Clément Desbos

“ Le malade a toujours porté un bandage, car la hernie rentrait facilement dans l’abdomen.
A l’examen : Volumineuse tuméfaction remplissant la bourse gauche, qui se réduit facilement en un seul temps. La main est conduite sur un anneau très large, mais, dès que la compression cesse, l’intestin descend et remplit à nouveau le scrotum.
Ni troubles digestifs, ni vomissements, ni constipation.
On pense à une grosse hernie du grêle, mais on fait faire une radiographie par acquit de conscience. ”

“ II est donc permis de dire que le transit est légèrement allongé. Mais ice qui frappe le plus, c’est le temps d’arrêt prolongé que subit la baryte au-dessus de la hernie. On la voit s’amasser très vite au-dessus du collet herniaire où elle forme un amas très opaque visible 1 heures 1/2 après l’ingestion.
II y a là un temps d’arrêt qui est considérable, puis-que ce n’est qu’au bout de 4 heures 1/2 que le liquide opaque commence à pénétrer dans la hernie. II est de fait que eette opacité localisée ne peut s’expliquer que par une stase en amont de la hernie. ”

“ L’examen des symptômes, que la clinique met à la disposition du chirurgien, ne peut que mettre en évidence les difficultés, qu’il doit surmonter, pour faire un diag-nostic précis du contenu herniaire, sans l’aide de la radiologie. Le pliis souvent, dans les petites hernies chez un sujet jeune, un diagnostic de hernie du grêle se fait facilement sans trop de risques d’erreur. ”

“ La présence du grêle adhérent le conduira à tenter son décollement ; si ce décollement ne peut se faire, il peut être appelé à pratiquer, dans des cas très rares, une entérectomie faite sur l’intestin sain pris au niveau du collet largement débridé.
Le deuxième facteur d’irréductibilité est l’adhérgnce charnue naturelle, résultat d’un accolement plus ou moins complet du caecum ou de l’engagement dans la hernie de
la portion adhérente de TS iliaque. ”

“ Au bout de 2 heures, il faudra surveiller le passage dans la hernie de la potion opaque et l’examen devra être pra-tiqué systématiquement d’heure en heure.
II peut arriver, dans une hernie située sur un segment élevé du grêle, que le passage soit si rapide que l’on n’ait pas le temps de le constater. En général, la hernie porte sur un des segments terminaux du grêle et le passage est tardif. Ordinairement on voit dans la hernie du grêle, la baryte s’accumuler au-dessus de la hernie en une sorte de paquet opaque. ”

“ D’autre part, il faut prendre garde pendant tout ce long examen à ce que le malade maintienne sa hernie non réduite, de façon à ce que l’intestin ne soit pas remis pendant i’intervalle des examens successifs dans des conditions anatomiques et physiologiques normales, qui fausseraient les résultats.
II est enfin indispensable de pratiquer des examens échelonnés d’heure en heure pour être sûr de saisir les passages aux différents points de repère. Le transit du grêle est souvent plus rapide qu’on ne le pense et il est
f
facile de laisser passer le moment du remplissage d’une hernie. ”

“ Mais n’est-ce pas là en fait un procédé bien voisin de l’examen 1-adioscopique après lavement ?
L’étude de nombreuses observations montre que la situation même ide la hernie inguinale, à droite comme à gauche, n’est que d’un bien faible secours dans la déter-mination du segment du côlon qui s’est incarcéré. C’est ainsi qu’on voit l’anse sigmoïde occuper une hernie droite, aussi bien qu’une hernie gauche. Le caecum lui-même plus latéral vient quelquefois faire partie du contenu d’une hernie gauche. Quant au côlon transverse, il lui est facile d’aller indifïéremment à droite ou à gau-che. ”

“ La recherche des symptômes fonctionnels n’a vraiment pas d’intérêt diagnostique pour la détermination du con-tenu herniaire. Les douleurs, les coliques signalées, la constipation prolongée avec débâcles ne sont que la manitestation de troubles circulatoires et inflammatoires commnns à toutes les hernies. II est probable qu’il y a là égàlement une conséquence des manvaises conditions physiologiques qui amènent une sorte de surmenage de l’intestin, et puis, il faut souvent tenir compte de l’âge avancé du sujet et de la ptose plus ou moins généralisée du tractus digestif. ”

“ Si la hernie est tendue et que le côlon soit au-mais il est prudent de constater, si sous l’influence dj.s dessus du collet herniaire, il s’agit d’une hernie du grêle, efforts du malade, le caecum ou le côlon sigmoïde ne peul pas venir s’insinuer dans la hernie. ”

“ Le décollement étendu du tissu cellulaire sous-péritonéal permet la réintégration facile du côlon. Ce n’est que dans un dernier temps que le sac est ouvert dans sa portion libre et que l’on vérifie la présence possible d’adhérences inflammatoires.
Ce procédé permet de mobiliser, puis de réduire faci-lement l’intestin, en ménageant l’adhérence charnue naturelle, zone dangereuse, par laquelle passent les vais-seaux nourriciers.
11 est donc intéressant pour le chirurgien de connaître à l’avance le contenu d’une hernie, puisqu’il doit varier sa technique opératoire, suivant le contenu. ”

