Anastomose intestinale

“ L’anus contre nature ou la résection intestinale s’imposent. M. Villard a recours à cette dernière en utilisant son bouton anastomotique.
N’ayant pas prévu la possibilité du sphacèle intestinal, un temps assez long est perdu pour la préparation et la stérilisation de la pièce métallique.
Pendant ce temps on pratique le débridement de l’anneau et on attire largement au dehors l’anse d’intestin grêle.
Rapidement, le mésentère est ligaturé, les deux moitiés du bouton sont fixées sur chaque bout de l’intestin et articulées. ”

“ A cette question des contre-indications, se rattache plus ou moins directement la question des restrictions à
apporter à l’emploi de l’anastomose métallique dans la grangrène herniaire. Faut-il, en présence d’une anse intestinale à aspect douteux, placer un bouton, sans tenir compte de l’état plus ou moins avancé des lésions ?
Certains auteurs préconisent la temporisation dans les cas où l’intestin soigneusement examinéne présente que des soupçons de sphacèle. ”

“ Le plus souvent, en ouvrant le ventre, on ne sait pas ce qu'on trouvera, on ne sait pas même si l'on trouvera l'obstacle, on peut être conduit à pratiquer une résection intestinale, une entéro-anastomose : on doit être prêt à tout.
Faites donc tout ce qu'il faut pour ne pas perdre de temps : opérez dans une pièce bien chauffée, enveloppez d'ouate et de flanelle les membres et la poitrine du malade, injectez sous la peau 5 à 600 grammes de sérum artificiel avant de commencer l'anesthésie. ”

“ SO-des épiploïques assez étendues formant un véritable anneau autour de l’intestin. Cet anneau épiploïque répond à la cicatrice delà soudure des deux bouts de l’anse et forme là une véritable tunique de renforcement. Isolée de ces adhérences, l’anse intestinale présente un aspect extérieur à peu près normal, sans altération apparente de structure. Elle n’offre pas de rétrécissement visible, et on peut s’assurer facilement qu’il n’existe aucune diminution de son calibre intérieur. ”

“ La création d’un anus contre nature sera ici indiquée.
Mais les véritables contre-indications résident dans les causes diverses qui empêchent la migration du bouton et son élimination définitive.
En première ligne, on peut ranger la possibilité chez le malade d accidents antérieurs du coté du tube digestif ayant pu provoquer un rétrécissement de son calibre. On peut observer ces faits dans les cas où la muqueuse intestinale possède des lésions cicatricielles, vestiges d’anciennes ulcérations, tuberculeuses, typhiques. ”

“ La solidité de l’anastomose est aussi un des grands avantages de la méthode. Avec elle,on observe toujours la ligne des sutures absolument étanche, et quelle que soit la pression des liquides intestinaux, à aucun moment ceux-ci ne pourront filtrer et infecter la cavité péritonéale. Au contraire, dans les cas d’entérectomie avec suture, il est très possible de voir suinter en un point quelques gouttes, surtout lorsqu’on soumet la ligne de sutures à la pression d’un liquide contenu dans l’anse intestinale. ”

“ Aussi pensons-nous qu'elles reconnaissent plutôt
comme cause l'insuffisance des sutures ou une légère infection.
Occlusion intestinale. — Les accidents d'occlusion sont rares après l'entéro-anastomose. Cependant dans toute entéroanastomose on crée des boucles dans lesquelles l'intestin peut à la rigueur venir s'étrangler. ”

“ En général, on tente immédiatement la cure radicale de cet anus, en anaslomo-sant les deux bouts directement. Rien de constant à cet égard. On peut voir, en effet, dans notre observation, qu’on s’en est tenu d’abord à la simple installation de Fanus artificiel. Qu’il soit abandonné à lui-même direc-tement ou qu’il se forme plus tard par suile de la rupture de l’anastomose intestinale, l’anus artificiel est ici extrê-mement rebelle. Aussi après un délaiordinairement court, le malade réclame et le chirurgien pourra décider une nouvelle intervenfion puremenl autoplastique. ”

“ L’infiltration, l'oedème, les ulcérations, créent .des conditions désastreuses pour une entéro-anastomose en raison de ia différence de largeur et d’épaisseur des deux bouts. Ces tissus se déchirent pendant la suture, leur vitalité ralentie crée un pouvoir d’accolement moindre. Le fait que toutes ces lésions rétrocèdent quand on a dévié le cours des matières est un argu-ment de plus en faveur des opérations en plusieurs temps, avec anus préalable. ”

