Adrien Lacrosaz

“ La tumeur n’échappe guère à l’exploration, non-seulement en raison de son volume, mais aussi parce qu'elle ne peut guère voyager dans la cavité abdominale et se dérober, à un moment donné, à la main qui la cherche ; car, grâce à la solidarité qui existe entre le néoplasme et trois anses, le déplacement de la tumeur ne peut pas être tel que celle-ci puisse jamais échapper à l’exploration, comme il arrive quelquefois pour d’autres tumeurs intestinales. ”

“ Quant aux anastomoses entre trois anses, elles revêtent une physionnomie bien spéciale; que ce soit à la salle d’opération ou à l’ampithéâtre, après avoir ouvert l’abdomen, on tombe sur une tumeur qui peut être complètement mobile et indépendante de tout autre organe que de l’intestin, ou bien plus ou moins adhérente à la paroi abdominale, ou même à un organe intra-pelvien comme la vessie et l’utérus. ”

“ Ils n’ont, certes, pas à redouter les accidents de l’occlusion aiguë ou de l’obstruction chronique, mais c’est tout l’avantage qu’ils tirentde leurs anastomoses; ils n’en sont pas moins sous le coup d’un mal qui ne pardonne pas et, si l’on n’intervient pas, ils sont voués à une mort certaine, par suite de la cachexie cancéreuse, cachexie qui sera encore précipitée par cette dénutrition forcée résultant de la suppression d’une grande partie de l’intestin grêle, lieu d’absorption des éléments nutritifs. ”

“ Enfin, si, dans nos observations, le météorisme
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est quelquefois noté, et peut gêner l’exploration, par contre, on ne signale pas l’ascite, sans qu'on puisse bien savoir pourquoi elle fait défaut ; mais il n’en reste pas moins que l’absence d’épanchement contribue à rendre la tumeur plus évidemment perceptible.
Nous arrivons maintenant à la différence capitale, au point de vue symptomatologique, entre le cancer ordinaire de l'intestin et le cancer avec anastomoses entre trois anses : nous voulons dire l'absence de phénomènes de rétrécissement. ”

“ Les accidents de rétrécissement intestinal sont constitués par des phénomènes d’occlusion aiguë ou d’obstruction chronique. La maladie peut même se révéler d’emblée par une attaque d’occlusion aiguë, et l’on se trouve en présence d’un sujet qui, hier bien portant en apparence, est en proie aujourd’hui à des douleurs d’entrailles extrêmement violentes, s’accompagnant de nausées, de vomissements alimentaires, muqueux, rapidement féca-loïdes, de constipation opiniâtre avec suppression des gaz, de ballonnement considérable avec dyspnée et suffocation. ”

“ A ce moment, la tumeur est enlevée ; il reste à s’occuper des six orifices intestinaux qui sont restés dans l’abdomen. Ici, quelle conduite tenir? Si l’on se
reporte à l'observation de Kocher, on voit que ce chirurgien fit alors trois entérorrhaphies en suturant deux à deux les bouts d’intestin qui allaient ensemble. C’est, en effet, ce qui, à première vue, paraît le plus simple et le plus naturel. ”

“ Le malade était dans un état cachectique assez prononcé, il avait du dégoût pour les aliments, il n’offrait ni vomissements, ni obstruction intestinale.
En présence d'une tumeur abdominale volumineuse qui ne pouvait appartenir à la paroi et qui ne paraissait pas dépendre de l'intestin, M. Auguste Pollosson pensa à une néoplasie de l’épiploon. Il fit une laparotomie, décolla la tumeur de la paroi abdominale et s’aperçut d’une déchirure d’où s’écoulait un liquide jaunâtre qui était du liquide intestinal. ”

“ Là où l’intestin commence à être libre, c’est-à-dire à se dégager de la tumeur, il n’est pas forcément sain. Au contraire, il peut contenir, dans l’épaisseur de ses parois, des noyaux cancéreux faisant saillie au-dedans et au-dehors, et pouvant même être ulcérés, végétants, fongueux comme la tumeur principale.
Quoi qu’il en soit, cette disposition spéciale du cancer intestinal’ diffère, par des points importants, du cancer annulaire, le plus fréquent. Là, point de rétrécissement comme dans ce dernier ”

“ Dès lors, la communication serait établie entre les trois segments ; il suffirait ensuite que le néoplasme et l’ulcération continuent leurs progrès par désorganisation, ramollissement et chute des parties superficielles, pour que les perforations s’agrandissent, que les parois intestinales disparaissent et fassent place aux parois de la tumeur, pour qu’enfiu il se forme, au milieu des végétations néoplasiques, une
sorte de cavité, de cloaque, mettant en communication les trois anses. ”

