F.-G.-V. Roulland

“ Le premier qui frappe l'observateur, c'est la transformation du tissu cellulo-adipeux qui double le collet en une couche nouvelle qui renferme une grande quantité de vaisseaux artériels et veineux. On aperçoit le plus souvent sur le pourtour de l'ouverture herniaire, à travers le péritoine transparent, cette riche vascularisation convergeant de toutes parts vers le collet et s'irradiant vers la partie supérieure du sac, pour se perdre insensiblement dans la couche celluleuse avec laquelle elle se continue. ”

“ « la première et la plus ordinaire est le volume de quelques excréments endurcis qui remplissent la portion d'intestin qui fait hernie ; la deuxième cause est plus rare ; c'est une inflammation accidentelle de l'anneau, laquelle, diminuant son diamètre , étrangle plus ou moins la portion d'intestin qui passe. Ces accidents accompagnent également l'entérocèle qui s'est fait subitement en conséquence d'un effort prompt et violent ; mais alors ils augmentent bien plus vite et ils se succèdent très-promptement parce que l'intestin a conservé son ressort. » ”

“ Mais on ne saurait recommander une trop grande douceur dans les manoeuvres de réduction ; que le chirurgien se souvienne qu'il a affaire à des organes enflammés, que des pressions sans règle et sans mesure peuvent facilement conduire à la gangrène ; et s'il trouve trop de résistance, qu'il sache s'abstenir. Si donc le taxis échoue, il ne faut plus s'occuper que de l'inflammation ; lui apposant la position déclive, les cataplasmes tièdes ou froids, les sangsues au besoin ”

“ Il est vrai qu'on pourrait leur reprocher de ne pas représenter toujours exactement ce qui se passe chez l'homme. Quoiqu'il en soit, voyons ce qu'on doit penser aujourd'hui de l'étranglement par engouement des matières.
Dans un mémoire publié en 4844 , M. Malgaigne s'est efforcé de démontrer que cette espèce d'étranglement n'est autre chose qu'une inflammation du sac herniaire. Il y a accumulé les observations faites sur le vivant et sur le cadavre, assigné les conditions étiologiques , et les termes du diagnostic. ”

“ Mais est-ce à dire pour cela que le collet du sac en soit toujours la cause? Non assurément ; et c'est faute d'avoir bien compris le mode de formation de la hernie, et le mécanisme de l'étranglement qu'on est souvent tombé dans l'erreur'et qu'on a toujours discuté sans s'entendre.
En effet, tous les chirurgiens qui ont précédé Scarpa, n'ayant sur l'anatomie de la région fémorale que des idées très-incomplètes, n'admettaient qu'un anneau, par conséquent qu'un seul endroit où l'étranglement pût avoir lieu , soit par le collet du sac , soit par l'anneau lui-même. ”

“ Lorsque la portion d'intestin est réduite dans le ventre, l'eschare nécessite pour son élimination un travail phlègmalique, et nous savons que ce. travail, en même temps qu'il produit l'élimination de l'eschare, détermine aussi des adhérences, avec les surfaces séreuses correspondantes. II en résulte que lorsque l'escharre se détache, le pourtour de l'ouverture, qui en est la suite, a déjà contracté des adhérences, soit avec une autre surface intestinale, soit avec la paroi abdominale, dételle sorte que la cavité de l'intestin ne communique pas avec le péritoine. ”

“ Ici, le sac que nous trouvons fermé de toutes parts, peut avoir été refoulé lorsque l'ouverture était déjà effacée, ou lorsqu'un simple resserrement avait lieu, l'oblitération étant consécutive au refoulement. Cette disposition ne peut guère produire d'accidents graves ; elle ne joue aucun rôle dans les étranglements. Si le sac est vide, il peut devenir le siège d'une hydrocèle ; s'il renferme de l'épiploon, il peut être le siège de dégénérescences diverses.
Ce n'est pas seulement à l'orifice naturel d'un sac herniaire qu'une hernie se trouve étranglée ”

“ Lorsqu'une anse d'intestin est étranglée, la constriction quoiqu'uniforme, n'agit pas partout de la même manière. On a cru jusqu'à ce jour que celle compression plus marquée tenait à ce que l'étranglement lui-même n'était pas uniforme dans tout le pourtour de l'anneau. ”

“ Puisqu'il existe deux sacs, il existera aussi deux collets ; l'étranglement pourra avoir lieu au niveau de chacun d'eux. Dans les deux cas, il y aura des complications qu'il est utile de faire connaître. Si l'étranglement a lieu au niveau du collet inférieur, l'organe hernié aura un volume peu considérable, en rapport avec l'étroitesse de l'ouverture; mais peu de temps après l'étranglement , l'organe hernié sécrétera une grande quantité de sérosité, il se produira ainsi une hydrocèle consécutive et symptomatique qui pourra faire méconnaître la nature et le siège de la maladie. ”