“ Cette dernière condition est trop souvent réalisée
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dans la tuberculose intestinale (Bérard) ou dans les tumeurs malignes compliquées d’invagination.
Mais rentéro-anastomose simple est peu efficace, elle laisse libre le courant des matières du côté du bou-din ; celles-ci, en poussant sur l’anse invaginée, aug-mentent le péristaltisme, et par suite font progresser encore l’invaginatiôn. Bref, elle ne fait que parer aux
accidents immédiats ; trop souvent elle est insuffîsante. Senn (cité par X. Delore) aurait cependant obtenu cinq guérisons par une entéro-anastomose. ”

“ On sent très nettement la tumeur utérine adhérente aux paroi's du bassin. TNe pouvant pas tenter rablation de la tumeur, ni continuer la recherche de la cause del’obstruction, M. Rollet fait une entéro-anastomose entre le bout dilaté et le bout atrophié dn l’intestin à, l’aide du bouton de Yillard. On referme rabdomen sans drainage. Les suites opératoires furent très simples malgré une' élé-vation de température à 3p degrés le soir de l’opération, le lendemain 38 degrés et 37°5. On alimente légèrement la malade et spontanément elle va à la selle très abondam-ment. ”

“ Dans un grand nombre de cas, l’existence d’une péricholécystite suppurée ou même d’une péritonite généralisée indiqüent un drainage de l’abcès ou du péritoine. D’autres fois, l'existence d’une sténose pylo-rique ou duodénale entraîne l’établissement d’une gastro-entéro-anasLomose pour rétablir la perméabilité du tube digestif obstrué. Enfm, dans des cas plus raues, c’est contre des accidents d’obstruction intestinale qu’est dirigée rintervention, et c’est à Fanus contre nature ou à une entéro-anastomose, qu’on est obligé de s’adresser. ”

“ La malade ne mange plus.
Clapotage jusqu’au niveau des épines iliaques.
Cicatrice chéloïdienne.
25 septembre iqoh. -—- Opération par M. Delore. Abla-tion de la chéloïde.
Après incision du péritoine on trouve une adhérence lâche réunissant le côlon transverse à rombilic. Section.
Au-dessous du côlon, ranastomose gastro-intestinale est nettement visible. Les anses voisines sont encore ag’glomé-rées par quelques adhérences. On libère ses anses : on reconnaît alors cjue la gastro-anastomose est peu larg-e et on fait un agrandissement à la suture. ”

“ Il est plus probable que, dans ses contractions, l'estomac fait glisser la muqueuse gastrique, si mobile sur la musculeuse, et forme des replis qui jouent vis-à-vis de la bouche le rôle de valvules, et expliquent que, même quand l'anastomose est faite au moyen d'un tube rigide, rien ne passe par elle dans l'intestin. ”

“ Mais cette manoeuvre est difficile à cause de la tension de l’estomac, de l’impossibilité de l’attirer au dehors et du petit volume de l’intestin qu’il faut tenir appliqué contre lui. On fait alors l’anastomose. L’ouverture de l’estomac occasionne l’issue de liquide clair, représentant un volume de 250 à 300 cc. Les compresses absorbent le liquide qui ne paraît pas avoir pénétré dans le ventre, mais qui souille forcément les portions avoisinantes du péritoine et de l’intestin. ”

“ La plupart des chirurgiens, en effet (Mayo-Robson, Rodmann) , admettent actuellement que, dans ces formes aiguës, il convient d’aller à la recherche immédiate du point de la muqueuse qui saigne, et d’en pratiquer la ligature ; toute intervention qui ne serait pas locale doit rester nécessairement sans effet. On est ainsi en droit de se demander, si, dans les deux cas où l’excision de l’ulcère a été pratiquée, la gastro-entéro-anastomose complémentaire a eu réellement une influence quelconque sur la guérison de l’hémorrhagie. ”

“ En somme, il semble qu’en dehors des cas d’anastomoses spontanées, 1 absence d obstiuction se rencontre plus facilement dans un cancer de 1 intestin grêle que du gros intestin, malgré la plus giaride fréquence du néoplasme dans ce dernier segment. ”

“ Il faudra, autant que possible, s’abstenir de la gastro-entérostomie isolée, lorsque le compartiment cardiaque est très réduit,l'anastomose pratiquée sur lui équivalant alors à une exclusion presque totale de l’estomac. ”

“ Lorsqu'on est à peu près certain qu'il s'agit d'un cancer de l'intestin et que des phénomènes d'obstruction intestinale obligent à intervenir, je pense que c'est à l'entérotomie qu'il faut avoir recours de préférence. Les accidents disparaissent et le malade peut reprendre toutes les apparences d'une santé parfaite, jusqu'à ce qu'il succombe à la cachexie cancéreuse. Il est vrai qu'il conservera jusqu'à la fin un anus contre nature, dont s'accommodent toutefois très bien la plupart des malades. ”

