Henry T Butlin

“ ULCÈRES APHTEUX PRÉCÉDÉS DE VÉSICULES. — Il ne faut pas perdre de vue que si on ne doit pas classer les ulcères aphteux parmi les éruptions vésiculaires, il n'en est pas moins vrai que ces ulcères aphteux sont le fait de l'affaissement d'une vésicule. Quand on constate l'apparition d'un bouquet de vésicules sur la langue d'un enfant on peut, en général, les considérer comme le début d'une éruption aphteuse. L'herpès de la langue est rare ; l'ulcération aphteuse au contraire est fréquente. La description de l'ulcération aphteuse se trouve au chapitre des ulcères en général ”

“ La partie malade, quelle qu'en soit l'origine, est d'abord indolore, et revêt toutes les apparences d'une ulcération chronique, ne suppurant que peu, ne causant guère de douleur, avec peu ou point de modifications des tissus. Si, ce qui n'est pas rare, elle a son siège sur le bord de la langue, elle fait légèrement saillie, ou, si c'est une fissure, on la reconnaît à une légère proéminence de ses bords. Soit ignorance de la part du malade, soit qu'un traitement défectueux ait été institué, cette surface s'irrite, puis s'agrandit lentement. ”

“ Je ne suis pas optimiste au point de croire que l'on puisse toujours prévenir et d'une façon absolue le carcinome de la langue en soignant à temps les papillomes et les plaies douteuses, et en employant avec prudence les moyens que je viens d'indiquer; mais je suis fermement convaincu que l'or peut épargner à bien des personnes un cancer de la langue en traitant avec soin ces lésions qui le précèdent, et en enlevant à temps celles qui ne guérissent pas promptement. ”

“ Il est bien entendu que nous parlons d'une façon générale, car il ne faudrait pas nier systématiquement la syphilis par le seul fait qu'une ulcération linguale présenterait un aspect inflammatoire ; jamais la syphilis n'a conféré l'immunité vis-à-vis de l'inflammation, pas plus pour un organe que pour un autre. 'Mais d'un autre côté, il n'existe pas nécessairement un processus inflammatoire là où la syphilis secondaire a produit des ulcérations profondes et de mauvais aspect. ”

“ D'un côté la mort est fatale, et à échéance assez courte, un an ou dix-huit mois ; de l'autre, l'organe malade peut guérir avec ou sans opération, et en ce qui concerne la vie du malade, le pronostic n'est pas bien sérieux. Si l'affection se limite à la partie malade, le pronostic est fâcheux, il est vrai, pour l'organe atteint, mais pas pour la ganté générale du patient. C'est surtout pour la scrofule plutôt que pour la tuberculose qu'on est autorisé à porter un pronostic favorable. ”

“ Malgré qu'on aura extirpé la masse ganglionnaire, l'affection persiste à moins peut-être de détruire tous les tissus voisins sur une grande étendue. On hésite d'ailleurs et on craint de mettre la vie du malade en danger quand il faut agir au milieu d'organes si importants sans pouvoir préciser à quelle profondeur il faudrait aller pour supprimer tout le néoplasme. En somme, il est un fait reconnu, c'est que ces opérations faites sur des masses ganglionnaires immobiles donnent en général de mauvais résultats. Il y a repullulation avant même que la plaie soit guérie. ”

“ A chaque poussée inflammatoire, l'organe augmente encore de volume. Non seulement le gonflement inflammatoire a-t-il une tendance à devenir chronique, mais l'affection elle-même reçoit un coup de fouet de cette succession de poussées inflammatoires. Quand il y a un certain temps que la langue pend ainsi hors de la bouche, l'état du malade est vraiment désastreux. ”

“ En second lieu, les opérations qui ne se terminent pas par une guérison complète, prolongent-elles la vie du malade, et diminuent-elles ses souffrances ? Si l'affection récidive sur place, qu'il n'y ait pas moyen d'intervenir une seconde fois, la vie du malade est peut-être prolongée; mais sans grand avantage, car cette prolongation signifie qu'il a à endurer toutes les souffrances qu'il eût dû endurer si l'opération n'avait pas été faite, et, en pareil cas, le répit est trop court pour compenser la douleur et la crainte de l'opération. ”

