Pierre Brunon

“ Nous savons que le chancre ne donne, en général, pas lieu à d’épistaxis, mais seulement à un suintement sanguinolent presque insignifiant. L’ulcère qui envahit est en profondeur plutôt qu’élevé et bourgeonnant ou en nappe, comme dans le chancre ; quand F exulcération devient un peu plus profonde, attaque le péri-chondre et le perfore, il n’y a plus alors de doute possible. Nous savons, d’ailleurs, que le chancre n’occasionne jamais cet accident, et le cas de Jullien est absolument contesté comme suite d’un accident primitif de la vérole. ”

“ Ces infections para-syphilitiques, dont l’élude est presque entièrement à faire, jouent sans doute un rôle important dans la pathogénie de certaines syphilis précocement graves, à allures de maladies infectieuses rapides, avec lésions cutanées généralisées intenses, et à tendances pyogènes, qui s’observent à la suite de chancres de la région génitale, mais sont comparativement plus fréquentés dans les cas de chancres extra-génitaux. C’est probablement là une des causes de la gravité reconnue par la plupart des syphiligraphes, des syphilis qui ont pour origine un chancre extra-génital. ”

“ Sous les croûtes, c’est de l’épaississement simple de la peau qu’on trouve et non une véritable induration (1) .
Le chancre de la muqueuse nasale ne saurait être confondu avec une tumeur maligne, ulcérée. « Le sarcome n’arrive à l’ulcération qu’au bout d’un long temps et lorsqu’il a acquis un volume très considérable que n’atteint jamais le chancre ; aussi le sarcome ulcéré s’accompagne-t-il de déformations des fosses nasales, de déviation de la cloison qui n’existent jamais avec le chancre (2) . » ”

“ L’existence préalable d’une excoriation n’est peut-être cependant pas aussi indispensable qu’on le croyait jadis. On soutient assez volontiers aujourd’hui que, à la différence des téguments cutanés, les muqueuses, même saines et sans solution de continuité, sont susceptibles de retenir et d’héberger les germes infectieux.
A l’encontre du chancre des amygdales, nous ne trouvons pas une profession plus disposée à contracter ce genre de localisation de syphilis. ”

“ En examinant les narines avec un écarteur, on voit du côté gauche une érosion sans limites précises, sans bords, constituée par une surface grisâtre avec un piqueté rouge légèrement sanguinolent au point où l’ulcération atteint à sa partie inférieure la région pileuse des fosses nasales. Il est impossible, même en introduisant le doigt, de sentir une induration quelle qu’elle soit, attendu que l’érosion siège sur la cloison dont elle ne se détache pas sous la forme d’une saillie quelconque. ”

“ A l’entrée du malade (17 octobre 1889) , nous constatons une éruption généralisée, caractérisée par des taches rouges non saillantes, d’une teinte presque cuivrée, et nous diagnostiquons une roséole syphilitique.
Nous cherchons le siège du chancre ; nous ne constatons rien sur les organes génitaux.
L’adénopathie sous-maxillaire et parotidienne du côté droit attire notre attention vers la face; nous ne constatons absolument rien dans la bouche et dans la gorge.
Mais nous remarquons que l’aile du nez du côté droit est un peu repoussée en dehors et que la narine droite est tuméfiée légèrement. ”

“ Du grand nombre d’individus qui ont la mauvaise habitude de se porter les doigts dans le nez, nous devrions conclure que les cas de chancres indurés des fosses nasales sont plus nombreux que ceux enregistrés par la science, car le malade ne consulte pas toujours le médecin pour une affection s’accompagnant de muco-pus, il est vrai, mais ayant tous les caractères d’un catarrhe pituitaire. La lésion primitive n’a laissé qu’un souvenir vague, et le malade est tout surpris de voir apparaître les accidents secondaires. ”

“ A l'examen des fosses nasales, la gauche est normale, sauf une légère déviation de la cloison. A droite, près de l’orifice externe de la narine, la fosse est obstruée par une masse blanc grisâtre qui, comme une pseudo-membrane, occupe la moitié supérieure du cartilage quadrangulaire, s’étendant jusqu’à la paroi supérieure. En épongeant avec du coton la couche d’exsudat, on met à nu une ulcération à surface lardacée, fongueuse par place, à bords irréguliers, qui saigne facilement et de consistance assez dure. La muqueuse qui l’entoure est fortement hypérémiée. ”

“ Les ganglions serviraient de barrière pour arrêter l’infection et en atténuer la gravité.
A la différence des chancres de l’orifice postérieur des fosses nasales, c’est-à-dire de ceux siégeant à la partie pharyngienne, au niveau de la trompe d’Eustache, les chancres que nous venons d’étudier ne donnent pas naissance à des complications très graves. Les seules complications que nous avons déjà signalées dans le cours de ce chapitre sont : l’inflammation érysipélateuse, l’oblitération des voies lacrymales avec abcès lacrymal et le bubon
inflammatoire suppuré. ”

