René Du Castel

“ L'étude que nous venons de faire du lupus, montre que c'est là une affection essentiellement destructive, et, pour exercer le pouvoir destructeur qui est sa caractéristique, cette affection possède deux manières de procéder : tantôt le nodule tuberculeux ne s'ulcère pas, il présente simplement une tendance à l'atrophie, à la transformation fibreuse, et c'est au milieu de cette transformation fibreuse que les tissus se trouvent détruits, sans suppuration, sans dégénérescence caséeuse manifeste, sans ulcération. ”

“ La découverte du bacille de Koch venait faire franchir à l'histoire de la tuberculose une étape toute nouvelle; une base de démonstration indiscutable nous était fournie ; la tuberculose avait un corps, une signature : le bacille. Ce bacille se retrouve-t-il dans les lésions de la peau considérées comme tuberculeuses? Les premières recherches, exécutées pour arriver à cette découverte, ne furent pas heureuses ; Cohneim, Auspitz, Kiener, Vidal ne purent mettre le bacille en évidence dans des lésions qu'ils considéraient comme nettement tuberculeuses. ”

“ Sans aller jusqu'à prétendre, comme des maîtres des plus éminents en dermatologie, que ces médications n'ont jamais amené la guérison d'une tuberculose cutanée, je suis bien obligé de reconnaître que de pareils succès ont pour le moins été bien rares, et il ne faudrait pas qu'une confiance exagérée dans le traitement interne conduisit le médecin à négliger ou même à retarder les ressources de la thérapeutique locale. Il faut employer comme adjuvants les moyens que nous offre la médication reconstituante; il ne faut pas s'endormir dans leur emploi exclusif. ”

“ L'inoculation préside souvent d'une façon très nette à leur début; médecins se piquant au cours d'une
autopsie, garde-malade se blessant avec le crachoir d'un tuberculeux qu'il soigne. Dans d'autres cas, l'inoculation reste inconnue, mais elle est plus que probable, témoin une malade que je soignais ces temps derniers et qui avait vu la plaque de lupus scléreux se développer peu de temps après la mort de deux de ses enfants qui avaient succombé à la tuberculose pulmonaire. Dans d'autres cas, l'inoculation est moins nette encore, mais elle est cependant bien probable. ”

“ Le revêtement squameux du lupus érythémateux ne se présente pas toujours sous cette forme d'une squame granuleuse, séborrhéique, acnéiforme, reliée aux tissus sous-jacents par les prolongements qui se rendent de sa face profonde dans les conduits glandulaires : chez un certain nombre de malades, il se forme des squames, plus volumineuses, grisâtres ou noirâtres, pityriasiformes, de véritables lamelles épidermiques psoriasiformes; on voit aussi la lésion prendre un aspect finement grenu, qui rappelle celui de certains eczémas, l'affection est dite alors eczématifonne. ”

“ Dans un certain nombre de lupus, le travail de réparation, de guérison s'accompagne de la production d'une quantité excessive de tissu fibreux, c'est le lupus sclérosé; il est caractérisé par la formation, au niveau que le tubercule occupait, d'un tissu dur, résistant, lardacé, criant sous le scalpel. Au lieu que la cicatrice soit mince et souple, comme dans les cas ordinaires, elle est ici indurée dans une plus ou moins grande partie de son étendue, sans souplesse; au palper, on constate que l'épaisseur du tissu fibreux est considérable ”

“ Malgré les arguments invoqués en faveur de l'origine tuberculeuse du tubercule anatomique, du lupus scléreux, de la tuberculose verruqueuse, il n'est pas encore absolument démontré que les unes et les autres soient toujours de nature tuberculeuse. Le docteur Sollosson, ayant examiné quatre tubercules anatomiques où les lésions n'étaient nullement tuberculeuses et où le bacille faisait défaut, pense qu'on ne saurait encore affirmer d'une façon absolue la nature constamment tuberculeuse du tubercule anatomique. ”

