Jacques Bénard

“ Mis à part les symptômes de l'étranglement herniaire, nous avons en plus des signes de phlegmasie. Cet appendice étranglé va s'enflammer, et les nombreux micro-organis-mes contenus à son intérieur feront du pus. Le siège de cet abcès sera donc ou crural ou inguinal, et il se traduira au dehors par des signes de hernie d'une part, des signes de phlegmon d'autre part. Ce pus peut émigrer au loin. Il a une tendance anatomique à s'ouvrir au dehors : ce sont les cas les plus heureux. Inguinal, il peut s'ouvrir du côté des bourses, et nous aurons une variété des abcès cités plus haut ”

“ Suivons toujours notre plan : nous allons tout d'abord envisager les migrations de pus vers le canal inguinal. Le pus arrive à former un abcès des bourses ou un abcès de la vaginale.
Les symptômes de cet abcès seront ceux des abcès ordinaires de cette région ; chaleur, rougeur, tuméfaction nous indiquent qu'il s'agit d'un abcès chaud, l'idée de tuberculose s'élimine donc. En outre, s'il y a issue du pus au-dehors, ce n'est pas du tout au lieu d'élection de la tuberculose que siégera la fistule. ”

“ L'affection aboutira en quelques jours à la mort, ou à une vomique formée de pus noirâtre très fétide et contenant des débris fécaloïdes. Nous n'avons pas à insister sur les signes physiques, qui sont ceux d'un épanchement pleural quelconque.
Le diagnostic en tant que pus dans la plèvre, sera très aisé. Les symptômes que nous venons d'énumérer, une ponction exploratrice nous renseigneront sur ce sujet. Mais d'où provient ce pus? C'est là que les anamnestiques seront d'un grand secours.
L'idée de pleurésie purulente essentielle sera éliminée
par la marche de l'affection. ”

“ Prise au début, une hernie appendiculaire a autant de chance de guérison qu'une hernie étranglée quelconque. Plus tard le pus affaiblira le malade, il pourra occasionner des désordres graves suivant son siège (ulcération des vaisseaux, etc.) . Il pourra même dans certains cas, ou provoquer une péritonite par contiguïté ou, par son irruption dans la séreuse, déterminer une péritonite suraiguë fatale à brève échéance.
Les abcès cruraux d'origine appendiculaire ne sont pas toujours dus à une hernie de l'appendice. ”

“ Si l'abcès sous-phrénique contient des gaz, la destruction du diaphragme et de la plèvre aboutit à la formation d'un pyopneumothorax, à moins, toutefois, qu'une communication ne soit directement établie entre les poumons et la plèvre, grâce à des adhérences antérieures. Lorsqu'en effet le poumon n'est uni à la plèvre que par des adhérences lâches et peu nombreuses, la pleurésie purulente et le pyopneumothurax vrai généralisés s'établissent. ”

“ Que l'abcès soit primitivement intra-péritonéal ou qu'on ait affaire à une para-appendicite, peu importe dans ce cas; il se comporte comme s'il était toujours cellulaire, isolé qu'il est de la grande cavité séreuse par des adhérences solides.
Le tissu cellulaire rétro -péritonéal a été considéré par Duddenhausen (Dissert. inaug., Berlin, 1889) , comme un canal reliant l'appendice à la plèvre en passant derrière
le foie. ”

“ L'appendice est à sa place et de longueur normale,
mais le foyer péri-appendiculaire a fusé dans la fosse iliaque en occasionnant un phlegmon iliaque, et le pus se propage par le tissu cellulaire sous-péritonéal jusqu'au niveau du canal inguinal où il s'engage.
Ici encore il faut considérer les deux cas de persistance ou d'oblitération du canal péritonéo- vaginal.
La présence de l'appendice dans le canal inguinal, lorsque le canal péritonéo-vaginal est oblitéré, constitue l'appendicite herniaire. Le péritoine, repoussé en avant par l'appendice, lui forme un véritable sac herniaire. ”

“ Jalaguier a vu plusieurs fois l'abcès accolé à la fin du mésentère, en dedans et au-dessous du caecum, derrière la terminaison de l'iléon.
Les adhérences qui limitent la poche purulente, très fragiles quand elles sont jeunes, présentent une résistance remarquable quand elles sont le fait d'une crise antérieure. Le pus de l'abcès est séro-purulent ou purulent ; son odeur est souvent fécaloïde ; il peut renfermer des matières liquides oli demi-solides et des gaz. L'appendice peut être observé adhérent au caecum et baignant dans le pus ou accolé à une des parois de la poche ”

“ Chez un enfant opéré par Jalaguier, en 1889, à l'hôpital Trousseau, une perforation appendiculaire avait produit un énorme abcès qui remontait derrière le côlon ascendant jusqu'au rein, remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal et arrivait jusqu'au fond des bourses. La mort survint par péritonite diffuse, malgré l'intervention chirurgicale. ”

“ Les accidents du début ont présenté dans leur marche quelque chose d'anormal, ils se sont immédiatement localisés à l'abdomen supérieur, la douleur de la colique appendiculaire a simulé celle d'une colique hépatique; on ne constate rien d'anormal du côté de la fosse iliaque droite, ni douleur provoquée ou spontanée, ni empâtement. Mais bientôt, au niveau
de l'hypocondre droit, on constate une tuméfaction diffuse qui pourrait en imposer pour un phlegmon biliaire ou pour une péritonite localisée, liée à une perforation du duodénum. ”