“ On devra interdire formellement la fumée de tabac, non seulement à cause des lésions existantes, mais parce qu'elles s'étendent et que, si on ne supprime pas la cause du mal, la lésion pourrait dégénérer plus tard en une affection beaucoup plus grave. Si le malade se refuse absolument à cesser de fumer, il faut tout au moins qu'il se restreigne considérablement. En outre, on surveillera de près le régime et on évitera tous les aliments trop sucrés, — trop acides, — trop épicés ainsi que les liqueurs fortes. ”

“ La plupart meurent de cachexie lente, que viennent aggraver sans doute, dans certains cas, une série de petites hémorrhagies. L'épuisement est dû à bien des causes ; à la douleur, à une salivation abondante, à l'impossibilité de prendre une nourriture suffisante, à l'insomnie, à la septicémie, et, dans certains cas, à la suppuration de la surface malade. Et lorsque le patient est dans un état d'épuisement extrême, il succombe parfois à une pneumonie septique; c'est là une terminaison que l'on observe surtout chez ceux qui meurent après l'opération. ”

“ Il n'est pas rare non plus de voir une ulcération tuberculeuse se montrer en un point qui a été le siège d'une irritation légère ou d'un traumatisme même insignifiant. Je soigne en ce moment une femme qui est atteinte d'une ulcération tuberculeuse de la pointe de la langue due au frottement des incisives inférieures : les impressions dentaires se retrouvent d'ailleurs très nettement sur la surface ulcérée Et cependant, malgré cette cause permanente d'irritation on n'y constate aucune tendance à l'inflammation : il s'y fait cette espèce de fonte progressive caractéristique du tubercule. ”

“ Nous avons déjà dit que la seule forme de carcinome primitif de la langue que l'on connaisse est le carcinome à cellules squameuses ou epithelioma, mais on ne peut expliquer d'une manière satisfaisante le droit exclusif d'affecter la langue que cette variété paraît s'être attribué. Il y a certes bien des raisons pour expliquer qu'on la trouve dans les tissus de la langue bien plus fréquemment que toute autre espèce, mais il n'existe pas de raison apparente pour qu'aucune des autres variétés n'attaque jamais cet organe. ”

“ Dans la plupart des cas où on aura lieu de croire le plancher de la bouche et les ganglions envahis par le néoplasme, il y aura toujours avantage à faire une grande opération comme celle de Kocher plutôt qu'une opération illusoire et sans résultat par la bouche.
Chez les malades où l'affection a débuté sous la langue pour envahir ensuite le plancher de la bouche, il est presque toujours nécessaire de faire l'ablation d'au moins la moitié de la langue et quelquefois de l'organe tout entier en plus du plancher de la bouche et des parties malades. ”

“ Quand le malade succombe à une hémorrhagie vers le début de l'affection, alors qu'il n'y a pas possibilité d'espérer et que la mort est la terminaison fatale, il n'y a vraiment rien à regretter, car il évite ainsi de longues semaines ou de longs mois de souffrances; et quelque intelligent que soit le traitement, ce sont de dures épreuves à subir. ”

“ Depuis la rédaction de cette observation j'ai appris du Dr Sawtell que sa malade a complètement guéri.
On peut traiter la névralgie linguale pendant de longs mois avant d'arriver à un résultat; mais d'après tout ce qu'on a écrit sur ce sujet, il semble que même les cas les plus invétérés peuvent guérir. Il est de la plus haute importance de découvrir, si c'est possible, la cause du mal. Si la névralgie est de nature rhumatismale, on ne retirera aucun bénéfice d'un traitement topique ; mais au contraire on se trouvera très bien du traitement général ordinaire de cette diathèse. ”

“ Dans les papilles et les parties sous-jacentes du derme, tout autour des vaisseaux, existent de nombreuses cellules lymphoïdes. Il considère le derme comme le siège principal de la maladie ; Caspary s'accorde avec lui sur ce point; car, comme dit très bien ce dernier, on rencontre souvent la tache rouge sans qu'il y ait de couleur blanche ou jaune, mais jamais on ne voit le contour sans le point rouge central. On peut aussi regarder l'affection comme une papillite subaiguë, comme l'appelle Vanlair, ou, en d'autres termes, une inflammation subaiguë du derme de la muqueuse linguale. ”