“ Un fort grossissement permet d'y relever la présence de follicules tuberculeux nettement caractérisés, particulièrement riches en cellules géantes. — La dégénérescence caséeuse de ces éléments est la voie qui conduit à l'ulcération du lupus.
Le réseau de Malpighi, le stratum lucidum, la couche cornée ne présentent, dans les premiers temps de la lésion, qu'un léger degré d'épaississement ; quand l'ulcération est sur le point de se produire, la couche granuleuse de l'épiderme subit la dégénérescence caséeuse ; l'épiderme s'amincit et desquame. ”

“ Toute lésion lupique présente, à un moment donné, soit une tendance atrophique et cicatricielle, soit une tendance ulcéreuse et rongeante. Tout lupus ne présente pas la seconde, mais, dans tous, la première est plus ou moins manifeste. Il est de règle, quand un nodule lupique a existé pendant un certain temps, qu'on rencontre dans un ou plusieurs points de son étendue, principalement dans ses parties centrales, des plaques cicatricielles plus ou moins manifestes, toujours très sensibles. Les tubercules les premiers développés s'affaissent, leurs éléments s'atrophient ”

“ Il est certain que, chez la plupart des malades atteints de lupus éléphantiasique, on voit se produire à des époques plus ou moins rapprochées, assez fréquemment chez la plupart des sujets, des poussées de lymphangite réticulaire avec rougeur, chaleur, et souvent fièvre, à la suite desquelles on constate une augmentation persistante des membres, une induration scléreuse qui constituent une nouvelle étape dans l'aggravation de l'intensité de la lésion. ”

“ Le lupus plan persistera pendant des années, une vie tout entière, circonscrit dans un point localisé, restreint de la région où il a pris naissance, n'occasionnant aucun processus ulcéreux, se contentant d'entraîner la transformation fibreuse des tissus qu'il a envahis : le lupus scléreux amènera tout au plus la production d'ulcérations miliaires dans le fond des sillons qui le parcourent. Le lupus exedens, dans ses formes bénignes, produira incessamment des foyers ulcéreux, peu profonds, dont la plupart se cicatriseront spontanément au fur et à mesure de leur production ”

“ La croûte est bordée par une zone de peau rouge violacée, lie de vin, tuméfiée, œdémateuse, constituée par des tissus mous, profondément infiltrés ; cet état de la peau indique l'atteinte profonde portée aux téguments par cette variété de lupus ; l'importance de cette zone limitrophe donne pour ainsi dire, à première vue, l'échelle de gravité de chaque cas particulier.
Dans les formes les plus caractérisées du lupus vorax, l'ulcération est le siège d'une suppuration sanieuse abondante; par places elle se couvre de bourgeons charnus, pâles, misérables, saignant facilement ”

“ Mais, même en ne tenant pas compte de ces complications-possibles, le pronostic de l'affection en elle-même est toujours grave; la guérison spontanée est fait absolument exceptionnel; cette guérison ne s'obtient jamais sans qu'une cicatrice indélébile persiste dans le point que le lupus occupait; des lésions secondaires graves, des mutilations épouvantables peuvent résulter de l'évolution de la maladie, atrésies des orifices, ectropion, destruction plus ou moins étendue du nez, etc., etc... Certaines formes malignes sont absolument rebelles à tous les traitements. ”

“ Vouloir à tout prix rattacher les différentes formes cliniques de la tuberculose cutanée au bacille de Koch, c'est vouloir rouvrir l'ère des inflammations spécifiques, des lésions anatomiques pathognomoniques, c'est vouloir imposer à l'économie un mode de défense spécial en présence de chaque ennemi, et la médecine n'a pas été jusqu'ici heureuse quand elle a voulu proclamer l'existence d'inflammations spécifiques ”

“ La granulation se reproduira quelquefois facilement, incessamment, pendant des années; elle s'éteindra sur un point pour réapparaître sur un autre; jamais elle n'atteindra de grandes dimensions; elle restera distincte, isolée, indépendante, comme enkystée au milieu du tissu dans lequel elle a pris naissance : le tissu intermédiaire, le tissu fibreux cicatriciel qui l'entoure reste indifférent au processus tuberculeux qui évolue dans son sein ; il ne réagit plus en présence de l'ennemi qui repullule sans cesse dans son épaisseur ”