“ Piard, qui fait de la variété crurale (thèse de Paris, 1896) la plus anciennement connue de toutes les migrations appendiculaires, rapporte que Schwartz a publié dans la Revue de chirurgie, 1897, l'observation d'un malade porteur d'un abcès craral consécutif à l'issue du pus appendiculaire par l'intermédiaire de la gaine des vaisseaux fémoraux.
Migrations purulentes par le trajet du psoas.
Le tissu cellulaire sous-péritonéal est séparé du muscle psoas par le fascia iliaca, aponévrose de ce muscle. ”

“ Leur ventre est peu tuméfié ; c'est en arrière, vers la fosse rénale, qu'est le siège des douleurs. Au bout de quelques jours, on pourrait croire à une maladie de la plèvre ou de la convexité du foie. Cependant la palpation bimanuelle attentive de la fosse lombo-iliaque permet de reconnaître une collection qui esten arrière du caecum et du côlon ascendant. Le pus va s'étendre en quelques jours au-dessus du foie, formant un abcès sous-phrénique, puis il perfore le diaphragme, et nous l'avons vu s'ouvrir dans le poumon droit et se vider par une vomique. ”

“ Bien que ces derniers phénomènes ne soient pas constants, on doit, avec Jalaguier, les considérer comme réguliers dans l'évolution de la maladie.
La suppuration de l'appendice doit seule nous occuper.
Les germes infectieux pénètrent de la cavité appendi-culaire dans la cavité péritonéale, selon des modes différents.
Tantôt l'appendice ulcéré, gangrené, déverse directement ses produits septiques dans le péritoine, à travers
une perte de substance consécutive au processus ulcéreux, ou à l'élimination d'escarres. ”

“ Lorsque le canal péritonéo-vaginal a persisté, le pus d'une collection intra-péritonéale, par le seul fait de la pesanteur, tombe jusqu'au fond des bourses en déterminant des phénomènes de vaginalite suppurée.
Toutes les variétés de migrations purulentes que nous venons d'étudier ont pu être observées du côté gauche, soit par suite d'une longueur anormale de l'appendice,
soit par suite d'une inversion viscérale. ”

“ Le phlegmon iliaque peut s'observer sans qu'il y ait de lésions de péritonite, soit que, par l'intermédiaire d'une perforation entre les deux lames du méso-appendice, le tissu cellulaire du méso- caecum et celui de la fosse iliaque soient successivement contaminés, soit qu'il y ait infection par voie lymphatique, ce qui serait plus fréquent d'après Jalaguier.
Mais, le plus ordinairement, il y a suppuration intra-péritonéale ; des adhérences solides isolent 1. appendice et le caecum de la grande cavité du péritoine, et l'infection se propage plus volontiers du côté de la fosse iliaque. ”

“ C'est en outre une fistule quelconque, ce n'est pas une fistule déprimée en cul-de-poule. La douleur est un des symptômes prédominants, le malade souffre; il souffre de son testicule, il souffre dans le sens de son canal déférent, il peut même souffrir de son appendice. La douleur testiculaire peut être très grande et est comparable à la douleur de l'orchite blennorragique par exemple. La douleur funiculaire n'est qu'une simple irradiation ”

“ OBSERVATION XIX
(Poncet, Jaboulay, Rev. de chirurgie, 1892.)
Un vieillard de soixante ans portait depuis plusieurs années une pointe de hernie crurale droite. Un jour, il fut pris d'accidents aigus du côté de la fosse iliaque, qui persistèrent pendant une quinzaine de jours. Le malade remarqua alors une tuméfaction douloureuse à l'endroit de sa hernie. Cette tuméfaction augmenta de volume, elle rougit, et le malade fut renvoyé au mois d'août 1891, salle
Saint-Louis, avec le diagnostic de hernie étranglée. ”

“ Tuméfaction fluctuante occupant toute la partie supérieure de la cuisse. Appendicite — l'intervention montre le fascia iliaca perforé et le pus ayant suivi le trajet du psoas jusqu'au petit trochanter.
CONCLUSIONS
I. — On rencontre dans le cours de certaines appendicites des localisations purulentes qui se font en dehors de l'abdomen, par l'intermédiaire du tissu cellulaire.
II. — On les divise en supérieures et en inférieures. Les supérieures ont pour siège la plèvre et le poumon, les inférieures s'observent dans la cuisse, quelquefois jusqu'au-dessous du genou et dans les bourses. ”

“ La péritonite généralisée d'emblée est consécutive à la perforation gangreneuse de l'appendice, quelquefois aussi à l'infection de la séreuse par la voie lymphatique, comme il a été dit plus haut.
Que la péritonite généralisée soit secondaire ou primitive, elle se manifeste sous deux formes (Quenu, Routier) , avec adhérences, sans adhérences.
Dans le premier cas. on a affaire à de grandes péritonites enkystées ; le pus, d'une odeur fétide, envahit le quart ou même la moitié de la cavité abdominale, les fosses iliaques, remonte dans les hypocondres. ”

“ Si, au contraire, des adhérences solides unissent la base du poumon au diaphragme, le foyer sous-diaphragmatique ne pouvant fuser entre les deux feuillets de la plèvre, s'ouvre dans le poumon; le malade crache une quantité plus ou moins considérable dvomique comme la plus fréquente. ”