Cloison nasale

“ Symptômes. — Lorsque ces abcès se développent par suite d'une chute sur le nez ou d'un coup sur cette région, il y a douleur, gonflement, sensibilité au toucher, et le malade éprouve de la gêné dans la respiration nasale. En examinant l'intérieur des narines, il semble quelquefois que la cloison nasale est déviée d'un côté du d'un autre, ou bien présente des deux côtés une tuméfaction avec sensibilité au toucher et avec fluctuation facile à reconnaître en introduisant le petit doigt, en palpant la partie saillante-avec la pulpe du doigt et en comprimant le nez de l'autre côté. ”

“ DÉFORMATIONS DU SQUELETTE 215
tance et, dans ces cas, la cloison forme dans une des fosses nasales une convexité régulière, a laquelle correspond une concavité analogue dans la narine opposée. Si cette déviation latérale et médiane est un peu trop prononcée elle peut rétrécir assez notablement la fosse nasale dans laquelle fait saillie la partie convexe de la cloison ; mais généralement ces sortes d'incurvations régulières du' cartilage n'occasionnent aucune gêne, à moins qu'elles ne soient accompagnées d'autres lésions de la muqueuse auxquelles elles viennent ajouter leurs symptômes. ”

“ Nous croirons ne pas avoir vainement travaillé, si nous avons pu faire accepter la rhinotomie sous-labiale pour le traitement des déviations graves de la cloison nasale. Pour conclure, nous ne.saurions mieux faire que deciter les propositions placées par Leroux à la fin de l’article dont déjà' nous avons parlé : « La respiration normale doit se faire par le nez, et par le nez seul. Toute respiration buccale est mauvaise. Si la respiration nasale fait défaut, on doità tout prix la rétablir, et la rétablir rapidement et largement. Cette règle est absolue ». ”

“ La méthode nasale, qui consiste soit à fendre directement le nez sur une ligne verticale et à écarter les ailes latérales, ou à pratiquer la section du sillon naso-génien et naso labial, avec ou sans destruction de l'aile du nez, ou bien encore à détacher toutes les attaches des cartilages nasaux et de la sous-cloison, de manière à relever le nez en haut, sont d'excellentes méthodes de traitement qui donnent un jour assez considérable pour pénétrer dans les cavités du nez et par conséquent pour enlever complètement le néoplasme. ”

“ Siège. — Les papillomes occupent de préférence la portion respiratoire de la muqueuse nasale sur laquelle ils s'implantent par un pédicule grêle et parfois par une base largement sessile. Ils prennent ordinairement naissance sur la portion convexe ou sur le bord libre du cornet inférieur, dans le méat inférieur, sur la partie antéro-inférieure de la cloison ou sur le segment, antérieur du plancher nasal. Morell-Mackenzie les a vus s'insérer sur la face interne du cartilage de l'aile du nez au voisinage de la pointe de l'organe. ”

“ Parmi ceux-ci, l'enchondrome est particulier à l'enfance ; il occupe de préférence le cartilage de la cloison ou le point de jonction de ce dernier avec le plancher des fosses nasales. C'est une tumeur lisse, arrondie, à consistance dure, élastique, à évolution lente et ne donnant pour tout symptôme qu'une obstruction nasale unilatérale. ”

“ Dans les cas de néoplasme du nez il se produit des adhérences conjonctives ; la tumeur reliée à la cloison et aux parois latérales par de nombreuses brides membraneuses forme une masse immobile qui peut remplir la fosse nasale.
Occlusion. — Dans des cas rares, la cavité nasale est complètement fermée par une membrane ou une cloison osseuse. C'est ainsi que Lindenbaum a observé une occlusion membraneuse des choanes. ”

“ L'orifice antérieur des fosses nasales, de forme à peu près triangulaire et que l'on a parfois comparé à un cœur de carte à jouer dont la pointe serait tournée en haut, est limitée supérieurement par le bord inférieur de l'éminence du nez et sur ses côtés par les apophyses montantes de l'os maxillaire. En bas et sur la ligne médiane, l'articulation des deux maxillaires supérieurs nous présente l'épine nasale antérieure où s'insère la sous-cloison du nez. Cet orifice des fosses nasales est coupé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, à cause de la saillie de l'éminence du nez. ”

“ Le redressement de la cloison est impossible, le mieux est de n'y pas toucher. Si cependant le malade éprouvait une gêne sérieuse de l'obstruction complète d'une fosse nasale, on pourrait, pour rétablir la communication, tenter d'enlever un morceau de la cloison à l'emporte-pièce, ainsi que l'a proposé Blandin. ”

“ En même temps la direction de l'aile du nez est changée ; elle devient très oblique au lieu d'être presq ue verticale et dirige ainsi le courant d'air inspiré vers la cloison nasale et la fente olfactive.
Lorsque le releveur de l'aile du nez est paralysé en même temps que les autres muscles
innervés par la septième paire, ces divers mouvements ne peuvent avoir lieu, et les brusques inspirations n'ont d'autre résultat que de produire une sorte de collapsus de l'aile du nez qui se rapproche passivement de la cloison et rétrécit la narine. ”