“ Pour être complet dans ce chapitre, nous signalerons simplement l’erreur presque impossible à commettre qui consisterait à prendre un chancre induré pour du rhino-sclérome. Cette affection, presque étrangère à nos pays, offre des symptômes absolument typiques : l’affection constitue un granulome chronique infectieux, caractérisé par l’apparition de nodules durs, développés dans la peau du nez et des lèvres, sur la voûte et le voile du palais, dans les cavités nasales, le pharynx, le larynx et la trachée. ”

“ En ces dernières années, la liste des chancres de la muqueuse pituitaire augmente rapidement ; on ne se contente pas de faire une simple citation en insistant surtout sur leur excessive rareté, tes auteurs en font une étude plus approfondie, ils insistent surtout sur la symptomatologie et l’aspect quelquefois bizarre que prend l’accident initial de la syphilis dans les fosses nasales, ils montrent la difficulté du diagnostic et recherchent l’étiologie de cette implantation insolite du chancre.. ”

“ Les doigts sont un des meilleurs foyers de culture des agents pathogènes, Tes replis sous-unguéaux et péri-unguéaux leur servant de réceptacle. Et, d’ailleurs, on sait combien sont répandus ces deux ordres de faits, corollaires l’un de l’autre et rencontrés simultanément chez les mêmes individus : d’une part, la présence d’ulcérations et de croûtes impétigineuses dans les narines ; de l’autre, l’habitude de porter les doigts dans ces cavités. L’ulcération facilite certainement 1 infection et l’implantation du chancre alors que peut-être il n’eût pas germé sur une muqueuse intacte. ”

“ D’ailleurs, on a dans ce cas plutôt affaire à une lésion bourgeonnante qu’à un ulcère dur et entouré d’une zone inflammatoire.
Pourrait-on prendre le chancre pour un lupus tuberculeux ou réciproquement ? La confusion de cette affection serait plutôt faite avec l’eczéma, dont nous parlions tout à l’heure.
A début plus insidieux encore, à développement plus lent que le chancre, le lupus de l’intérieur du nez déborde la narine, gagne sa surface extérieure et la lèvre supérieure ”

“ Cette tumeur, d’un rose pâle, présente un point ulcéré, mais les contours de l’ulcération sont à peine perceptibles.
Si le chancre siège plus haut, intérieurement, on n’apercevra qu’une tuméfaction plus ou moins intense à la narine atteinte, avec un peu de rougeur des téguments. Dans ce cas, l’examen au spéculum sera indispensable pour le diagnostic de l’affection. On apercevra au fond de l’instrument une tumeur étalée en nappe sur la cloison, ulcérée, saignant facilement et recouverte de points grisâtres. ”

“ Le malade s’est aperçu, il y a trois semaines, de l’apparition de la lésion actuelle, qui provoque des douleurs assez vives, notamment pendant la nuit.
Le nez est gonflé et rouge. Lorsqu’on soulève la pointe de l’organe, on peut apercevoir, de chaque côté, une érosion ovalaire, suintante, située sur la partie antérieure de la cloison des fosses nasales et occupant aussi l’extrémité antérieure de la cavité des narines. L’induration de ces régions est surtout sensible au niveau du lobule. On note dans les régions sous-maxillaires une adénopathie fort nette un peu plus prononcée à gauche. ”

“ Chancre syphilitique de la cloison du nez.
Traitement. — Deux pilules de bichlorure de mercure.
Pansement au calomel.
Dans les jours qui suivent, la lésion de la cloison du nez s’affaisse, la cicatrisation commence à son pourtour, circonscrivant une légère ulcération grisâtre. Le malade commence à respirer par cette narine.
Le 5 janvier. — L’induration seule persiste il n’y a plus d’ulcération et la respiration se fait avec la même facilité des deux côtés.
L’éruption papuleuse a disparu ne laissant qu’une pigmentation foncée : le malade demande son exeat qui lui est accordé. ”

“ L’ulcère traumatique n’est autre qu'un ulcère perforant, simple à son premier stade ; l’affection que nous venons d’étudier, en effet, n’a pas d’autre cause que les légers traumatismes produits par les doigts ou les poussières importées sur la cloison dans certaines professions particulières. ”

“ Les commémoratifs du malade et la marche postérieure de la maladie seront un appoint quelquefois indispensable au diagnostic. Lorsque nous aurons vu apparaître la roséole et les plaques muqueuses, nous n’aurons plus de doute possible sur la nature de la lésion antérieure.
Avons-nous besoin d’insister sur la différence du chancre induré et du chancre mou des fosses nasales? On a longtemps cru et l’on répète souvent que le chancre simple est une affection qui se cantonne toujours dans la région génitale ”

