André Maux

“ L'accès sur les cellules est même impossible dans les cas où un cornet moyen un peu volumineux, une déviation de la cloison viennent à barrer la route l’instrument. De plus, il’ouverture de ces cellules pratiquée de bas en haut n’est pas sans danger, car on travaille un peu à l’aveugle, dans beaucoup de sang, sans être à l’abri d’échappées vers l’orbiteou vers le crâne. A larigueur, le Rouge agrandi, cette décortication de la face de Goris, dont nous avons eu déjà l’occasion de parler, trou-verait mieux ici son application. ”

“ Nous croirons ne pas avoir vainement travaillé, si nous avons pu faire accepter la rhinotomie sous-labiale pour le traitement des déviations graves de la cloison nasale. Pour conclure, nous ne.saurions mieux faire que deciter les propositions placées par Leroux à la fin de l’article dont déjà' nous avons parlé : « La respiration normale doit se faire par le nez, et par le nez seul. Toute respiration buccale est mauvaise. Si la respiration nasale fait défaut, on doità tout prix la rétablir, et la rétablir rapidement et largement. Cette règle est absolue ». ”

“ L’action positive d’une déviation de la cloison consiste en des troubles auditifs, oculaires, intel-lectuels même. Les premiers sont dus surtout à robstruçtion mécanique ou inflammatoire de la trompe. Les seconds reconnaissent le plus souvent comme cause la compression de rorifice nasal du conduit lacrymal. Quant aux troubles intellectuels, on en connaît mallapathogénie. Ils ont été signalés pour la première fois par Rupprecht en 1868, et depuis les auteurs en ont souvent parlé. ”

“ Lorsqu'on arrive vers le milieu de la déviation, surtout vers sa partic inférieure, on déchire la muqueuse. du côté convexe, ce qui donne une hémorragie plus gênante que dans le premier cas, mais qu’on arrive cependant assez vite à contrôler. Le reste de la muqueuse se décolle facilement jusqu’à ia partie la plus profonde.
On enlève alors toute ia partie cartilagineuse avec le cou-teau de Killian, et la plus grande partte de la cloison osseuse avec une pince nasale coupante. ”

“ Si le vomer lui-même est dévié, la déviation est très oblique et peut même devenir parallèle au plancher des fosses nasales. Quandles déviations supérieures et inférieures existent en même temps, elles vont souvent en contre-partie l’une de l’autre. La cloison affecte alors la forme d’S. Ces malformations sont graves par leur irrégularité et leur étendue : le procédè de Rouge leur conviendra parfaite-ment.
Quels sont maintenant les symptômes qui nous amèneront au diagnostic de ces déviations et qui autoriseront le chirurgien à appliquer la méthode
que nous proposons? ”

“ Nous ne voulons pas insister davantage sur les résultats immédiats ou éloignés que nous. venons d’étudier. Evidemment, dans bien des cas, dans la plupart des cas même, une mèthode autre que celle de Rouge amènera les mêmes phénomènes d’amé-lioration. Mais, nous lerépétons, nous ne proposons le redresssement des déviations du septum par la rhinotomie sous-labiale que pour un nombre res-treint de malformations , celles qui ne pourraient être ràdicalement opérées pas les procédés de Kil-lian, de Asch ou de Moure. ”

“ Dans la chi-rurgie intra-nasale courante, lessolutions clecocaïne et d'adrénaline suffisent. Gette dernière a même sur la première, l’avantage d’agir sur les muqueuses enflammées. De plus, Mac-Farlane, Lermoyez et bien d’autres auteurs ont insisté sur la possibilité d’intervenir sur la cloison, en perdant très peu de sang, grâce aux propriétés cle la substance décou-verte par Takamine. Mais, dans une intervention plus étendue, comme celle qui fait l’objet de notre étude, l’anesthésie générale est nécessaire. ”

“ La palpation indirecte, au stylet, complète l’examen. Après cocaïnisation de la muqueuse nasale, le stylet est introduit avec la plus grande douceur. Les parois et la cloison sont minutieusement vi-sités, d’abord avec un instrument rigide. Pour faire le tour de la déviation, pour apprécier sa direction, une tige malléable sera préférable, car elle sera susceptible de prendre telle courbure que Fon ju-gerautile,
Mais, dans les cas qui nous occupent, cet exftmen
au stylet est même parfois impossible. ”

