René Du Castel

“ Si l'on n'a pas assisté au début des accidents, il
est généralement impossible de dire si l'on a affaire à un chancre simple gangreneux ou à une affection anthracoïde; la gangrène tue la virulence dans le chancre simple et le convertit en plaie vulgaire ; on n'a plus alors la ressource de l'inoculation pour établir si l'affection était chancrelleuse ou non ; la marche vers la guérison évolue régulièrement, qu'il s'agisse d'une gangrène post-chancrelleuse ou d'une affection anthracoïde, et le diagnostic reste indéfiniment incertain. ”

“ L'ulcération du chancre syphilitique est ordinairement une ulcération sans profondeur ; c'est bien plus souvent une érosion qu'une ulcération, dans le véritable sens du mot ; ce peut être, comme le dit le professeur Fournier, un bobo minuscule, d'apparence insignifiante et il faut bien connaître la série des accidents graves qui peuvent se développer à la suite de cette ulcération sans importance, pour se préoccuper à son apparition. ”

“ Le début de la syphilis par une simple papule, peut, je crois, être admis comme forme possible de l'accident initial de la syphilis. Le chancre syphilitique est peu ulcéreux de sa nature ; souvent il est à peine érosif; dans quelques cas, il peut ne l'être pas du tout. L'élément essentiel de l'accident initial est l'épaississement inflammatoire du derme, le syphilome, comme l'appellent quelques médecins, et il se peut que chez certains malades ce syphilome n'aboutisse pas à l'ulcération, s'en tienne à une érosion des plus superficielles ”

“ En pareil cas, la surface du chancre induré perd son état lisse et sa couleur spéciale ; le chancre se creuse; son fond devient irrégulier, tomenteux, jaunâtre, profondément déprimé; les bords peuvent se décoller; l'ulcération, qui se faisait remarquer par sa sécheresse, se met à suppurer ; le noyau d'induration se détruit dans une plus ou moins grande hauteur; il peut disparaître en totalité; en un mot, les caractères chancrelleux se mélangent et se substituent aux caractères syphilitiques de l'ulcération. ”

“ En résumé, la syphilis débute le plus ordinairement par un accident primitif ou une induration ulcérée; mais elle peut commencer par un chancre mou, une papule, une érosion, ou les accidents peuvent survenir d'emblée. On en peut conclure que tous ces accidents proviennent d'une source unique, qu'il n'y a qu'un virus syphilitique. C'est pourquoi les dualistes, avec Fournier, sont entraînés à admettre un chancre syphilitique à base molle. ”

“ La coloration du chancre a quelque chose de si particulier qu'à sa vue le diagnostic s'impose : la rougeur du chancre a quelque chose de si spécial qu'aucune autre affection ne la reproduit. Certainement la comparaison avec la couleur du cuivre rouge, avec celle de la chair musculaire, du jambon fumé, en donne quelque peu la notion, mais ce n'est encore là qu'une notion approximative, et je n'ai jamais retrouvé la coloration précise du chancre syphilitique dans aucun tissu naturel ou pathologique. La couleur grise n'a rien de particulier, c'est celle de tous les enduits diphthéroïdes ”

“ Le médecin doit avoir toujours présent à l'esprit que le chancre syphilitique est loin d'être constamment un accident contracté au cours d'un acte vénérien ; c'est une lésion qui peut survenir à la suite d'inoculations dont il est impossible de prévoir le procédé, tellement celui-ci peut être varié: ce chancre peut se montrer dans toutes les régions perceptibles à notre vue ; chaque jour le médecin le plus habitué à l'observation des affections syphilitiques se trouve en présence de chancres dont la localisation et la cause sont pour lui une surprise ”

“ Les chancres du sein, à leur début, les chancres des téguments, restent facilement méconnus et sont pris pour des érosions bénignes; le chancre du col utérin est considéré comme une érosion inflammatoire ; celui de la vulve passe pour un herpès; celui de l'urèthre est décoré du nom d'uréthrite; un chancre de l'anus est réputé hémorrhoïde ulcérée; un chancre de l'amygdale est confondu avec une angine diphthéritique ou gangréneuse, avec un épithéliome; un chancre de la lèvre, survenu chez une personne avancée en âge, est l'occasion d'une semblable confusion ”