“ Il est peu de gastro-entérostomies, en effet, à la suite desquelles on ne constate pas quelques régurgitations de bile les premiers jours; c'est un accident précoce de tous les procédés par abouchement latéral sans exception. Mais en général tout s'amende très rapidement; quelques lavages d'estomac suffisent à les faire cesser. On admet que dans ces cas les accidents sont dus au retour de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac soit par l'orifice pylorique, soit par la branche afférente de l'anastomose. ”

“ Le malade saigne comme un hémophile, l’hémostase est longue, minutieuse, pénible.
Un énorme paquet d’épiploïte, infiltré, montre le siège de l’ulcère qui a, en somme, continué à évoluer, comme le prou-vent la périgastrite et les hématémèses après l’intervention.
II serait périlleux de chercher à isoler l’estomac pour une exclusion.
On cherche si les vomissements ne seraient pas dus à une obturation, de cause externe, de l’anastomose. Par suite de la péritonite périulcéreuse, toute la région sous-colique est adhé-rente et enflammée. Le bout supérieur de l’anastomose appa-raît dilaté. ”

“ Ils n’ont, certes, pas à redouter les accidents de l’occlusion aiguë ou de l’obstruction chronique, mais c’est tout l’avantage qu’ils tirentde leurs anastomoses; ils n’en sont pas moins sous le coup d’un mal qui ne pardonne pas et, si l’on n’intervient pas, ils sont voués à une mort certaine, par suite de la cachexie cancéreuse, cachexie qui sera encore précipitée par cette dénutrition forcée résultant de la suppression d’une grande partie de l’intestin grêle, lieu d’absorption des éléments nutritifs. ”

“ D'ailleurs, la pression exercée sur le contenu intestinal par les mouvements de la paroi ne saurait déterminer que des déplacements de ce contenu, car ces contractions ne vont jamais jusqu'à l'oblitération de l'intestin et ne se produisent pas simultanément dans toute l'étendue de l'intestin.
L'absorption intestinale n'est pas une simple osmose, comparable à
la dialyse à travers une membrane hémiperméable, car les substances dissoutes sont absorbées comme l'eau ”

“ Il n’y a pas de traitement médical du cancer de l’intestin. Si l’on donne des palliatifs, point ne sera besoin, dans nos cas, d’administrer des purgatifs à petite dose et souvent répétés pour prévenir une occlusion qui n’est nullement à craindre ; on n’aura pas non plus à insister sur le besoin d’éviter l’ingestion de corps étrangers tels que noyaux de fruits qui, ici, ne risquent pas de faire office de bouchon sur un point sténosé.
On aura bien plutôt à donner des anti-diarrhéiques, puisque la diarrhée, ordinairement, constitue la seule infirmité des anastomoses cancéreuses. ”

“ Le terme d'injections forcées par l'anus ne correspond nullement à l'entéroclyse bien faite, méthodique et inoflensive : en poussant avec force et brusquerie, dans le gros intestin, un volume énorme de liquide — et cela surtout, lors d'occlusion — on s'expose d'abord à un accident, qui est loin d'être théorique et qui s'est plusieurs fois réalisé, les ruptures, et, de plus, en surchargeant et en irritant la paroi intestinale, on se place dans les plus mauvaises conditions pour obtenir le résultat désiré. ”

“ Si les vomissements persistent, il faut absolument rouvrir l'abdomen et faire une nouvelle intervention.
L'entéro-anastomose entre les anses afférente et efférente est une opération complémentaire excellente qui a sauvé bien des malades. Elle peut ne pas suffire; au demeurant, c'est une opération assez longue que certains malades très cachectiques supportent difficilement. C'est pour ceux-là qu'on réservera la ligature du pylore qui a donné des succès. ”

“ Je suis porté à admettre, d'après mes expériences, qu'il y a à la surface de la membrane muqueuse intestinale une véritable génération d'éléments épithéliaux qui attirent les liquides alimentaires, les élaborent et les versent ensuite par une sorte d'endosmose dans les vaisseaux. La digestion ne serait donc pas une absorption alimentaire simple et directe. Les aliments dissous et décomposés par les sucs digestifs dans l'intestin ne forment qu'un blastème générateur dans lequel les éléments épithéliaux digestifs trouvent les matériaux de leur formation et de leur activité fonctionnelle. ”

“ D’ autre part et surtout, il est intéressant de voir que, sur ces 5 morts, 4 soient dues à une faute d’examen et de technique^ la biloculation de l’estomac ayant été méconnue et l'anastomose pratiquée sur la poche pylorique. Un seul malade mourut après anastomose sur la poche cardiaque, avec de la stagnation par coudure dans la poche inférieure.
Il y a donc lieu d’attendre, lorsqu’une opération locale sur la stricture paraît difficile, des résultats au moins aussi bons de la gastro-entérostomie. ”