“ L’examen est également facilité en faisant pencher légèrement le malade sur le côté droit.
La hernie inguino-scrotale gauche est bien saillante et pourtant l’S iliaque bien dessiné est a deux travers de doigt du large anneau de la hernie. Donc le paquet intestinal non opaque, que nous sentons dans la hernie, est bien du grele.
; En faisant tousser fortement le malade, nous voyons peu à peu l’S iliaque descendre dans la hernie et arriver jusqu’au bas-fond, pendant que la hernie se tend au maximum. II s’agit donc d’une hernie contenant de l’S iliaque et du grêle. ”

“ Après quelques secousses de toux, ou soit quelquefois une portion du côlon descendu du collet herniaire jusque dans la tumeur qui devient alors opaque et se tend au maximum (Voir Obs. VI, p. 33) .
II est souvent avantageux d’examiner le malade égale-ment en position verticale pour jnger plus exactement de la tacilité, que peut avoir le côlon, à pénétrer dans la hernie, car la position horizontale favorise sa réduction. ”

“ Dans les hernies de l’S iliaque, il est quelquefois possible de sentir des scibales, se déformant sous la pression du doigt, ice qui ne saurait évidemment être perçu dans les hernies du caecum dont le contenu est très tluide. Chez le malade de l’Observation VI nous eûmes l’occasion de constater la présence d’une scibale isolée, faisant grelot à lchaque secousse de toux et cette matière fécale desséchée donnait à l’écran une opacité marquée, car le malade avait reçu la veille tm lavement baryte. ”

“ L’enfant est placé en décubitus dorsal; on lui donne un lavement de 250 grammes environ de gélobarine. On voit très nettement sur l’écran l’ombre remonter le côlon descen-dant, s’engager.dans le transverse et redescendre par le côlon ascendant dans le caecum qui vient distendre la bourse droite au moment des cris de l’enfant.
Restait la vérificatipn opératoire. L’intervention allait être pratiquée, quand la mère emportâ son petit musée patho-logique. Elle le rapportera sans doute un jour, peut-être avec
un étranglement, mais cela ne nous apprendra sans doute rien de plus. ”

“ La présence de l’épiploon ne peut non plus, sans la radiologie, être diagnostiquée de façon sûre. Sans doute, il faudra y penser dans tme hernie qui présente de la matité à Ja percussion et qui ne donne pas de gargouil-lement à la réduction. La palpation donne une impression de corps mou, irrégulier qui se froisse sous le doigt et subit les mouvements de propulsion par l’effort. Mais
ces diverses impressions peuvent être masquées par la présence concomitante d’anses intestinales. ”

“ Quand cette réduction peut se réaliser, la main est ordinairement conduite sur un très large anneau, par lequel peut passer souvent deux ou trois doigts. Quand on enlève les doigts, 'iqui réintègrent la masse intestinale dans l’abdomen, rintestin revient de lui-même « insuf-flant d’un seul coup le scrotum » . Dans la hernie du grêle, ce dernier donnerait fplutôt une impression de reptatipn et le reflux est peùt-être moins rapide. ”

“ Envi-ron 1 fois en 2 secondes, il se formait une constriction coupant la masse de Bi en deux. Celle-ci persistait 1 seconde, puis s’évanouissait lentement, tandis que le Bi se reformait en une seule masse. ”

“ Nous devons à robligeance de MM. Bouchut et Bonafé la communication d’uiîe observation d’une pointe de hernie du côlon transverse. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une grosse hernie, nous croyons utile de la citer, car elle met en valeur l’utilité de la radioscopie. ”

“ A 3a séance de la ISociété de Chirurgie de Lyon du 8 février 1923, MM. Patel et Badolle présentaient un cer-tain nombre d’observations de hernies volumineuses opé-rées où le diagnostic du contenu avait' été fait par les rayons.
Dans Je service de M. Patel, l’étude radiologique est faite systématiquement dans toutes les grosses hernies depuis 1922. C’est le résultat de ces recherches relatives à l’utilité diagnostique de ce moyen d’investigation cli-nique et aussi à l’étude du transit intestinal dans les herniës volumineuses, que nous avons pour objet d’ex-poser. ”

“ OBSERVATION I (Saint-Pothin, S'ervice de M. PATEL.)
Volumineuse hernie inguinale droite contenant du grêle. — Anesthésie régionale. Cure radicale de hernie avec cas-tration unilatérale.
B... Eugène, 69 ans, entre le 15 octobre 1922 pour une volu mineuse tuméfaction inguino-scrotale droite.
Le malade rapporte son affection à une quinzaine d’années : depuis, 11 portait un bandage, mais peu à peu celui-ci ne maiptenait plus la hernie, qui s’est accrue progressivement jusqu’à devenir très gênante par son volume. ”

“ Par suite de leur grand âge et de leur état général précaire il n’a pas é,té possible de leur imposer la contre-épreuve suivante qu’eût été l’étude du transit intestinal, la hernie étant maintenue réduite pendant toute l’expé-rience. ”

“ I. Hernie inguinale cJroite. Après lavement barytô, le cadre colique est dessiné; la hernie ne montre aucune opacité.
Fig. ir. — Même malade après ingestion d’une bouillie barytée. Les anses grêles sont dessinées (Radiographies de M. Badolle) . ”