“ A la rugine, on détache alors les parties molles de l’os sous-jacent. A l’aide des ciseaux, on seetionne ensuite la cloison cartilagineuse, de bas en haut, depuis l’épine nasale jusqu’au bord inférieur des os propres. Ce temps, qui est facile, permet de retrous-serle nez, de recliner le masque facial et de décou-vrir largement roriflce antérieur osseux des deux fosses nasales.
C’est alors le moment de faire del’hémostase. Elle sera faite par compression, avec de la gaze asepti-
que. ”

“ Le redres-sement de cette déviation grave par le procédé que nous défendons pourrait donc être considéré, dans -certains cas spéciaux, comme une prophylaxie très
raisonnable des affections pulmonaires.
Le poumon n’est pas le seul organe qui bénéflcie du rétablissement de la fonction nasale. Le coeur, qui subit si fldèlement l’influence du poumon sain et pathologique, retrouve le bon fonctionnement qu’une ventilation pulmonaire mal assurée lui avait fait perdre. La respiration et la circulation rede-viennent normales, l’état général du sujet s amé-liore rapidement. ”

“ La fosse nasale ne tardera pas à êftre complètement obstruée par la grave malfor-mation due au traumatisme.
Au point de vue anatomique, quelle est la parti^ cipation des deux lames du septum dans la consti-tution des malformations ? Les déviations supé rieures portent sur le haut de la cloison, et, en par-ticulier, sur la lame perpendiculaire de rethmoïde. La convexité est dirigée plus souvent à droite qu’à gauche. Les déviations inférieures siègent à l’union du septum osseux et du septum cartilagineux. L’angle dièdre formé constitue la déviation. ”

“ Evidemment, Tintervention est plus considérable, en rapport avec une déviation plus considérable elle-même, et puisque l’anesthésie générale est indispensable, un court séjour au lit ne peut étonner. C’est un argu-ment sans valeur, puisqu’il est tout entier contenu dans l’un de ceux déjà cités, la narcose. ”

“ Après un Rouge habile-ment fait, tous les graves symptômes objectifs et lonctionnels, dont nous avons fait 1 étude, ont dis-paru. La forte dévialion pour laquelle Ja rhinotomie sous-labiale a été mise en oeuvre n’existe plus. bertes, le septum n’a pas acquis la rectitude par-faite qu’aucun procédé et aucun chirurgien ne peut luidonner. Mais il est sensiblement droit. L’arête nasale, si elle était deviée latéralement, est ramenée dans un plan presque sagittal. Quant à la respira-tion, elle bénéficie largement de l’intervention. ”

“ Normalement, la cloison se développe en har-monie avec le développement du crâne et de la face qu’elle unit. Si, pour une raison quelconque, la face ou le crâne ne suivent pas un développement paral-lèle, la cloison, qui est le point faible, cède et cher-che à se loger dans la câvitè trop étroite qui lui est laissée. ”

“ Elle croit qu’elle a toujours été gênée pour respirer et a toujours dormi la bouche ouverte. Gette gêne a été aggravée depuis de nombreuses années par des coryzas de grande intensité qui amenaient de l’obstruction nasale presque complète. Céphalée presque continue. Phéno-mènes d’asthme, troubles digestifs.
A Texamen, on .est d’abord frappé de l’étroitesse des orifices narinalres, qui forment de véritables fentes et que le speculum écarte difficilement. Hypertrophie des cornets inférieurs, qui viennent toucher la cloison. ”

“ C’est là l’origine de bien des malformations graves de la cloison chez les enfants.
Le rôle du traumatisme est aussi important. II agira par luxation ou fracture du cartilage, voire,
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même de la lame ethmoïdale. La lésion produira üne dépression.d’un côté de la clôison et un épais-sissement de rautre côté. Du côté épaissi, il se produit souvent une périchondrite qui augmente encore le volume de la saillie, dont la muqueuse portée au contact des cornets et irritée par eux, vient encore ajouter son épaississement à celui sous-jacent à elle. ”