“ Cette plaque cicatricielle devient d'une importance capitale pour l'établissement du diagnostic dans les cas où la zone jeune et active, incomplètement caractérisée, laisse quelques doutes dans l'esprit sur la nature de l'affection. Si le tubercule est la lésion fondamentale caractéristique, l'ulcération, la cicatrice sont l'expression de la tendance éminemment destructive, fondamentale de la maladie, de cette tendance qui lui a valu
le nom de lupus ”

“ Un malade, atteint depuis longues années d'une vaste plaque de lupus de la fesse, vit se développer, après plusieurs années, au niveau du lobule de l'oreille, du même côté, un foyer de lupus tuberculeux. Ne serait-ce pas avec sa propre main que le malade aurait transporté le virus tuberculeux du placard de la fesse à l'oreille et se serait fait lui-mème une inoculation, origine de la seconde plaque de tuberculose cutanée? ”

“ La forme pustuleuse du lupus (lupus tuberculeux gommeux à petits foyers de Besnier, lupus impetigo rodens de Devergie, scrofulide pustuleuse de Hardy) se présente dans deux conditions différentes; ici, sur une plaque d'infiltration rouge de la peau, une multitude de petites pustules, grosses comme la tête d'une épingle, se développent; elles durent huit à quinze jours, se rompent et laissent échapper un liquide visqueux qui se concrète en croûtes jaunâtres. ”

“ Dans les formes ulcéreuses, il est souvent avantageux, au point de vue de la promptitude des résultats obtenus, de faire précéder les scarifications ou les cautérisations par un raclage des parties malades ; les qualités de la cicatrice ne se trouvent pas compromises par cette opération. Le lupus elevatum, qui semblerait à première vue demander un traitement destructeur énergique, s'affaisse rapidement sous l'influence des scarifications, et la restauration de la peau se fait d'une manière surprenante ; la peau reprend son aspect presque normal. ”

“ Une série d'observations sont venues montrer qu'à côté du microbe ordinaire de la suppuration, nombre d'autres sont susceptibles de provoquer le mème travail; le moyen de défense le plus commun, le plus parfait de la nature, la suppuration n'a rien de spécifique, ne se produit pas en face d'un seul ennemi ; si le plus souvent il est provoqué par le staphylococcus pyogène, il n'est pas réservé à lui seul. Peut-être de même les lésions de notre tuberculose clinique, moyens de défense moins parfaits, ne sont-ils pas dirigés contre un seul ennemi. ”

“ La marche est essentiellement lente et peut se prolonger pendant des années, la vie entière. Souvent la guérison se produit à la longue et spontanément; à la place qu'occupait le lupus, il persiste une cicatrice mince, à surface réticulée.
L'invasion du système lymphatique est relativement rare et, chez un certain nombre de malades, on a pu se demander si elle n'était pas consécutive à une intervention opératoire et à une infection de nature non tuberculeuse.
Quand ce lupus scléreux se développe chez un individu jusqu'alors absolument sain, c'est un fait énorme dans son existence. ”

“ La destruction totale réussira dans quelques cas, soit qu'on pratique l'excision, soit qu'on ait recours à la cautérisation en masse, ou au raclage profond, comme le pratique M. Broca. Mais dans tous les cas où le lupus est tant soit peu étendu, il est à craindre que quelque parcelle du tissu morbide n'échappe à l'opération et la récidive est la règle. En général, les procédés les plus employés aujourd'hui sont la cautérisation ignée, le raclage suivi d'une cautérisation énergique avec le galvano-cautère, le nitrate d'argent, le chlorure de zinc, l'acide pyrogallique ”

