Abcès pulmonaire

“ Ils sont souvent méconnus et simulent des accès paludéens, des angiocholites calculeuses, des kystes hydatiques, des cirrhoses, des cancers, mais surtout de la tuberculose pulmonaire.
4° La dysenterie chronique fruste peut réaliser d’autres suppurations viscérales que les abcès hépatiques. Le poumon peut être ensemencé directement sous forme d’abcès pulmonaire dysentérique et peut-être sous forme de bronchite purulente dysentérique. ”

“ Ces abcès pulmonaires chez les enfants, tantôt se montrent disséminés en très.petit nombre dans le parenchyme pulmonaire; tantôt ils sont tellement rapprochés qu'ils ressemblent à des myriades de tubercules. Ce dernier aspect: est celui sous lequel ils se présentent le moins souvent. Quand ils sont en très petit nombre, ou bien ils forment à la surface du poumon de petites ampoules faisant saillie sous la plèvre; ou bien ces Petites ampoules, vidées dans les bronches, laissent à leur place une cavité pleine d'air ”

“ Le pus des abcès pulmonaires, jaunâtre ou rougeâtre, inodore ou infect, est toujours environné d'une petite fausse membrane, au-dessous de laquelle se trouve le tissu pulmonaire plus ou moins malade, déchiqueté et infiltré de sang ou de pus. ”

“ II y a loin de cette fièvre continue, mais relati-vement modérée aux grandes oscillations de la fièvre hectique que quelques auteurs donnent comme constantes dans l’abcès du poumon.
Le point de côté, la dyspnée, la toux, et surtout le mauvais état général, nous semblent avoir une importance bien plus marquée que les courbes de température. Le contraste entre l’état grave du malade et le type banal de ia fièvre nous semble un signe des plus dignes d’attirer rattention et de faire craindre un abcès pulmonaire. ”

“ La vomique fit défaut dans ces quatre cas bien que dans Lun d’entre eux un énorme abcès pulmonaire fût trouvé à l’autopsie. Ces abcès consécutifs à la broncho-pneumonie sont cependant le plus souvent multiples et de petit volume.
Morillon dans sa thèse étudie le traitement de 1 abcès métapneumonique et préconise la pneumo-
tomie pratiquée le plus tôt possible aprèsque l’abcès aura été diagnostiqué. ”

“ C'est une chose assez rare que de rencontrer les abcès du poumon, cependant ils s'observent quelquefois à la suite de la pneumonie aiguë, dans la gangrène pulmonaire, dans la diphthérite, et dans l'infection purulente produite par les grandes opérations. ”

“ L’état des malades ayant tendance à s’aggraver rapidement il est indiqué d’intervenir dès que l’on aura reconnu la présence de suppuration pulmonaire collectée, à moins que la radioscopie ne révèle la multiplicité desabcès. Le pronostic des abcès pulmo-naires se vidant par vonàique est grave si l’on n’inter-vient pas. Le danger est encore plus grand lorsque les abcès restent sans communication avec l’extérieur ou lorsque cette communication est insuffîsahte. ”

“ Les fibres élastiques et les bouchons de Diétrich ne sont cepen-dant pas pathognomoniques et on les a quelquefois trouvés dans les abcès du poumon communiquant avec les bronches.
II est vrai que souvent la gangrène complique l’abcès du poumon et la limite de ces deux affections est presque impossible à déterminer.
Moins nets encore sont les signes différenciant la bronchectasie de l’abcès pulmonaire, mais la bron-
chectasie marche lentement, l’étatdu malade reste le plus souvent pendant longtemps satisfaisant. ”

“ Gependant nous remarquerons que les professions masculines signalées dans les obser-vations sont pénibles, ou bien exposent ceux qui les exercent à être d’une façon un peu spéciale atteint de pneumonie, sans que l’on puisse, à côté de cela découvrir une cause prédisposant particulièrement à ia suppuration pulmonaire. ”

“ La température-se maintient autour de 3q degrés le soir, On notç, en plus des signes d’épanchements qui ont indiqué la ponction, de la fétidité de l’haleine. On en vient à penser à un début de vomique, bien que l’expectoration reste peu abondante, autant que l’on peut s’eii rendre compte, le malade en déglutissant certainement une partie.
Le malade passe dans le service de M. le Dr Patel.
Le 4 septembre 1919. — L’intervention est pratiquée par M. le Dr Patel, qui trouve derrière une couche peu épaisse de liquide pleural purulent un abcès pulmonaire qui est incisé et drainé. ”

“ C'est que, toutes les fois que la tuberculose, pulmonaire ne coïncide pas avec la lésion osseuse qui cause l'abcès par congestion, les malades peuvent vivre longtemps avec un abcès par congestion non ouvert. ”