“ Un phénomène qui frappe l'esprit dans le narré de tous ces faits, c'est le peu d'efforts qu'a nécessités la réduction. La pratique d'Aston Key est surtout concluante à cet égard. Ainsi , dans un cas de hernie crurale qui, avant l'étranglement, avait été inexactement contenue par un bandage , il dit que : Aussitôt après le débridement de l'anneau, la hernie rentra à la première pression qu'on exerça sur elle ; ailleurs : sous l'influence d'une légère pression exercée sur la tumeur , l'intestin rentra immédiatement dans la cavité abdominale. ”

“ Ainsi, M. Desprez conseille une conduite irrationnelle, à mon sens, en proposant de réduire beaucoup plus rarement, après l'opération, l'intestin étranglé, de l'inciser et d'établir un anus contre nature, lorsqu'il y a dans le sac un tant soit peu de liquide, et que l'intestin est un tant soit peu violacé. ”

“ L'auteur n'y touche pas même à la question de l'étranglement par l'anneau ou par le collet. Quel que soit l'orifice constricteur, il cherche par quel mécanisme la hernie s'étrangle. Mais voyons sur quels fondements il établit sa doctrine. Il y a , dit-il, deux espèces d'étranglements : l'un par inflammation , quand la constriction est forte, tels sont les cas où on a vu la gangrène survenir au bout de 36 heures. Mais l'auteur se met-il en peine de prouver qu'ici l'inflammation est la cause des accidents? ”

“ Le sac étant ouvert, le chirurgien doit s'occuper, avant toutes choses, d'examiner l'état de l'intestin hernie. C'est ici un des points les plus difficiles et les plus délicats de la pratique chirurgicale. Dans quelques circonstances, l'intestin est manifestement sain , et alors on procède immédiatement au débridement et à la réduction. Dans d'autres cas , il est manifestement gangrené, et on établit un anus contre nature. ”

“ En effet, souvent le collet est placé au dessous des vaisseaux épigastriques , et, dans l'immense majorité des cas , ceux-ci se trouvent placés sur la partie externe de l'infundibulum , tandis que la hernie s'échappe par la paroi interne. Ce rapport n'a donc pas toute l'importance qu'on veut lui attribuer , et la lésion de l'artère ne peut avoir lieu qu'en donnant au débridement, dans ce sens, des dimensions trop considérables.
Comme le ligament de Gimbernat, le ligamept de Fallope donne insertion à l'aponévrose qui forme l'entonnoir , mais ne contribue pas à former l'anneau herniaire. ”

“ Or, dans ces cas , dit Richter, il y a étranglement spasmodique ; il y a étranglement par engouement , dit Goursand ; il y a péritonite herniaire , d'après M. Malgaigne. Personne aujourd'hui ne voudrait soutenir l'existence de l'étranglement spasmodique; l'engouement compte peu de partisans ; et je crois que le plus sage est d'expliquer par l'inflammation la plupart de ces cas. ”

“ Les chirurgiens modernes sont beaucoup plus craintifs et plus prudents ; ainsi ils regardent l'ouverture du sac herniaire comme un des temps les plus difficiles, les plus minutieux de l'opération , par conséquent celui qui exige de la part de l'opérateur sinon une grande habileté, du moins beaucoup de précaution. ”

“ Souvent alors il est possible de réduire l'intestin sans ouvrir le sac. Dans le cas contraire, on divise le collet à petits coups, de dehors en dedans ; ou bien on fait une petite incision au péritoine, et on l'incise sur une sonde cannelée. Le débridement peut être fait dans tous les sens, si ce n'est en bas, de peur de rencontrer la veine saphène ; et, à moins qu'il ne soit trop étendu, on ne court aucun risque de léser des organes importants.
Lorsque la hernie est complètement gangrenée , quelle doit être la conduite du chirurgien? ”

“ Dans cette première période, le collet du sac n'existe qu'à la condition d'être maintenu par un anneau fibreux ou musculaire, qui empêche le péritoine de se dilater : si celui-ci est ramené dans le ventre par un mécanisme quelconque, le froncement disparaît, le collet s'efface ; si l'anneau fibreux est incisé ou fortement dilaté, le même phénomène a lieu. ”