“ Le cancer de l’intestin provoque, en général, comme premiers symptômes, des phénomènes dyspeptiques et un affaiblissement progressif de la santé Les douleurs peuvent entrer en scène, mais ne sont pas constantes ; quand elles existent, elles sont tantôt sourdes et vagues, tantôt vives et bien localisées. Elles se rapportent exactement au néoplasme ou se manifestent à distance. ”

“ La constipation opiniâtre, le météorisme, la présence d’une tumeur, etc., peuvent manquer, lors même qu’un cancer du côlon réduit le calibre du gros intestin à celui d’une plume à écrire. Avec un tel rétrécissement, on a de la peine à concevoir comment la malade digérait ses aliments et allait à la garde-robe ”

“ En somme, il semble qu’en dehors des cas d’anastomoses spontanées, 1 absence d obstiuction se rencontre plus facilement dans un cancer de 1 intestin grêle que du gros intestin, malgré la plus giaride fréquence du néoplasme dans ce dernier segment. ”

“ La surface de la tumeur est lisse, polie, nullement recou-
verte de fausses membranes, et on reconnaît de suite que la tumeur est constituée par plusieurs anses intestinales soudées entre elles. En avant et en bas, la tumeur est adhérente à la vessie, dont il faut la séparer en rompant des adhérences établies sur toute la surface postérieure de ce réservoir.
Il n’y a pas de péritonite généralisée, et l’on peut enlever la tumeur avec les anses intestinales qui s’y rattachent. On trouve alors que ces anses sont au nombre de six : quatre appartiennent à l’intestin grêle et deux au côlon. ”

“ Enfin, le cancer circulaire, lui-même, avec rétrécissement considérable, tel que le calibre de l’intestin soit réduit à celui d’une plume d’oie, n arrive pas toujours à provoquer des symptômes d’obstruction ”

“ La séreuse des deux anses de l’intestin grêle paraît normale jusqu’au point où elles sont englobées dans la tumeur. L’une mesure 19 centimètres ; en retroussant ses parois l’une sur l’autre, on aperçoit troisgros tubercules et deux petits qui font saillie à la surface de la tumeuren forme de bosse. Le plus gros tubercule a 3 centimètres de long et 1 centimètre 5 de large, et est creusé de deux cavités en forme d’entonnoir dans lesquelles se trouve une masse solide colorée. Le tubercule est ulcéré sur toute sa surface. Sur les autres tubercules la muqueuse est encore intacte. ”

“ Quand on se trouve en présence d’un malade qui, depuis longtemps, së plaint de troubles digestifs, de dégoût des aliments, qui a maigri, perdu ses forces, qui, d’autre part, porte dans l’abdomen une tumeur plus ou moins mobile, plus ou moins indépendante, qui,depuis plusieurs semaines,plusieurs mois même est atteint d’une diarrhée continue, incoercible, qui, en tout cas, en- aucun moment de sa maladie, n’a présenté de symptômes d’occlusion aigüe ou d’obstruction chronique, quand enfin le toucher rectal montre que le rectum est sain, quel diagnostic peut-on porter? ”

“ Là non plus, il n’existe pas de symptômes d’obstruction. De même, quand un sarcome se développe sur un point quelconque de l’intestin, ce point, au lieu de se rétrécir, se dilate, au contraire, et, là encore, le rétrécissement et ce qui s’en suit marinent complètement ainsi que Brault (1) en rapporte une observation,avec tumeurs, absence d’occlusion, diarrhée et, à l'autopsie, deux dilatations ampullaires de l’iléon.
Pullé (2) de son côté, cite une observation de cancer encéphaloïde du jéjunum, sans obstruction malgré la présence de trois tumeurs ”

“ Le malade a du météorisme abdominal. Par une palpation soignée, on sent une tumeur allant de la symphise jusqu’à deux doigts au-dessous de l’ombilic, dépassant, à droite, la ligne médiane de la largeur du pouce, et atteignant, à gauche, le milieu du ligament de Poupart. Elle est de consistance solide et de forme irrégulière. De la fosse iliaque interne, part un cordon de l’épaisseur du doigt qui correspond à la partie supérieure de PS iliaque.
Sur la face antérieure de la tumeur, on peut sentir une petite saillie. La fumeur est assez mobile latéralement ”

“ Mais si le cancer évolue sans rétrécissement, dans l’intestin grêle plus volontiers que dans le gros intestin, nous ne voudrions cependant pas laisser croire que le rétrécissement fait toujours défaut dans le cancer de 1 intestin grêle ”

“ Il est bien digne de remarque que l’adhérence morbide établit dans les organes entre lesquels elle a lieu des connexions vasculaires et vitales telles, que les lésions organiques se propagent de l’une à l’autre avec la même facilité que si, primitivement, ces organes adhérents avaient constitué un seul et même organe. ”

“ Posons tout de suite un principe que nous considérons comme certain: quand un malade offre,réunis, les phénomènes sus-énoncés, on n’a pas le droit d’éliminer d’emblée le diagnostic de cancer de l’intestin à cause de l’absence d’accidents de rétrécissement ”

