de plusieurs hernies (cas de M. Jaboulay) ; aussi, devant la persistance des accidents, conseillons-nous, comme principe et le meilleur moyen d'éviter l'erreur, l'intervention à plus bref délai. Il est plus facile de confondre les deux hernies crurale et obturatrice. ”

“ Le péritoine était rouge, une anse d'intestin grêle distendue, puis une corde simulant une bride, c'était l'ouraque, le péritoine ayant été distendu par devant elle et formant de gauche à droite une avant-cavité limitée en arrière par cette bride qui semblait jouer un rôle dans l'étranglement.
Eviscération de l'intestin grêle : au cours de cette manœuvre, le mésentère montre deux noyaux caséeux, l'un gros comme un pois, l'autre comme une noisette ; ce sont des ganglions caséeux (reliquat d'une vieille tuberculose) . ”

“ La tumeur herniaire peut être méconnue quand la hernie dépasse à peine le niveau du trajet sous-pubien.
En pareil cas, les accidents qu'on observe sont le plus souvent rapportés à l'existence d'un étranglement interne. Aussi, avant de conclure à l'existence d'une occlusion intestinale ayant son siège dans l'intérieur même de l'ab -domen, doit-on rechercher avec le plus grand soin tous les caractères qui peuvent révéler l'existence d'une hernie
obturatrice ”

“ La malade, de constitution maigre et faible, se trouve dans un état d'épuisement extrême : elle a été tourmentée continuellement par un sentiment de malaise, par des vomissements répétés de matières fécales. Symptômes d'étranglement. Les orifices du canal inguinal et crural sont libres ; la région des adducteurs au-dessous du ligament de Poupart est un peu saillante.
La malade n'accuse aucune douleur à la pression sur ces régions, ni si on exerce une pression sur la région du trou obturateur, ni au toucher vaginal. ”

“ Le premier argument de Picqué a peu de valeur puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la vitalité produite par la constriction que subit l'intestin. Dans la première variété, l'étranglement peut siéger à l'un des deux orifices normaux du trajet
sous-pubien et il n'est pas possible le plus souvent de savoir exactement celui qui est directement l'agent de l'étranglement. ”

“ Entre la portion supérieure et moyenne du muscle obturateur s'est glissée une hernie de la grosseur d'un œuf de poule qui écarte fortement les deux parties. La surface de cette hernie est en général lisse; on voit seulement à quatre endroits des bosselures de moyenne grosseur. Deux resserrements, un plus profond sur la face intérieure, un moins profond à l'extérieur, partage la hernie en deux moitiés reliées entre elles par un pont large de 2 centimètres. Au bout du resserrement intérieur est l'artère ; au bout du resserrement externe un rameau du nerf obturateur. ”

“ Dans le cas de Frantz Guthin, la malade s'était plainte plusieurs fois d'une forte douleur à la partie interne et supérieure de la cuisse gauche.
Chaque fois, la pression exercée sur le point malade amenait la réduction de « quelque chose » dans le ventre et la cessation des douleurs.
Le signe de Romberg n'est pas toujours aussi net; le malade de Roberts et Erichson, déjà sujet aux douleurs abdominales, se promenait simplement dans sa chambre, lorsque, subitement, il éprouva un affaissement au niveau de l'épigastre suivi d'une douleur dans la région ombilicale ”

“ Dans l'observation de Picqué, on trouve la présence d'une anse intestinale, de la trompe, d'une partie de son ligament et de l'épiploon.
Brünner relate une hernie dans le sac de laquelle il trouva non seulement l'ovaire et la trompe, mais l'utérus occupant le sac en totalité, et cependant la malade était accouchée normalement trois fois.
Brünner pense que le mécanisme est le même que celui de la trompe. ”

“ Le peu de saillie qu'elle forme l'a fait échapper à l'attention du malade, et l'on rapporte à quelqu'autre cause les troubles fonctionnels qu'elle détermine ; ceux-ci ne sont pas constants ; ils consistent en crises caractérisées par des coliques vives, des vomissements, des douleurs à la racine de la cuisse qui quelquefois s'irradient dans tout le membre et s'accompagnent d'une sensation d'engourdissement ou de crampes. ”

“ IX. La laparotomie ne sera jamais pratiquée quand on sera sûr de son diagnostic à moins de difficultés trop grandes (qui se rencontrent rarement) , au lieu d'élection: toutefois quand on hésitera, il vaudra mieux faire la laparotomie exploratice que de rester dans l'expectative, si l'état du malade est en danger.
X. Le sac herniaire peut ne pas exister. ”

“ Dans le cas de Tatum, la hernie, ancienne de sept ans, avait glissé au-dessous du bandage trois jours avant le début des accidents.
Causes prédisposantes. — La hernie obturatrice est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
Auerbach donne l'explication suivante pour justifier cette prédisposition du sexe féminin : inclinaison plus grande que présente le bassin chez la femme ; inclinaison grâce à laquelle la poussée des viscères s'exerce presque directement de haut en bas sur le trou sous-pubien. Capacité plus considérable de la cavité pelvienne dans le sexe féminin. ”