“ La terminaison naturelle de la lymphangite syphilitique est la guérison par résolution ; Bassereau a bien signalé la possibilité de suppuration au niveau des valvules lymphatiques et la formation consécutive de fistules; Horteloup a vu une lymphangite syphilitique suppurer et s'ouvrir en laissant à sa suite une ulcération présentant tous les aspects d'un chancre initial; mais ce sont là faits tellement exceptionnels que ce n'est guère s'éloigner de la vérité que dire : « La lymphangite syphilitique se termine toujours par résolution -».
Lymphangites syphilitiques ulcéreuses précoces. ”

“ Nulle description ne saurait donner une idée aussi exacte de la conformation générale de l'ulcération, que la comparaison que l'on a établie entre la cavité d'un godet et celle du chancre : l'ulcération syphilitique typique est d'une manière frappante une ulcération en godet. Il est bon cependant de savoir que nombreux sont les chancres chez lesquels la dépression est à peine dessinée, dont la surface est véritablement plane, parfois même bombée. ”

“ L'adénopathie, satellite du chancre syphilitique du doigt, occupe tantôt les ganglions épitrochléens, tantôt les ganglions axillaires, quelquefois les uns et les autres; elle présente l'indolence propre à ce genre d'adénopathies.
Le professeur Fournier a montré d'une façon indéniable que les chancres de la main sont suivis, avec un réel degré de fréquence, d'accidents plus ou moins sérieux, graves, mortels quelquefois : ils paraissent même être suivis d'accidents cérébraux dans une proportion vraiment considérable. ”

“ Tout médecin (et c'est la majorité peut-être !) qui, pour faire le diagnostic du chancre syphilitique s'en repose sur la définition que lui ont fournie les classiques des chancres vénériens, en chancre induré et en chancre mou, et s'appuie sur le seul caractère, induration ou mollesse, est sur un terrain bien fragile et bien près de l'erreur.
Chaque jour nous voyons des praticiens tomber dans des erreurs regrettables pour avoir procédé de la sorte. ”

“ Dans des formes plus graves encore de la complication, la gangrène ne se limite pas à la peau et ne se contente pas de s'étendre en surface, elle gagne en profondeur, creuse et détruit les tissus au-dessus desquels elle s'est développée; c'est ainsi qu'on la voit perforer l'urèthre, détruire rapidement une partie plus ou moins considérable du gland et des corps caverneux, quelquefois la totalité de la verge ; après quelques jours de maladie, quand les
accidents s'arrêtent et la gangrène se limite, le malade sort définitivement mutilé. ”

“ Dans le chancre vaccino-syphilitique, la pustule vaccinale suit son évolution normale, ce n'est qu'aux dernières périodes de la réparation que l'évolution devient irrégulière ; la base de la lésion s'indure ; la cicatrisation complète ne se fait pas et le sommet de la lésion se couronne d'une érosion de couleur rouge foncé, recouverte d'une croûte noirâtre ; la lésion, en un mot, passe de la pustule vaccinale à l'ulcération chancreuse. ”

“ C'est bien plus souvent au contact de plaques muqueuses de la vulve que le chancre médical des doigts est contracté ; c'est un accoucheur, c'est une sage-femme qui, obligé à intervenir chez une malade atteinte de syphilis, contracte la maladie malgré les précautions qu'il peut prendre; c'est un médecin qui, pratiquant le toucher vaginal chez une malade qu'il ne sait pas atteinte de syphilis, ne prend aucune précaution et est tout surpris un mois après de voir survenir au doigt un bobo dont souvent il ne soupçonne même pas dès l'abord la gravité et qui n'est autre qu'un chancre syphilitique. ”

“ Le noyau d'induration naît dans la profondeur de la peau et est, au début, recouvert d'une certaine épaisseur de peau saine, puis il se rapproche progressivement de la surface de la peau, et finalement s'ulcère, donnant naissance à une ulcération qui revêt les caractères du chancre syphilitique. Le début de l'affection se fait dans la profondeur de la peau et non à sa surface comme cela a lieu pour la petite papule qui marque le début du chancre syphilitique. ”

“ Quand le médecin, acquérant enfin la notion de l'existence de cette érosion minuscule et fugace qui fut l'accident initial, déclare à son client que là fut le début de son mal, c'est tout au moins avec surprise, quelquefois avec méfiance, que le malade s'entend dire qu'un mal si petit ait pu être autre chose qu'un vulgaire herpès ou une ulcération banale.
L'ulcération est, dans la plupart des cas, sensiblement de niveau avec les parties environnantes, quelquefois même elle est surélevée au-dessus d'elles par suite de l'épaississement du derme. ”

