Hernie crurale

“ J'ai vu un bon nombre de femmes qui ont eu des hernies crurales, même assez grosses, étranglées des plus violemment, et qui pourtant n'avaient non plus jamais porté de bandage.
Relativement à la bénignité apparente des phénomènes fonctionnels, bénignité qu'ont eu le tort d'invoquer presque tous les partisans du pseudo-étranglement, il ne faut pas oublier que la hernie crurale étranglée est souvent peu douloureuse pendant les premières heures, et que tous les symptômes peuvent être modérés avec des constrictions cependant très-fortes. ”

“ Fréquemment, la petite hernie crurale interstitielle méconnue existant depuis long-temps, le collet du sac a pu se rétrécir ; un jour arrive où un violent effort chasse à travers ce col rétréci une portion d'intestin un peu plus grande que de coutume, et l'étranglement a lieu. ”

“ Les hernies crurales (fig. 290) se produisent audessous de l'arcade crurale, à la partie interne du pli de l'aine. On en distingue trois variétés: la hernie crurale externe, rare, sort de l'abdomen en dehors de l'artère épigastrique etgagne le canal crural ; la hernie crurale interne, encore plus rare, se forme à travers une éraillure du ligament de Gimbernat; la hernie crurale moyenne, la plus commune, se fait par l'anneau crural.
Dans un premier degré, la saillie est appréciable à la vue, seulement lorsque le malade tousse (pointe de hernie) . ”

“ Un individu avait une hernie crurale qui lui causait des coliques ; en mettant le pouce sur l'anneau on sentait l'impulsion, et une tumeur superficielle semblait accuser une hernie complète. Mais cette tumeur était flasque, même dans les efforts de toux ; elle semblait offrir un ballottement dû à du liquide ; elle était irréductible. Partous ces caractères, joints aux commémoratifs, je conclus que c'était un ancien sac de hernie complète oblitéré dans le point où il avait traversé le fascia cribriforme. ”

“ Pour réfuter l’opinion de Gosselin, nous dirons que la hernie de Laugier a une symptomatologie assez notte et bien différente de la hernie crurale ordinaire. Si les observations ne sont pas plus nombreuses, c’est que, sans doute, tous les faits n’ont pas été publiés, ou bien on n’a pas cherché systématiquement à la reconnaître toutes les’fois que l’on s’est trouvé en présence d’une hernie crurale. ”

“ Si la hernie crurale est réductible et non douloureuse, et s'il y a des signes d'étranglement, on devra chercher dans tous les autres points où il peut exister des hernies, et si l'on n'a rien trouvé, c'est qu'il s'agit d'un étranglement interne. ”

“ Une hernie crurale entièrement développée possède, d'après ce qui précède, deux orifices herniaires distincts, l'un correspondant au septum crural, l'autre à la fosse ovale; l'étranglement peut se produire au niveau de chacun d'eux. ”

“ Ce qui a induit en erreur, et ce qui y maintient encore les chirurgiens qui ne veulent pas accepter les idées modernes, c'est que lorsqu'on opère une hernie crurale étranglée, le lieu où siège la constriction paraît profondément enfoncé et comme caché sous l'arcade crurale, tandis qu'il semblerait de prime abord devoir en être autrement, dans l'hypothèse de l'étranglement au niveau de la lame criblée. ”

“ La hernie crurale est beaucoup plus rare chez l'homme que la hernie inguinale. Les viscères sortis par l'anneau crural ne forment pas d'abord de tumeur bien sensible, retenus qu'ils sont par le fascia cribriformis ”

“ Or, il n'y a rien d'exact dans ces dispositions, le collet de la hernie crurale n'a point d'étendue, si je puis m'exprimer ainsi, c'est un simple anneau constamment placé an niveau de la paroi de l'entonnoir qui a livré passage au sac et jamais ait niveau de l'anneau crural. Il faut seulement en excepter les hernies volumineuses, dans lesquelles l'anneau fibreux de l'entonnoir et l'anneau crural sont pour ainsi dire confondus.
L'exactitude de ces faits; étant démontrée, il est facile d'en déduire des conséquences fort importantes pour l'étranglement, de la hernie crurale. ”

“ La hernie crurale acquiert rarement un volume considérable; cependant on l'a vue quelquefois acquérir de grandes, dimensions, et même descendre jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Elle est ordinairement formée par l'intestin grêle ; on y rencontre quelquefois l'épiploon, mais il y est très-rarement seul. ”

“ Un phénomène qui frappe l'esprit dans le narré de tous ces faits, c'est le peu d'efforts qu'a nécessités la réduction. La pratique d'Aston Key est surtout concluante à cet égard. Ainsi , dans un cas de hernie crurale qui, avant l'étranglement, avait été inexactement contenue par un bandage , il dit que : Aussitôt après le débridement de l'anneau, la hernie rentra à la première pression qu'on exerça sur elle ; ailleurs : sous l'influence d'une légère pression exercée sur la tumeur , l'intestin rentra immédiatement dans la cavité abdominale. ”