“ L’action positive d’une déviation de la cloison consiste en des troubles auditifs, oculaires, intel-lectuels même. Les premiers sont dus surtout à robstruçtion mécanique ou inflammatoire de la trompe. Les seconds reconnaissent le plus souvent comme cause la compression de rorifice nasal du conduit lacrymal. Quant aux troubles intellectuels, on en connaît mallapathogénie. Ils ont été signalés pour la première fois par Rupprecht en 1868, et depuis les auteurs en ont souvent parlé. ”

“ La muqueuse nasale devient sèche, squameuse, ou présente une coloration rouge foncé, se tuméfie et s'ulcère ; souvent la cloison du nez se perfore et finit par disparaître complètement, et les narines sont obstruées par des croûtes desséchées. Parfois la pointe du nez seule est infiltrée; elle se bosselle, devient inégale, ou se prolonge en bas en forme de trompe. ”

“ L'accès sur les cellules est même impossible dans les cas où un cornet moyen un peu volumineux, une déviation de la cloison viennent à barrer la route l’instrument. De plus, il’ouverture de ces cellules pratiquée de bas en haut n’est pas sans danger, car on travaille un peu à l’aveugle, dans beaucoup de sang, sans être à l’abri d’échappées vers l’orbiteou vers le crâne. A larigueur, le Rouge agrandi, cette décortication de la face de Goris, dont nous avons eu déjà l’occasion de parler, trou-verait mieux ici son application. ”

“ Il se reconnaît par la simple inspection de la fosse nasale et se présente sous la forme d'une saillie en forme de lame aplatie de haut en bas, élargie à son point d'insertion sur la cloison, plus ou moins acérée vers son bord libre, d'une longueur très variable. Par ce bord libre, il vient parfois au contact du cornet inférieur ou moyen et même se cache sous eux. Rarement il occupe toute la longueur de la fosse nasale. Parfois il est acuminé et ne dépasse pas, à son point d'insertion, 2 à 3 centimètres.
La muqueuse qui le recouvre a une coloration normale : elle est souvent un peu tendue. ”

“ IV. Dans les fosses nasales, il faut considérer au point de vue du pronostic la déformation compromettante du nez. Les gommes de la charpente nasale se localisent particulièrement sur la cloison; elles
ligne, c'est le malade de Delpech dont les fosses nasales, le pharynx et la bouche furent convertis en une seule vaste caverne par la destruction des parties molles, des cornets du vomer, de l'ethmoïde, des os propres du nez, du maxillaire supérieur, de la voûte, de l'os malaire, de l'os unguis. du corps du sphénoïde et même de l'angle basilaire tout entier de l'occipital. ”

“ Les parois latérales sont obliques de haut en bas et de dedans en dehors , et se trouvent un peu excavées à leur partie moyenne. Une cloison, partie osseuse et partie cartilagineuse, divise cette cavité en deux cavités secondaires, et tantôt cette cloison est plane, tantôt au contraire elle est déjetée d'un côté ou de l'autre , quelquefois même au point d'effacer en grande partie la cavité de la fosse nasale correspondante ; dans ce cas, celle du côté opposé a
des dimensions beaucoup plus grandes que dans l'état ordinaire. ”

“ A la rugine, on détache alors les parties molles de l’os sous-jacent. A l’aide des ciseaux, on seetionne ensuite la cloison cartilagineuse, de bas en haut, depuis l’épine nasale jusqu’au bord inférieur des os propres. Ce temps, qui est facile, permet de retrous-serle nez, de recliner le masque facial et de décou-vrir largement roriflce antérieur osseux des deux fosses nasales.
C’est alors le moment de faire del’hémostase. Elle sera faite par compression, avec de la gaze asepti-
que. ”

“ Si l'on veut obtenir le nasal interne il faudra, sur une coupe antéro-postérieure du crâne portant sur la fosse nasale du côté opposé, le rechercher sur la face périostique de la pituitaire de la fosse du même côté, mais pour cela il est nécessaire de détruire la couche ostéo-cartilagineuse de la cloison (1) . En saisissant le nerf à sa sortie du trou ethmoïdal on pourra le suivre jusqu'au lobule du nez ; 10° Dépouiller autant que possible l'orbite des masses graisseuses qui masquent les filets nerveux et les muscles ”

“ La palpation indirecte, au stylet, complète l’examen. Après cocaïnisation de la muqueuse nasale, le stylet est introduit avec la plus grande douceur. Les parois et la cloison sont minutieusement vi-sités, d’abord avec un instrument rigide. Pour faire le tour de la déviation, pour apprécier sa direction, une tige malléable sera préférable, car elle sera susceptible de prendre telle courbure que Fon ju-gerautile,
Mais, dans les cas qui nous occupent, cet exftmen
au stylet est même parfois impossible. ”