“ Une aréole rouge inflammatoire peut entourer l'ulcération : les liquides exsudés à la surface arrivent en se concrétant, à former une croûte qui recouvre l'ulcération et lui adhère. On voit quelles analogies d'allures cette syphilide pustulo-ulcéreusc présente avec le chancre simple puisque dans l'un et l'autre cas le début a lieu par une pustule, l'évolution complète sous forme d'ulcération à l'emporte-pièce : le diagnostic est souvent impossible à l'œil nu et ne peut se faire que d'une façon indirecte, par l'inoculation, l'examen microscopique, les accidents concomitants. ”

“ A travers cet orifice minuscule, on arrive quelquefois à distinguer dans l'entrée de l'urèthre la couleur rouge sombre de l'ulcération chancreuse. Le chancre n'occupe pas toujours toute la périphérie du méat; il peut n'en occuper qu'une des lèvres.
En arrière du méat, on peut sentir l'urèthre converti en un tube arrondi et rigide donnant la sensation d'un tuyau de plume, cette induration s'arrête généralement au niveau de la fosse naviculaire, mais elle peut s'étendre beaucoup plus loin. ”

“ Il ne faut pas que quelques cas d'une explication difficile fassent mettre en doute ce que les remarquables travaux de toute une génération ont mit en évidence, fassent nier ce que des faits journaliers enseignent. A côté du chancre syphilitique, il existe un chancre simple incontestable absolument différent d'allure et de gravité, dont l'individualité est indéniable, dû à l'inoculation d'un virus différent du virus syphilitique. L'école française a établi le fait, les écoles
étrangères l'admettent de plus en plus. ”

“ L'adénopathie syphilitique multiple, ce grand caractère du chancre syphilitique, accompagne le chancre mixte; mais elle ne se montre que quelques jours après que l'ulcération a commencé à prendre les caractères du chancre syphilitique; elle fait défaut pendant les premiers temps de l'ulcération, si la période initiale est franchement chancrelleuse. L'adénopathie a l'indolence des glandes envahies, la multiplicité. Quelquefois un ganglion peut s'enflammer, suppurer; c'est qu'il a subi l'infection chancrelleuse, et il présente les différentes phases de l'inflammation chancrelleuse. ”

“ L'extrémité libre du gland est rapidement détruite. Le canal de l'urèthre est rétréci à son entrée et l'écoulement de l'urine peut devenir difficile ; il y a suintement à l'orifice de l'urèthre d'un liquide visqueux qui devient facilement sanguinolent. Une telle lésion a les plus grandes analogies avec certains chancres du méat et on n'arrivera guère au diagnostic que par la notion des antécédents du malade antérieurement syphilitique, par la conslatation de lésions existantes d'une syphilis déjà ancienne. ”

“ Le chancre anal est perdu dans les plis radiés de l'anus et ne s'aperçoit nettement que quand on a pris soin d'étaler ceux-ci ; il se présente sous forme d'une rhagade plus ou moins étendue, de couleur sombre, à base indurée, à bords surélevés, à centre rouge foncé. Il se distingue des autres érosions anales par son indolence. La nature d'un chancre développé à la surface d'une hémorrhoïde passerait
facilement inaperçue si nous n'avions, pour nous guider, sa forme arrondie, sa couleur particulière, l'induration de sa base, l'adénopathie concomitante. ”

“ Les dimensions peuvent être très petites ; il est des chancres nains qui ne sont pas plus étendus qu'une lentille, qu'un vésicule d'herpès ; il est des cas au contraire où l'ulcération, sans être vraiment phagédénique, sans avoir tendance à détruire profondément, envahit des surfaces considérables, la totalité ou la presque totalité du gland ou des grandes lèvres, une grande partie du prépuce et du fourreau ; c'est la variété que le docteur Puyo-Medma a décrit sous le nom de chancre phagédénique érosif superficiel. ”

“ Le chancre qui ouvre la série des manifestations morbides, chez le malade qui doit être plus tard atteint des accidents généraux de la syphilis, présente, dans l'immense majorité des cas, des caractères spéciaux, tellement tranchés, qu'il est permis le plus souvent, en le voyant, de dire d'une façon affirmative, qu'on se trouve en présence d'un chancre syphilitique, et que, si l'on n'a pas affaire à un de ces malades qui comptent au nombre des exceptions, les accidents dits secondaires, la roséole, les plaques muqueuses, se montreront après peu de semaines ou peu de mois. ”

“ Il n'est pas rare de voir la grande lèvre, sur laquelle le chancre simple repose, devenir le siège d'une tuméfaction œdémateuse très développée; la petite lèvre, quand elle se tuméfie, fait une saillie marquée entre les grandes lèvres, se recourbe sur elle-même et devient flexueuse. ”