“ D’abord on examina soigneusement àquel niveau devait être pratiquée la section du mésentère, afin d’assurer la libre circulation du sang dans les vaisseaux se rendant aux anses sectionnées. Alors, aux places choisies, 1 intestin fut séparé entre deux pinces-artère de Kocher, placées le plus près possible l’une de l'autre, et les
bouts, c’est-à-dire les courtes extrémités d'intestin qui dépassaient les pinces, lavés au sublimé avec soin. ”

“ A 7 heures, gros frisson d’une demi-heure; dans la nuit, la malade a accusé de fortes douleurs dans lesjambes; ce matin, elle a accusé de nouvelles douleurs à l’épigastre.
Décès à 9 heures 1/2.
Autopsie, 24 heures après la mort.
Après 1 incision de la cavité abdominale, on aperçoit à l’hypo-gastre, et envahissant la fosse iliaque gauche, une tumeur un peu plus grosse que le poing, ne présentant que quelques adhérences avec la paroi, et développée aux dépens de l’intestin. ”

“ Le cas de Ranson (4) où, pendant la vie, on avait senti une tumeur, et où, à l’autopsie, on a trouvé un cancer del’iléon avec unléger rétrécissement, tumeur polypeuse, arrondie, du volume d’une noix, n’avait provoqué que de la diarrhée, mais pas d’obstruction ”

“ Dans tous les cas, il faudra rechercher les signes accessoires : état des ganglions inguinaux, signe de Troisier, hypoazoturie, antécédents héréditaires et personnels, âge du malade. Il sera bon également de faire l’examen des selles ; Déjerine a constaté l’expulsion d’une masse épithêliomateuse du volume d’un oeuf. Il faudra enfin savoir s’aider du toucher rectal et vaginal.
Le diagnostic de cancer de l’intestin étant établi, pourra-t-on affirmer les anastomoses spontanées entre deux ou plusieurs anses, en s’appuyant pré-
cisément sur l'absence d’obstruction et la diarrhée profuse ? ”

“ De son côté, Lebert (1) donne une explication à sa manière, de la production deces fistules : « Le cancer qui n occupe qu’un seul côté de la paroi intestinale a, dans le côlon transverse, etsurtout dans l’S iliaque un autre inconvénient très grave aussi. Lorsque la portion carcinomateuse s’est ulcérée, il s’établit volontiers une poche à l’endroit du cancer, qui, en s élargissant, contracte des adhérences avec les parties voisines, et finit par établir, avec d’autresor-ganes, des communications bizarres dont tous les observateurs qui ont étudié le cancer des intestins, ont été frappés ». ”

“ Plus souvent, le malade subira les atteintes de l’obstruction lente et chronique : ce sera une co-pi os tas e de plus en plus rebelle, avec colite muco-membraneuse, météorisme, coliques, vomissements alimentaires; accidents coupés, à des intervalles de plus en plus éloignés, par des débâcles formidables, après quoi tout semble rentrer dans l'ordre pour un instant ”

“ Cruveilhier (1) consacre quelques lignes aux fistules bi-muqueuses intestinales et cite même un cas de Cloquet où il y avait communication entre l’intestin grêle et le côlon; mais c’est ce qu’il connaît de plus remarquable dans le genre. De même, Le-bert (|) rapporte des cas analogues, mais il reste muet sur les réunions de trois anses. ”

“ L’incision de l’S iliaque montre, sur la muqueuse de cette portion du gros intestin, deux végétations en chou-fleur, de coloration rougeâtre, occupant îi peine le quart du calibre de l’intestin, dont la surface ulcérée est recouverte d’un liquide sanieux, fétide. ”

“ La tumeur entoure l’autre anse d’intestin grêle à peu près jusqu’aux deux tiers de sa circonférence ; cette anse mesure 20 centimètres de longueur. Le côté de la séreuse non englobé est sans altération. Retroussée sur elle-même, elle offre, suc- ”

“ Or les symptômes d obstruction intestinale, souvent observés avec les néoplasmes de petit volume, ne manquent presque
jamais lorsque l’on peut sentir,à travers laparoi,des masses aussi volumineuses que celle constatée chez notre malade. ”

“ Cette anse malade avait contracté diverses adhérences avec le rectum en arrière, la vessie en avant, et en haut, avec 1 iléon tout près de sa terminaison; elle avait abaissé et renversé l’utérus en arrière. Avec les progrès de Pulcération, la continuité du côlon avait été complètement détruite et il s’était formé, entre la vessie et le
(1) Note de M. le Dr Mouisset accompagnant son observation.
(2) Du CASTEL. Cancer de l’iléon. Arch. gên. de miid , 1882.
rectum, urm cavité à parois fongueuses. Ces deux organes communiquaient avec la cavité cancéreuse ”