“ Lorsque j'opère une hernie crurale étranglée, j'ai l'habitude, pour rendre aux élèves le fait aussi démonstratif que possible, de ne me servir, pour effectuer le débridement, que de ciseaux mousses, et de les diriger toujours sur la partie du cercle constricteur qui repose sur le pectiné. ”

“ Les cas comparables à celui de Chaput1 où la hernie crurale remplissait tout le triangle de Scarpa demeurent exceptionnels.
Le collet de ces hernies doit être spacieux ; s'il ne l'est pas, le gros intestin s'étrangle vite, comme chez les tout jeunes. Si la hernie est ancienne et bien supportée, le collet de la hernie est spacieux, pouvant admettre plusieurs doigts et même le poing (Alexandre2) .
1. CHAPUT. Hernie crurale droite volumineuse chez une femme, avec hernie du coecum et de l'épiploon. ”

“ Si l'on ajoute qu'elle s'observe en général chez la femme, on comprendra qu'on soit rarement consulté à moins d'accidents graves. — Or en raison même du peu d'attention que lui accordent les malades et aussi à cause de la difficulté de contention par un bandage, la hernie crurale s'étrangle facilement. Le chirurgien doit prévoir cet accident au point de vue du pronostic et du traitement et par conséquent en prévenir les malades. — La hernie crurale n'a d'ailleurs pas de tendance à la guérison spontanée. ”

“ On évitera ces erreurs trop fréquemment commises de croire à l'existence d'une hernie inguinale, adénite, abcès du muscle pectiné, hernie crurale, quand on pensera à la hernie obturatrice, qu'on en examinera attentivement le siège et la nature.
Une difficulté bien plus grande est la coexistence de plusieurs hernies (cas de M. Jaboulay) ; aussi, devant la persistance des accidents, conseillons-nous, comme principe et le meilleur moyen d'éviter l'erreur, l'intervention à plus bref délai. Il est plus facile de confondre les deux hernies crurale et obturatrice. ”

“ Je n'ai observé aucune récidive et je n'ai rencontré aucun trouble quelconque de la région opérée. Aucune hernie ne mérite d'être opérée plus régulièrement.
CHAPITRE XVII
HERNIE CRURALE.
La hernie crurale se présente à. nous dans des conditions assez différentes de la hernie inguinale. C'est une hernie rarement gênante par son volume. Les très grosses hernies crurales sont infiniment rares en comparaison avec les hernies inguinales. ”

“ Je diagnostiquai une hernie crurale, et l'autopsie me donna raison.
Enfin , il est des cas plus difficiles encore , où la hernie crurale se faisant jour à travers quelque pertuis étroit du
192 LEÇONS SUR LES HERNIES.
fascia cribriforme , s'étrangle là et ne permet pas au doigt d'arriver jusqu'au pubis. Alors je conçois que l'on puisse quelquefois se trouver embarrassé; et cependant il est des signes auxquels, du moins dans la grande majorité des cas, vous pourrez reconnaître, presque au premier coup-d'oeil, une hernie crurale. ”

“ OBSERVATION XIX
(Poncet, Jaboulay, Rev. de chirurgie, 1892.)
Un vieillard de soixante ans portait depuis plusieurs années une pointe de hernie crurale droite. Un jour, il fut pris d'accidents aigus du côté de la fosse iliaque, qui persistèrent pendant une quinzaine de jours. Le malade remarqua alors une tuméfaction douloureuse à l'endroit de sa hernie. Cette tuméfaction augmenta de volume, elle rougit, et le malade fut renvoyé au mois d'août 1891, salle
Saint-Louis, avec le diagnostic de hernie étranglée. ”

“ Plus un patient parait mal, plus il paraît ridé, usé et vieux, plus ses sensations sont mauvaises, moins il est probable que sa hernie étranglée sera réduite sans opération. Mais la réciproque n'est pas vraie. J'ai opéré trèsjustement, comme le résultat l'a démontré, des patients qui n'avaient paru ni ne s'étaient sentis mal ou anxieux, dans toute l'acception du mot. J'ai vu encore un patient, bien et tranquille en apparence, chez lequel une hernie crurale, après sept jours d'étranglement, contenait une anse intestinale complétement gangrénée. ”

“ Quoiqu'il en soit, il est incontestable qu'il ait observé l'étranglement par le collet du sac ; car, ayant été appelé pour une hernie crurale du volume d'un oeuf de poule, étranglée chez un cocher, il la réduisit ; mais il vit les accidents persister et le malade mourir sans avoir été opéré. « A L'ouverture du corps , je trouvai, dit-il, le sac dans l'intérieur du ventre. Je voulus faire sortir l'intestin en le tirant par un de ses bouts ; mais la chose me fut impossible, tant l'entrée du sac était resserrée, et je n'en vins à bout qu'en dilatant cette entrée avec des ciseaux. » ”