“ Dans le cas d’abcès les débris pulmonaires contiennent un riche tissu élastique tandis que les débris contenus
dans l’expectoration de la gangrène pulmonaire sont friables. S’il s’agit de tubercuiose ie malade ne rejette pas dans ses crachats de débris visibles à l’oeil nu.
Woiliez, en 1866, est le premier auteur qui men-tionne les abcès latents. II divise, en effet, ies abcès du poumon en abcès latents, abcès douteux et abcès certains, reconnaissant ainsi implicitement que la vomique n’apparaît pas fatalement dans tous les cas. ”

“ Ceux de ces abcès pulmonaires qui sont véritablement dus: à l'inflammation aiguë du poumon se rencontrent très-rarement. Ils coïncident avec la période d'hépatisation suppurée.
Ils peuvent, a-t-on dit, perforer le poumon et produire un pneumo-thorax avec pleurésie purulente. Mais ils ont, aussi, comme tous les genres d'abcès du poumon, une tendance constante à se cicatriser. Pour peu qu'ils aient de durée, on trouve en effet leurs parois recouvertes d'une membrane qui tend à limiter la lésion, et à constituer une cicatrisation solide de la cavité accidentelle. ”

“ Dans la plupart des autres cas le malade jouissait antérieurement à sa pneumonie, d’une bonne santé habituelle.
Une observation de Galliard, une de M. Lejars et 2 de M. Bouveret rapportent des abcès pulmonaires consécutifs à des broncho-pneumonies : Dans tous les autres cas il s’agit de pneumonies aiguës ou chroniques. ”

“ Ainsi que nous l’avons vu, d’ailleurs, la localisation de ces abcès pourra manquer parfois un peu d’exac-titude et il faudra les préciser à nouveau, soit par l’exploration au doigt, soit par la ponction explora-trice. La zone des lésions pleurales les plus considé-rables fournira une orientation à l’exploration. De même, une fois le tissu pulmonaire incisé, les zones plus modifiées du parenchyme pourront orienter le bistouri, mais moins facilement que dans les abcès à pneumocoques, surtout chroniques, en raison de la masse d’hépatisation grise. ”

“ Dès qu’une ponction aura ramené du pus on aura soin de laisser le trocart en place et le chirurgien se guidera sur lui pour opérer.
Si même les ponctions sont infructueuses il ne faudra pas craindre d intervenir rapidement, de pénétrer profondément dans le tissu pulmonaire, et d’inciser la collection à sa partie inférieure, autant quefairese pourra, afin de faciliter le drainage de l’abcès. ”

“ S'ils viennent s'ouvrir à la surface des téguments, les abcès hépatiques sont également faciles à reconnaître. Ceux qui se font jour dans la plèvre ont pour signes une douleur subite et intense, au niveau des espaces intercostaux, et tous les phénomènes d'un épanchement purulent; ceux qui se déversent dans les bronches, provoquent une toux incessante, bientôt suivie d'expectoration sanguinolente et purulente, couleur chocolat ou café au lait. N'oublions pas l'existence de simples abcès pulmonaires, Zancarol ”

“ La présence dans le tissu pulmonaire d'abcès nombreux et fétides est due soit au contact direcf de la matière septique venant de la plaie, ou n'est qu'une manifestation locale d'un empoisonnement général du sang, car ces abcès sont la lésion la plus commune dans le cas de mort par pyhémie. Les symptômes de pneumonie ou de broncho-pneumonie surviennent dans la semaine qui suit l'opération et peuvent se montrer au bout de vingt-quatre heures. Jusque-là la maladie a pu suivre une marche satisfaisante et l'état du malade avoir été bon. ”

“ Les rares abcès qui surviennent dans le cours de la pneumonie, si ces abcès occupent les régions sous-claviculaires, sont susceptibles d'être pris pour des cavernes pulmonaires. L'erreur serait d'autant
SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 643
plus facile, que les pneumoniques chez qui ces abcès se forment sont ordinairement dans un état général peu satisfaisant, voisin du marasme tuberculeux (Woillez) . La marche de la maladie suffit à résoudre le problème.
La gangrène pulmonaire est parfois suivie d'excavation ”

“ Autopsie. — Poumon droit adhérent dans presque toute son étendue.
Fausses membranes sur lesplèvres, pas de liquide.
Les lobes supérieur et moyen sont le siège d’une liépati-sation grise assez plane, au sein de laquelleon voit plusieurs foyers de suppuration gros comme des noix renfermant un pus très lié verdâtre.
Si on enlève par un courant d’eau le pus on voit que les parois des abcès sont irrégulières avec des débris flottant 8 et formées par le parenchyme pulmonaire ulcéré ”