“ Ici de longs mois, des années s'écoulent sans qu'aucun accident général se produise chez un malade pour qui la base dure et résistante de son chancre avait fait porter le diagnostic de chancre induré, de syphilis au début, le médecin en conclut que son client a eu la rare chance d'échapper aux accidents secondaires et tertiaires, soit par suite d'une résistance naturelle et tout à fait exceptionnelle à la syphilis, soit encore
mieux sous l'influence d'un traitement dont le médecin admire l'efficacité, se laisse volontiers aller à louer les résultats merveilleux ”

“ Aussi, après l'ouverture de l'abcès, la plaie ne présente aucune tendance à l'extension, a l'ulcération, la fermeture et la cicatrisation de l'abcès se produisent rapidement comme à la suite d'un abcès simple.
Mais les choses sont loin de se passer toujours aussi simplement; une douleur d'une acuité spéciale, survenant au niveau du ganglion qui va devenir malade, marquerait, d'après Diday, le début des accidents; les phénomènes inflammatoires se développent intenses et aigus, la tuméfaction du ganglion s'accompagne de vives douleurs avec gêne des mouvements, difficulté de la marche ”

“ A côté de cela, comme Vidal, comme Hardy le proclamaient, comme tous les syphiligraphes le reconnaissent, il existe certainement des cas où l'accident initial de la syphilis présente absolument les aspects de chancre simple; mais ces cas sont rares, certaines régions cependant, comme la vulve, en présentent plus facilement des exemples ; de pareils chancres ne sont pas inoculables et il est à espérer que la bactériologie, qui paraît sur le point de devenir un secours clinique important pour le syphiligraphe, permettra bientôt de jeter la lumière sur ces cas obscurs. ”

“ Saisir le chancre superficiellement, comme si on voulait le soulever, le détacher, pour ainsi dire, des parties sous-jacentes ; c'est la seule façon de bien isoler le chancre des tissus qui le supportent et d'en apprécier la résistance propre.
Exercer sur le chancre une certaine pression, d'une extrémité à l'autre d'un de ses diamètres, en recherchant si, dans cet effort d'opposition des doigts, on perçoit une résistance anormale ; c'est cette résistance qui constitue l'induration syphilitique. ”

“ Telles sont les erreurs les plus fréquemment commises, et dont le médecin doit particulièrement se méfier; mais il doit se méfier de toute érosion sans profondeur, sans suppuration importante, indolente, de forme arrondie ou ovoïde assez régulière, recouverte d'une croûte noirâtre sur la peau, d'un enduit diphthéroïde sur les muqueuses; de toute fissure née au fond d'un pli naturel; il doit surtout s'en méfier si cette lésion se maintient un certain temps sans tendance à la cicatrisation. L'accompagnement d'une
pléiade ganglionnaire indolente convertira les doutes en presque certitude. ”

“ « Moins on fait au chancre, a écrit le professeur Fournier, mieux il s'en trouve et mieux il guérit. » Malgré les méthodes de pansement nouvelles mises chaque jour à notre disposition, nous ne sommes guère plus puissants sur ce chancre que nos devanciers ; ce qu'il faut surtout, c'est une hygiène capable de prévenir les complications qu'amènent quelquefois l'incurie et les mauvais soins, complications qui pourraient aggraver l'ulcération et retarder la guérison naturelle. ”

“ En résumé, l'immense majorité des adénites qui surviennent au cours et comme complication du chancre mou, sont des adénites simples, simplement inflammatoires. Des bubons chancrelleux, quelques-uns, mais c'est la grande minorité, doivent leur virulence au transport direct du virus chancrelleux de l'ulcération chancreuse au ganglion, par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques; des bubons chancrelleux observés par nos devanciers, la plupart trouvaient l'origine de leur virulence dans
l'apport accidentel du virus chancrelleux à leur surface après leur ouverture. ”

“ Le phimosis, qui accompagne le chancre simple, est plus franchement inflammatoire que celui qui accompagne le chancre syphilitique ; la rougeur de la peau est plus vive, la tuméfaction, molle et œdémateuse au lieu de violacée et dure; l'écoulement de pus par l'orifice préputial est plus abondant, assez souvent sanguinolent; enfin, phénomène capital, il est rare qu'on ne découvre au fond d'un au moins des plis de l'anneau du prépuce une ou plusieurs ulcérations manifestement chancrelleuses. ”