“ Le doigt inlroduit dans la narine droite constate qu’elle est encore très obstruéedans la partie inférieure par une déviation de la crête osseuse palatine qui sert àl’însertion de la cloison. On prend de nouveau la rugine de Killian et on-'poursuit le décollement du muco-périoste jusque sur• le plancher des fosses-nasaies. Au ciseau et maillet et au .davier-gouge on fait disparaître cette saillie, travaillant sous le contrôle delavue et du doigt, jusqu’à ce que le passage soit parfaitement libre dans les deux fosses nasales. ”

“ Premier temps : Perforation de la cloison sinuso-nasale, après résection au rabot du cornet inférieur. On pratique cette perforation au moyen d’une cisaille Irès fîne, genre Grünwald, qui permet de découper un volet dans la cloison.
Ce volet sera enlevé à la pince plate de Luc. ”

“ En cas d insucces, on doit intervenir chirurgicalement en commençant par les petites opérations sur le squelette nasal (en particulier le cornet moyen) ou les lésions de l’arrière pharynx, ou celles du système dentaire (Dor et Fromaget) . Les opérations sur les sinus par voie endo-nasale seront faites en dernier lieu lorsque la chirurgie des cornets ou de la cloison n’aura pas donné de résultats satis-faisants. ”

“ Leur cloison, un peu déviée, est complète, et leurs cavi-tés sont bien développées, un peu plus volumineuses à gauche qu’à droite, avec plusieurs petits recessus séparés par des cloisons incomplètes. Les sinus sphénoïdaux se dessinent généralement mal sur le fond de la pyramide nasale déjà sillonnée par les parois des cellules ethmoïda-les ; il est difficile de les distinguer sur une épreuve de face. ”

“ Section de la cioison en avant de la déviation, à peu près dans le plan de l’oriüce osseux des fosses nasales; on relève le grand lambeau naso-labial. Le jour est considérable.
Avec la rugine de Killian, on décolle la muqueuse qui apparaît, épaissie, sur la tranche de section de la cloison. La muqueuse rendue flottante très loin en arrière et en bas, on résèque la plus grande partie de la déviation.au couteau de Kiliian. On' 'cômplète cette résection avec une pince emporte-pièce. ”

“ La malade ne présente aucun passé nasal ni d’afFection dentaire. A première vue, la fosse nasale droite apparaît normale ; pas de dégénéreseence polypoïde de la muqueuse des cornets, ni de l’ethmoïde, pas de déviation dans la cloison, pas de sécré-tion purulente. ”

“ Elle croit qu’elle a toujours été gênée pour respirer et a toujours dormi la bouche ouverte. Gette gêne a été aggravée depuis de nombreuses années par des coryzas de grande intensité qui amenaient de l’obstruction nasale presque complète. Céphalée presque continue. Phéno-mènes d’asthme, troubles digestifs.
A Texamen, on .est d’abord frappé de l’étroitesse des orifices narinalres, qui forment de véritables fentes et que le speculum écarte difficilement. Hypertrophie des cornets inférieurs, qui viennent toucher la cloison. ”

“ La fosse nasale ne tardera pas à êftre complètement obstruée par la grave malfor-mation due au traumatisme.
Au point de vue anatomique, quelle est la parti^ cipation des deux lames du septum dans la consti-tution des malformations ? Les déviations supé rieures portent sur le haut de la cloison, et, en par-ticulier, sur la lame perpendiculaire de rethmoïde. La convexité est dirigée plus souvent à droite qu’à gauche. Les déviations inférieures siègent à l’union du septum osseux et du septum cartilagineux. L’angle dièdre formé constitue la déviation. ”

“ Celui-ci est composé de deux lames pa-rallèles de caoutcbouc durci, de 1 centimètre de largeur, réunies entre elles à ieur extrémité anté-rieure par un fil d’or faisant ressort et qui tend à les rapprocher. Ces lames s’enfoncent dans les narines de chaque côté de la cloison parleurextrémitélibre. Chacune d’elles est doublèe à sa face interne par une autre lame de caoutchouc durci. ”

“ Dans la chi-rurgie intra-nasale courante, lessolutions clecocaïne et d'adrénaline suffisent. Gette dernière a même sur la première, l’avantage d’agir sur les muqueuses enflammées. De plus, Mac-Farlane, Lermoyez et bien d’autres auteurs ont insisté sur la possibilité d’intervenir sur la cloison, en perdant très peu de sang, grâce aux propriétés cle la substance décou-verte par Takamine. Mais, dans une intervention plus étendue, comme celle qui fait l’objet de notre étude, l’anesthésie générale est nécessaire. ”

“ Tégument des naseaux. — La peau qui revêt les ailes du nez à l'extérieur se replie sur leur bord libre pour tapisser leur face interne, se prolonger dans toute l'étendue de la fausse narine, et se continuer dans la fosse nasale proprement dite avec la membrane pituitaire. Cette peau, fine, mince, chargée de pigment, souvent marbrée par des taches de ladre, adhère intimement aux muscles qui se trouvent compris entre ses deux feuillets, adhérence qui s'opère par l'intermédiaire d'un tissu cellulo-fibreux très dense et très résistant. ”