“ Immédiatement en dehors de l'abcès , le tissu pulmonaire a subi dans l'étendue de quelques centimètres l'hépatisalion rouge ; plus haut se rencontre une couche presque aussi forte, mais simplement engouée; le reste de l'organe est oedémateux.
3° Là où il débouche contre la paroi costo-diaphragmatique, l'abcès est tapissé de débris fibro-vasculaires, ayant un aspect floconneux. Ces débris représentent évidemment celles des portions du foie, du diaphragme et du poumon qui, après être devenues adhérentes à la paroi dont il s'agit, oui été désorganisées par la suppuration. ”

“ L’abcès se développant au cours d’une afFection pulmonaire à pneumobacilles, sdn étiologie est donç en partie déterminée par celle de la pneumonie ou de la broncho-pneumonie qui le fera naître.
Nous avons exposé le rôle étiologique du pneumo-bacille, les milieux si divers où il peut vivre, et les multiples affections qu il peut provoquer. Nous n^y reviendrons pas. Nous nous demanderqns quelles sont les conditions déterminantes de son invasion.
L’âge n’entre que très relativement en ligne de cause. ”

“ La cavité est remplie d’un liquide purulent et sanguin, pourvu d une odeur particulière. On trouve dans le liquide le pneumo-bacille en quantité. Sur la piéce, on trouve les détails süi-vants : l’arbre bronchique correspondant au foyer est con-servé jusqu’à ses plus fines ramificQ.tions. La membrane de l’abcès est séparée de là plèvre de tous les cotés par une couche épaisse d’un ^iemi-centimètre de tissu pulmonaire. Les parties supérieures et médianes du lobe supérieur droit contiennen^ du liquide et de 1 aip à la limite du foyer
gangreneux. ”

“ « Daiis la scissure interlobaire supérieufe, à la face supérieure du lobe moyen du poumon’droit, on voit un orifice tîstuleux admefctant le petit Ûoigt par lequel sort du pus, le doigfc introduit dans cette ouverture pénètre dans un canal infundibuliforme, creusé à travers le parenchyme pulmonaire et arrive dan& un grand abcès de la face supérieure du lobe droit du foie. »
L’abcès, qui s’est déjà Jrayé un passage par les bron-ches, peut secondairement pénétrer dans la plèvre, il en fésulte une fistule cfouble, hépato-bfonchique d’une part, et pleuro-bronchique de l’autre. ”

“ Si on constate au bout de quelques jours une recrudescence de la fièvre la suppression descrachats et ensuite une abondante expectoration purulente s’accompagnant de dimi-nution des autres symptômes morbides, il y a de fortes présomptions en faveur d’un abcès pulmo-naire. ”

“ L'hépatisation grise est inévitablement funeste, alors même que l'arrivée du contenu de l'abcès jusque dans les bronches a ouvert à l'infiltration purulente du poumon un débouché vers l'extérieur.
Il serait inutile de nous arrêter aux périls qu'entraîneraient l'existence de tubercules ou l'albuminurie.
La guérison des abcès du foie paraît indépendante de la voie que le pus a choisie pour s'écouler au dehors; mais elle se rattache de très-près à l'état de conservation où se trouvait l'organisme quand les sujets sont entrés en maladie. ”

“ Quelquefois on y sent des espèces de pulsations. On reconnaît que l'abcès est mûr quand une sorte de fluctuation se manifeste sous la pression ; c'est alors que s'il ne s'ouvre pas naturellement, l'art doit intervenir.
Le pronostic des abcès est d'autant plus grave qu'ils sont moins superficiels ou qu'ils siègent dans des organes importants à la vie, tels que les poumons, les plèvres, le foie, etc.
Quant aux abcès profonds et indolents, qu'on ne doit point ouvrir, on favorise la résorption du pus par les astringents, les fondants et les purgatifs. ”

“ Mais, la plupart du temps, les corps étrangers restés dans le poumon, donnent lieu à la pneumonie et à la suppuration du poumon. L'inflammation du poumon s'étend parfois aux parois thoraciques ; un abcès dans le fond duquel on rencontre le corps étranger se fait jour à l'extérieur. ”

“ En dehors de ce fait la broncho-pneumonie ou la pneumonie au cours desquelles l’abcès se forme présente la symptomatologie bien décrite dans les diverses publications qui l’ont étudiée :
Le point de côté initial manque quelquefois, mais rarement. ”

“ L’hëpatisa-tion grise succède presque toujours à rhépatisation rouge, peut-être se constitue-t-çlle d’emblée. L’abcès lui succède dans un poureentagè plus élevé de beau-coup que celui des abcès du poumon provoqués par d’àulres agents pathogènes. ”

“ TRAITEMENT. — Dès que la collection du pus s’est formée et que le diagnostic d’abcès du foie s’impose par les antécédents du malade, les troubles intestinaux anciens et le mauvais état général,l’intervention chirurgicale doit alors être pratiquée sans retard. Les abcès en effet abandonnés à eux-mêmes se terminent infailliblement par la mort. ”