“ Le temps qu'on passe à ces préparatifs est en général du temps gagné, car le malade perdra beaucoup moins de sang, de cette façon que si on prend des demi-mesures, et de plus on a bien plus de chances d'arriver à arrêter l'hémorrhagie. Si après avoir bien découvert la plaie on trouve une artère qui donne, on la liera bien entendu ; mais si le sang s'écoule seulement de la surface de la plaie ou qu'il semble remonter du fond d'une plaie conique, on n'hésitera pas à l'agrandir, jusqu'à ce qu'on trouve l'artère intéressée. ”

“ Car, bien que l'on cite des cas de guérison complète après opération sur des cancers de la langue très étendus, ces cas sont fort rares ; et ceux où l'on a obtenu une guérison complète après l'ablation du néoplasme et des ganglions malades sont plus rares encore. Il est certain qu'on n'a pas le droit devant des lésions aussi avancées d'espérer avoir quelques chances de guérison complète.
Les maladies que l'on sera le plus porté à confondre avec un cancer sont les tumeurs et les ulcères syphilitiques, les tumeurs papillomateuses, les ulcères et fissures simples. ”

“ Les ulcères larges et profonds que produisent les gommes syphilitiques ont l'air bien plus redoutables que ceux qui succèdent aux nombreuses petites gommes superficielles, mais en réalité ils le sont moins. Quand une gomme d'une certaine dimension se ramollit et s'ulcère, il ne se fait d'abord qu'une petite ouverture ; mais celle-ci s'agrandit rapidement par la fonte des tissus malades voisins. Il se creuse alors une cavité à bords déchiquetés, taillés à pic, souvent décollés, à surface inégale, purulente, et circonscrite sur une grande étendue par des tissus épaissis et indurés. ”

“ Plus la surface atteinte par le mal est restreinte, plus il est facile et moins il est dangereux d'intervenir ; plus le mal est étendu, plus l'opération est difficile et dangereuse; l'ablation complète ne comporte pas l'espoir de guérison. Dans cet état de choses, on ne saurait trop s'appesantir sur l'importance de faire le diagnostic le plus tôt possible. Pour que l'opération présente de bonnes chances de succès, elle doit se faire avant que la maladie ait envahi l'arrière-bouche, et surtout avant que les ganglions se soient engorgés. ”

“ La fumée de tabac, les boissons alcooliques, les effets de la syphilis linguale sont autant de lésions bien plus communes chez l'homme que chez la femme, et, d'autre part, les affections de la surface de la langue connues sous les noms de leucome, leukoplaques psoriasis, etc. (reconnues aujourd'hui comme étant des affections prédisposant au cancer) sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. ”

“ L'excision du leucome est suivie d'une cicatrice qui occasionnera autant de douleur et de gène que la lésion primitive. Et pour peu que l'affection ait une tendance envahissante, il est à craindre que le leucome se reproduise dans le voisinage de la cicatrice, absolument comme si l'on n'avait rien fait : cependant, j'admettrais volontiers qu'il y aurait avantage à intervenir chirurgicalement dans les cas de leucomes anciens épais, bien circonscrits, surtout quand le traitement médical aura complètement échoué. ”

“ La perte du goût peut être due aussi à des causes périphériques, telles que le froid, la chaleur, la sécheresse de la surface muqueuse, l'épaisseur de l'enduit, ou toute autre cause qui apporte un obstacle au contact de la substance sapide avec les nerfs du goût.
La perte du goût peut résulter d'un défaut de conductibilité des nerfs du goût; cette catégorie renferme de beaucoup le plus grand nombre de cas, car cette impuissance fonctionnelle peut atteindre le glosso-pharyngien, le lingual, le trijumeau, la corde du tympan et le facial. ”

“ Si on a affaire à une ulcération que l'on ne peut ni exciser ni détruire par le cautère, on peut, néanmoins, par un traitement approprié, obtenir encore une amélioration et peut-être même la guérison. Il est d'abord de la plus grande importance d'écarter toute cause d'irritation ou de frottement. On fera arracher les dents cariées ou ébréchées ; celles qu'il est impossible d'enlever seront recouvertes par une plaque isolante. On ne permettra au malade aucun aliment chaud et on s'efforcera de lui faire suivre un régime qui produise le moins d'irritation possible sur la surface ulcérée ”