“ Lorsqu on examine attentivement les parties malades, on constate que la tuméfaction, tout en portant sur la totalité du nez, prédomine sur la narine gauche qui fait une saillie considérable déformant l’organe. ”

“ Quand l’ulcère traumatique siège sur les parois externes des fosses nasales, il a alors son autonomie, mais la marche et les symptômes du début n’en sont pas différents; l’hématome, F abcès et l’ulcération consécutive sont des symptômes d’aspect bien différents que ceux que présente l’ulcération du chancre induré.
L’ulcère tuberculeux proprement dit, ou la gomme
tuberculeuse ulcerée, peut rarement donner le change ”

“ Un traitement mercuriel fait disparaître rapidement tous les accidents.
Le malade ne peut donner aucune explication de contagion ; il est probable qu’il aura touché la vulve d’une femme qui avait des plaques muqueuses, puis qu’il s’est mis le doigt dans le nez et a ainsi apporté, sur sa pituitaire peut-être érodée au préalable, le virus syphilitique. ”

“ Pendant que la malade suivait le traitement et précisément les premiers jours de janvier, elle avorta ; le foetus de six mois était en état de macération.
Le 12 mars 1894, la dernière fois que nous vîmes la malade, on pouvait la considérer comme guérie des manifestations qu’elle présentait. A l’examen de la fosse nasale droite, on trouve, à la place de l’ulcération indurée, un tissu cicatriciel, d’aspect et de consistance fibreux, qui suit la cloison cartilagineuse et va se terminer
à la partie supérieure, rétrécissant la lumière de la cavité nasale. ”

“ Le fond de l’ulcération est garni d’une croûte brunâtre. La lésion siège néanmoins sur un boursouflement de la muqueuse, et lorsqu’on examine la fosse nasale avec le spéculum, on voit que le gonflement s’étend presque dans toute l’étendue de la cloison en arrière. ”

“ Il n’aurait jamais eu de chancre.
Je dois ajouter qu’il s’est marié au commencement du mois d’avril, et qu’il n’avait à cette époque pas vu de femme depuis deux mois.
Le 22 mai, je revois le malade. L’ulcération est beaucoup plus petite, et le bourrelet inflammatoire a complètement disparu.
Le 18 juillet, notre malade, que nous avions considéré comme guéri, revient à la consultation avec des plaques muqueuses de la bouche, de la dysphagie et une roséole sur le tronc. Le nez est absolument guéri et il est impossible de soupçonner même la
moindre trace de la lésion antérieure ”

“ Roséole en voie de disparition.
Dans Fobservation de M. Poncet, telle que nous la trouvons dans les Annales, le chancre faisait saillie et oblitérait la narine ; ici c’était l’érosion bénigne insignifiante habituelle au chancre des muqueuses génitales.
Aussi notre malade à nous ne venait-il consulter que pour son éruption généralisée et nullement pour une lésion locale dont il ignorait l’importance. Nous ne savons pourquoi, pour quel symptôme venait consulter la jeune fille de M. Poncet. Pour elle,
l’étiologie est restée inconnue. ”

“ Par son siège, quelquefois un peu profond, par son aspect particulier aussi bien qu’à cause de sa rareté, le chancre syphilitique des fosses nasales sera souvent méconnu par l’observateur. Nombreux caractères pourront masquer, nous l’avons vu, la véritable nature de l’accident narinaire ; il faudra un examen approfondi ; savoir qu’en ce point la lésion primitive de la vérole prend parfois un aspect bizarre et occasionne des accidents plus inflammatoires que lorsque le chancre siège sur les organes génitaux par exemple ”

“ Il existe, en effet, de chaque côté de la mâchoire, un ganglion dur de la grosseur d’une noisette. Les ganglions n’avaient pas été recherchés au début, mais le malade se souvient parfaitement qu’ils existaient déjà et même qu’ils étaient plus volumineux. J’institue un traitement spécifique mercuriel.
Le 24 juillet, le malade va consulter mon collègue le Dr Cordier, qui confirme le diagnostic de syphilis et constate d’ailleurs un chancre sur la petite lèvre gauche de la femme du malade. ”

“ Les badigeonnages et cautérisations avec des agents caustiques ne sont d’aucune utilité pour arrêter le chancre dans son évolution, ou lui imprimer un mouvement de régression. Nous les écartons d’une façon complète du traitement local du chancre primitif. Des émollients : vaseline ou huile antiseptique produiront certainement un meilleur effet sur l’inflammation et l’excessive tension des tissus. ”