“ Signalons comme exceptionnelle la disposition observée par Cloquet où la hernie paraissait s'être produite au centre de la membrane obturatrice. Dans le cas de Fiaux, une bride fibreuse très résistante tendue transversalement divisait en deux l'orifice herniaire et en avait déterminé l'étranglement.
Volume du sac. — Généralement petit, il peut varier beaucoup ; le plus souvent il a le volume d'un œuf de poule, d'un gros œuf de pigeon, d'une prune, d'une noisette. Dans certains cas il était impossible à définir et même à dessiner. ”

“ Trélat constatant la fréquence de la hernie obturatrice chez les gens maigres, déclarait qu'il avait grande tendance à croire que les hernies obturatrices n'étaient pas possibles chez les individus gras dont le tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal constitue une barrière solide.
Cette opinion est trop exclusive. Plusieurs cas et celui d'Auerbach qui était particulièrement gras en atténuent la plus grande partie de sa valeur. ”

“ On comprend, dans ces conditions-là, que, si le péritoine parvient à s'introduire dans le calibre du trou sous-pubien, la traction exercée de ce fait sur le ligament rond détermine le glissement des feuillets antérieurs du ligament large qui entrera dès lors pour une part plus ou moins grande dans la constitution du sac. Un grand rôle est dévolu, d'après Picqué, à l'inflammation, à la péritonite herniaire, dans le mécanisme de la hernie obturatrice. ”

“ Le trou sous-pubien se trouve facilement mis à nu, ainsi que le sac herniaire.
B. Sujet gras. — L'incision se fait comme précédemment, mais dans le deuxième temps le grand adducteur est récliné en dedans; on cherche l'interstice du grand adducteur et du pectiné ; si le pectiné ne cède pas suffisamment, il sera nécessaire de le désinsérer avec précaution à son insertion supérieure.
Englisch recommande une incision longitudinale faite entre le tubercule du pubis et les gros vaisseaux de la cuisse, du ligament de Poupart parallèle à l'axe de la cuisse dans une longueur de 10 à 12 centimètres. ”

“ Parfois, les mouvements des adducteurs sont impossibles, il y a paralysie musculaire dans quelques cas ; d'autres fois, c'est une contracture qui est observée. Chaque mouvement, la pression abdominale même, augmente les douleurs éprouvées par le malade. La cuisse reste fléchie et immobile dans certains cas.
Ces phénomènes peuvent être permanents, plus souvent
ils présentent des exacerbations et s'exagèrent par crises ”

“ Tantôt épaisseur remarquable, tantôt minceur extrême. Parfois l'épiploon entre dans la composition du sac et peut être très abondant (Stanley) .
Le sac peut être perforé par sphacèle (Gedermann, Fiaux) .
Contenu de la hernie. — Le plus souvent c'est l'intestin grêle que l'on rencontre dans le sac herniaire; dans 166 cas relevés par Englisch, l'intestin est noté 140 fois. Rarement il s'agit de l'appendice iléo-csecal (cas de Nicaise) , un simple appendice diverticulaire (Lallemand) , ou un long appendice épiploïque (Trélat) , un paquet d'épiploon aggloméré (Cloquet) . ”

“ Une disposition que l'on rencontre fréquemment et dont l'importance est extrême, c'est l'adhérence de l'intestin aux parois voisines qui donne à la clinique et à la thérapeutique des particularités diverses.
Complications. — La complication la plus fréquente est la péritonite, surtout la péritonite herniaire.
Notons la coïncidence assez fréquente d'autres hernies : dans les cas de Cruveilhier père, Josse, Rœser, il y avait double hernie obturatrice ; dans celui de Chiene, une
hernie obturatrice à gauche et deux autres hernies sous-pubiennes à droite. ”

“ L'utérus est recouvert dans sa moitié droite par cette anse contractée. Celui-ci se trouve dans le petit bassin debout, situé à la partie antérieure de la vessie peu remplie et principalement logé sur la partie droite de cet organe. ”

“ Pas de fièvre, langue chargée, abdomen quelque peu météorisé au niveau du thorax ; au toucher, pas de résistance.
La malade se plaint de douleurs dans la région interne du canal inguinal, ainsi qu'autour du nombril. Sous le ligament de Pou-part, à la cuisse est un ballonnement uni, recouvert par une peau normale ; la pression dans cette région occasionne de la douleur, et l'on sent de légères fluctuations dans sa profondeur. Le triangle inguinal, principalement vers la symphyse, est légèrement œdé-
matié. ”

“ Cette opinion,critiquée par Pimbet et Picqué,nous paraît rationnelle et les dernières observations semblent plaider en sa faveur ; toutefois, elle ne doit pas être acceptée d'une façon exclusive. Le volume de la hernie dépend, en effet, beaucoup de son siège et conséquemment de ses rapports avec les parties voisines. Ordinairement très petit dans les hernies de la troisième variété, il pourra acquérir dans les autres variétés les dimensions les plus variables. ”

“ La Faculté de médecine de Lyon déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle"n'entend leur donner ni approbation ni improbation. ”

“ Nos statistiques donnent avec celles de Pimbet un résultat tout opposé : la hernie, d'après nos résultats, siégeait plus souvent à gauche dans les 4/5 des cas.
La hernie est quelquefois double, siégeant des deux côtés à la fois. ”