“ Pour la hernie crurale, si on a le soin de se porter au-dessus dufasciacrébriforme, en ouvrant largement les tissus fibreux, on obtient aisément une destruction de séreuse sans infundibulum ; et la cure est d'autant meilleure que, dans presque tous les cas, on a l'occasion d'enlever une masse plus ou moins importante d'épiploon adhérent. ”

“ Ni douleur, ni fièvre. Appétit excellent.
Huit jours après, la guérison, qui était bien évidente au troisième jour, s'était maintenue. Le malade jouit aujourd'hui d'une excellente santé.
OBSERVATION XI. — Hernie crurale étranglée, guérie par la ponction aspiratrice sans réduction. (Par M. le docteur WALCHER, d'Erstein, Gazette médicale de Strasbourg, du 1er août 1872.)
Le lundi 17 juin, M. Walcher est appelé près d'une femme atteinte d'une hernie crurale droite, étranglée depuis deux jours. Le taxis avait déjà été pratiqué; la malade avait refusé la kélotomie. ”

“ La hernie crurale est-elle une hernie grave?
Son étranglement a-t-il une gravité particulière? (Id.) 204. Quels sont les signes de la hernie étranglée?
Comment doit-on intervenir? Dans quel cas n'y a-t-il pas de sac? (Quénu.) 205. Quand un malade porte un anus contre nature, doit-il désirer la formation d'un entonnoir membraneux? ”

“ A son deuxième degré , la hernie crurale soulève le fascia cribriforme , elle frappe la vue comme une sorte d'empâtement de l'aine, et,durant la toux, on aperçoit une tumeur assez mal circonscrite, et qui se confond presque par sa circonférence avec les tégumens voisins. Sa forme est très variable ; tantôt elle est arrondie , comme hémisphérique ; quelquefois elle s'allonge de haut en bas dans le canal ”

“ Gêne de la marche, quand la hernie est volumineuse.
Diagnostic. — Ne pas confondre avec hernie crurale, hydrocèle, adénite, varicocèle, testicule en ectopie.
Traitement. — Indications. — Maintenir la hernie réduite par un bandage suffisant, lorsque le sujet est trop jeune pour supporter une opération ou qu'on peut espérer une guérison spontanée; de même lorsqu'il est trop âgé, ou qu'il a dépassé l'âge moyen de la vie. La hernie est une infirmité dont il faut se débarrasser. Elle peut être une source de gros danger.
Réduction de la hernie. ”

“ Elle est née à une époque où les connais-sances générales sur le^ modes de formation de la hernie crurale étaient insuffisants, et où l’on ne connaissait pas les transformations fibreuses du fascia cribriformis. Ces notions, une fois répandues, elle sera plus difficilement admise. ”

“ J'estime que, tant qu'un sujet est à l'âge où la cure radicale de la hernie es sans danger, la hernie crurale devrait toujours être opérée, soit par exemple chez tout sujet jeune. Même chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, je fais encore cette opération plus volontiers que chez ceux qui sont atteints de hernie inguinale. On comprend, du reste, que la solidité de l'opération est nécessai¬
rement très satisfaisante, et, vraiment, on ne voit pas bien quelles pourraient être les raisons qui feraient hésiter à la pratiquer. ”

“ Tout le monde avait résolu la question affirmativement, mais, dans ces dernières années, Morel-Lavallée et M. Giraldès (Gazette des hôpitaux, 1858) ont été frappés de la fréquence assez grande des hernies contenues dans un sac séreux, différent de celui qui enveloppait le testicule.
Malgaigne a bien établi que, chez la femme, la hernie inguinale était moins rare qu'on ne l'avait cru jusqu'à lui. On était arrivé à un résultat erroné, parce que l'on avait tenu compte seulement des hernies étranglées.
Hernie crurale.
La hernie crurale se rencontre plus souvent chez la femme que chez l'homme. ”

“ Prenez un individu atteint d'une hernie crurale, mettezle debout, placez votre doigt dans l'anneau, la hernie sera exactement contenue ; faites-le maintenant asseoir, vous sentirez que l'arcade crurale est rapprochée du plan antérieur de la cuisse, de manière à chasser votre doigt; mettezvotre homme à croupion, le doigt n'atteindra plus même à l'arcade crurale. Ainsi dans les positions les plus désastreuses , votre doigt, pelote intelligente , votre doigt, qui demande si peu d'espace, ne peut pas l'obtenir. ”

“ C'est ainsi qu'elle passe derrière les vaisseaux cruraux, en. avant de ces vaisseaux et même en dehors, dit-on; aussi Velpeau avait-il tenté de diviser les hernies crurales, comme les inguinales, en oblique externe, directe et oblique interne, division absolument inutile. Sabatier aurait trouvé l'intestin dans la gaîne du muscle psoas-iliaque. Cloquet l'a rencontré dans la gaîne du muscle pectiné. Toutes ces variétés, assurément curieuses, sont si rares qu'on est autorisé à n'en pas tenir compte dans la pratique.
La cure radicale de la hernie crurale ne présente pas de difficultés spéciales. ”