“ Rarement la hernie se porte en dedans, vers la grande lèvre chez la femme, vers le scrotum chez l'homme ; plus rarement en bas ; quelquefois elle se dirige en dehors , venant se placer au devant de l'entonnoir crural, par conséquent au devant des vaisseaux fémoraux. Généralement ceci arrive lorsque la hernie s'est échappée par la partie antérieure, de l'infundibulum. En sortant de la fossette pectinéale, la hernie peut aussi se porter en haut, dans quelques cas, passer au devant du ligament de Fallope et venir se placer sous la peau dans la région inguino-abdominale. ”

“ En dehors de ces circonstances , il est certains phénomènes qui peuvent éclairer le diagnostic. En général , le malade est vieux, par conséquent on ne doit pas présumer que la hernie se soit faite à travers un resserrement de la tunique vaginale , et partant qu'un étranglement puisse être dû à cette cause ; la hernie est ancienne, volumineuse, elle n'a pas été suffisamment contenue. Il n'a donc pu se former de rétrécissement au collet du sac et les anneaux fibreux sont éraillés ; le plus souvent il est possible de constater l'absence de toute striction à L'anneau inguinal externe. ”

“ On met obstacle aux heureuses dispositions de la nature, et on s'abuse, lorsqu'on croit remplir un précepte de chirurgie, en dilatant l'anneau, dans les cas où l'intestin gangrené a contracté des adhérences. Dans la hernie, avec pourriture et adhérence, il n'y a point de réduction à faire, il n'y a plus d'étranglement ”

“ Cette disposition pourrait persister longtemps , si les causes productrices de la hernie cessaient d'agir , mais les viscères abdominaux, continuant à être pressés , s'engagent, en poussant toujours devant eux le péritoine, dans l'infundibulum ; et comme les parois de celui-ci n'offrent pas une résistance uniforme , que la paroi interne est de toutes la moins résistante ; qu'outre sa ténuité elle est percée de trous nombreux destinés au passage de ganglions lympathiques , de veines, de pelotons graisseux , ce sera à travers une de ces ouvertures que le sac franchira la paroi de l'entonnoir. ”

“ De plus, cette observation nous donne une réponse à cette assertion de M. Malgaigne, que la réduction est toujours plus facile à travers le sac qu'à travers l'épaisseur de la peau. Nous lisons encore dans l'observation 278 que les fibres du ligament de Poupart ayant été divisés, on exerca une pression douce dans l'intention de faire rentrer l'intestin, mais que ces tentatives furent rendues inutiles par ses fibres du fascia transversalis qui formaient une arcade au dessous du ligament de Poupart. On les divisa, et les intestins rentrèrent avec gargouillement. ”

“ Car la nature ne déploie pas toujours des ressources assez grandes pour le sauver.
Dans la hernie inguinale réduite en masse, une incision parallèle à la direction du cordon des vaisseaux spermatiques doit diviser la peau dans toute l'étendue du canal. Après avoir fait la section de plusieurs plans celluleux et aponévrotiques , on arrive à un corps de consistance molle , c'est le cordon. Le doigt est alors porté , en suivant ce cordon , jusqu'au delà de l'anneau profond ”

“ Lorsque la péritonite est bien prononcée, on n'a pas pu jusqu'à présent constater la présence d'une sérosité abondante. Dans les cas d'étranglement vrai, il n'est pas très-rare , au contraire , de la rencontrer en assez grande quantité ; cela tient assurément à ce que la sécrétion est bien plutôt le résultat d'un obstacle à la circulation vieneuse que d'une inflammation des séreuses. ”

“ Dans les opérations méthodiques, l'intestin est généralement amené à l'extérieur, pour qu'on puisse s'assurer de son état; et, après l'avoir examiné, le débridement est pratiqué, les deux bouts sont replacés dans la plaie ; quelquefois maintenus par un fil, d'autres fois abandonnés à eux-mêmes. Si la portion herniée dépasse de beaucoup l'anneau, il faudra, pour que l'infundibulum se forme, des tractions plus fortes et plus longtemps prolongées ”

“ Il est utile qu'on sache qu'il n'y a pas plus de difficulté pour l'un que pour l'autre, et que la méthode d'ouvrir le sac promptement et sûrement doit succéder aux longues et pénibles dissections par lesquelles il semble qu'on ait cru devoir effrayer les chirurgiens. ”

“ Le doigt étant porté de nouveau à la partie supérieure du sac, on rencontra à deux pouces au-dessus de l'anneau inguinal, un second étranglement. Ce dernier était formé supérieurement par le bord du transverse et inférieurement par le bord semilunaire du fascia ; ces deux bords pouvaient être sentis distinctement. On passa un bistouri boutonné au dessus du bord du muscle transverse, entre lui et le sac, et on en fit la section. Alors le doigt put être introduit facilement dans l'abdomen, et il suffit d'une pression légère pour faire rentrer l'intestin. ”