“ M. Hallopeau a présenté au mois de novembre 1890 à la Société de dermatologie une malade dont l'éruption, d'abord limitée à la face, avait envahi progressivement les membres et le tronc. Elle se manifestait par des poussées érythémateuses qu'un prurit intense précédait et accompagnait; elle s'était accompagnée à diverses reprises de production de vésicules et de bulles. L'aspect des plaques éruptives rappelait celui de l'érythème polymorphe, mais elles étaient persistantes, leur relief était peu prononcé, la peau était épaissie et comme infiltrée à leur niveau. ”

“ Il est d'habitude, en effet, qu'un certain nombre de lésions réactionnelles se développent dans la peau en même temps que le tubercule, infiltration inflammatoire ou de nature tuberculeuse, infiltration colloïde, épaississement éléphantiasique de la peau ; altérations épithéliales pityriasiformes, psoriasiformes; lésions impétiginoïdes ou acnéiformes; ulcérations avec croûtes; végétations papilliformes, épaississement corné de l'épiderme, œdèmes aigus ou chroniques; le tubercule peut être perdu au milieu de ces différentes lésions et le diagnostic est rendu difficile. ”

“ Le début habituel du tubercule se fait par l'apparition d'une petite papule rougeâtre, au centre de laquelle se montre un point blanc qui se ramollit, s'ulcère, laisse écouler un pus mal lié et séreux, enfin se recouvre d'une petite croûte jaunâtre. Il est de règle de voir se développer autour de ce premier bouton une série d'autres boutons semblables, qui se réunissent en grandissant et finissent par constituer une lésion d'étendue proportionnée au nombre des follicules qui la composent. ”

“ Ce liquide, en se desséchant, donne lieu à la formation de la croûte qui recouvre et masque habituellement l'ulcération.
La surface de l'ulcération peut devenir le siège d'un bourgeonnement excessif ; elle se recouvre de saillies blafardes, de bourgeons mollasses, saignants, dont l'abondance donne naissance à des masses d'aspect frambœsiforme. De tels bourgeonnements se distinguent de ceux du lupus papillomateux primitif par la mollesse, l'aspect fongueux, le saignement facile de toute la masse. ”

“ Chez certains malades, la symétrie et la dissémination des foyers, leur caractère partiellement ou totalement résolutif, la marche subaiguë intermittente ou plutôt rémittente de l'affection donnent au lupus érythémateux de faux airs d'érythème polymorphe, d'herpès iris, d'hydroa (BESNIER) et le diagnostic pourrait être difficile; mais l'on retrouve toujours au niveau de quelques-unes des plaques éruptives les caractères dessinés du lupus érythémateux et, dans les plaques les moins caractérisées, la tendance à l'atrophie centrale. ”

“ Enfin, en 1882, Koch établit la présence dans les lésions tuberculeuses, d'un parasite spécial, d'un microbe de forme bacillaire. Cette découverte est capitale. La cellule géante, le follicule tuberculeux peuvent être rencontrés dans un certain nombre de lésions, lésions syphilitiques, farcineuses, ulcères simples chroniques, etc., dont la nature non tuberculeuse ne saurait être discutée; cellules géantes, follicules tuberculeux ne constituent pas une caractéristique anatomique certaine de la tuberculose : le bacille jusqu'ici en est considéré
comme la marque incontestable. ”

“ Dans les formes graves du lupus que nous venons d'étudier, la lésion primitive peut être une vésicule eczémateuse, une pustule, une papulopustule, une bulle de rupia, un groupe de pustules ecthymatiques ou de petites bulles, le tubercule cutané simple à allures gommeuses. ”

“ Une main un peu habituée à ce genre d'opérations, arrive à n'atteindre que fort peu les tissus sains. L'hémorragie qui succède à l'opération cède facilement à la compression avec un tampon de coton hydrophile ou mieux encore aux attouchements avec le crayon de nitrate d'argent. Un pansement simple ou bien avec les poudres de salol, d'aristol, avec la gaze iodoformée, suffit pour mener à bien la cicatrisation de la plaie. Il faut avoir grand soin de réprimer tout bourgeonnement exagéré, de surveiller, de diriger le travail de cicatrisation pour obtenir la cicatrice la plus belle possible. ”