“ Il est même presque à souhaiter dans ces cas qu'une rapide généralisation de la diathèse vienne l'enlever avant que l'ulcération linguale se soit trop étendue. Cependant il est incontestable qu'il y a des ulcérations tuberculeuses de la langue qui guérissent. Ce n'est, à la vérité, qu'une guérison temporaire ; l'affection récidive toujours, et il n'y aplus alors à espérer d'amélioration. ”

“ Pour ce qui est des petites verrues siégeant sur la face dorsale, il suffit de les saisir solidement à leur base, et de les enlever d'un coup de ciseaux courbes ; on se contentera d'enlever un lambeau très étroit des tissus voisins. L'hémorrhagie est insignifiante, car la grande artère est située bien plus profondément; il n'existe d'ailleurs près de la muqueuse aucun vaisseau qui puisse saigner d'une façon inquiétante. Il est bon de rappeler toutefois que ces papillomes congénitaux, s'ils reconnaissent un noevus comme point de départ, sont extrêmement vasculaires. ”

“ Pour faire le diagnostic entre un papillome bénin et un papillome carcinomateux ou en train de le devenir, on se basera surtout sur l'âge du sujet. Le carcinome est si rare avant trente ou quarante ans qu'avant cet âge on pourra presque coup sûr conclure à la nature bénigne. En second lieu, il faut tenir compte de l'état des tissus sur lesquels le papillome est implanté; si la tumeur est bénigne, ces tissus ont un aspect parfaitement normal et souple ; s'il s'agit d'un carcinome au contraire ils sont infiltrés, et indurés sur une étendue plus ou moins grande selon son ancienneté. ”

“ Si la plaie est longue et que les deux lèvres ne s'affrontent pas convenablement, on posera quelques points de suture. Si le traumatisme a intéressé toute l'épaisseur de l'organe,on réunira avec soin la partie ainsi séparée ; si même la séparation est presque complète et que le segment ne tient plus que par un mince lambeau de tissu musculaire ou muqueux, on le rattachera néanmoins au moignon. En aucun point du corps les plaies ne se guérissent aussi bien qu'à la langue, quoiqu'il survienne presque toujours dans les premiers jours du gonflement et de l'inflammation. ”

“ D'après ce que nous venons de dire sur les rapports qui existent entre le leucome et la tache des fumeurs, il résulte que cette affection peut reconnaître comme origine l'irritation produite par le tabac et la fumée de tabac ; mais rien ne prouve que la fumée de tabac seule puisse la produire. Il est bon de rappeler que même celles de ces plaques qui sont manifestement produites par l'irritation de l'embout de la pipe, n'affectent pas toujours une marche envahissante; d'autre part, il n'est pas rare de constater des leucomes chez des personnes qui ne fument pas et qui n'ont jamais fumé. ”

“ Je crois volontiers aussi qu'elles peuvent guérir spontanément, car bien des malades subissent l'évolution tout entière de la période secondaire de la syphilis sans se traiter et cependant, les symptômes guérissent. Ceux qui sont le plus malades cependant viennent réclamer le secours de l'art, et je puis affirmer avoir vu des plaques muqueuses, surtout de l'espèce condylomes et situées à la face inférieure de la langue, persister pendant des mois sans présenter de modifications, et cependant, une seule application d'acide chromique les guérissait en quelques jours. ”

“ On peut dire d'une façon générale que tant que la prolifération épithéliale ne dépasse pas l'épiderme et le tissu immédiatement sousjacent, on n'a pas affaire à un épithélioma, mais quand le néoplasme a envahi les couches profondes du derme et surtout quand le tissu musculaire lui-même est intéressé, l'affection est nettement carcinomateuse. La présence des cellules à noyaux établit bien une présomption en faveur du cancer, mais ne constitue pas une preuve irrécusable, car on en a souvent vu d'aussi grosses clans des coupes de muqueuse parfaitement saine. ”