“ Section de la cioison en avant de la déviation, à peu près dans le plan de l’oriüce osseux des fosses nasales; on relève le grand lambeau naso-labial. Le jour est considérable.
Avec la rugine de Killian, on décolle la muqueuse qui apparaît, épaissie, sur la tranche de section de la cloison. La muqueuse rendue flottante très loin en arrière et en bas, on résèque la plus grande partie de la déviation.au couteau de Kiliian. On' 'cômplète cette résection avec une pince emporte-pièce. ”

“ Le doigt inlroduit dans la narine droite constate qu’elle est encore très obstruéedans la partie inférieure par une déviation de la crête osseuse palatine qui sert àl’însertion de la cloison. On prend de nouveau la rugine de Killian et on-'poursuit le décollement du muco-périoste jusque sur• le plancher des fosses-nasaies. Au ciseau et maillet et au .davier-gouge on fait disparaître cette saillie, travaillant sous le contrôle delavue et du doigt, jusqu’à ce que le passage soit parfaitement libre dans les deux fosses nasales. ”

“ C’est ainsi que le procédé de Killiàn, par son élégance et la perfection de sa technique, sera l’opération qui satisfaira le plus souvént tous les desiderata du malade et du prati* cien. C’est l’intervention le plus couramment appli-quée, celle que tout chirurgien doit savoir faire.
Mais il ëst des cas qui ne peuvent être ainsi traités. Ge sont ceux qui nous ont amené à faire l’étude des symptômes et des troubles produits par une déviation ,grave de la cloison. ”

“ L’arête dorsale du nez, de rectiligne, a une forme en S; l’organe est complètement aplati ;
2<> Une adhérerice du cartilage au cornet inférieur gauche: il est impossiblede glisser le plus fin stylet; l’air ne passe au-cunement de ce côié ;
3o Une obstruction nasale avec toutes ses conséquences et en particulier, coryzas fréquents, agitation nocturne, et cau-chemars constants.
Une intervention opératoire pour corriger la déformation et rétablir la fonction nasale est proposée et accep'tée.
Rhinotomie sous-labiale. ”

“ C’est encore un dérivé du Rouge, mais ce n’est qu’un hémi-Rouge, puisque', d’après cet auteur, l’incision dans le sillon labial va simple-ment depuis l’épine du septum jusqu’à la canine du côté où l’opération doit avoir lieu.
En 1905, dans ia Revue de Laryngologie, Gaudier a rapporté ù25 cas de rèsection de la cloison dans lesquels il avait employé la rhinotomie sous-labiale.
Dans les Berliner klinische Wochenschrift de!908, L. Loewe se montre partisan de la chirurgie exo-nasale. D’après lui, le procédé ie plus pratique de ceux compris dans cette classe est celui indiqué par Partsch. ”

“ Comme dans toute intervention ayant nécessité Panesthôsie générale, le malade esfc maintenu au lit jusqu’à ce que le malaise qui suit la narcose soit passé. La température est régulièrement prise; elle ne dépasse d’ailleurs pas la normale. ”

“ Mais avec la majo-rité des auteurs, nous pensons que la voie orbi-taire reste la voie de choix. Elle n’est pas l’opéra-tion idéale, mais elle est l’opération la plus sûre et la plus simple.
Les affections du sinus maxillaire ne bénéflcie-ront pas non plus, à notre sens, de la méthode de Rouge. Ge procédé ne donne pas plus d’avantages que ropération si bien réglée par Cadwell et Luc. G’est à elle qu’il faut s’en tenir, sans imposer au patient l’incision verticale de son septum. ”

“ Le bon résultat obtenu parut brusquement Compromis dans les premiers jours de mars : la muqueuse des cornets était devenue à nouveau hypertrophique et obstruait Je conduit respiratoire. Sous rintiuence de putvdrisations de protargol à dose faible (1/40) tout rentra rapidement dans l’ordre.
Vers le milieu d’avril, la malade a été revae : la respiration est bonne, le petit pertuis de Ja cloison ne s’est pas augmènté. La malade sè plaint seulement d’un peu d’anesthésie doulou-reuse de la partie médiane de la lèvre supérieure. ”

“ G’est chercher bien loin des arguments contre la méthode que nous défendons. Gette in-fectionest si peu à redouterque beaucoup d’auteurs, parlant du Rouge, recommandent même de ne pas suturer la plaie opératoire. C’était, d’ailleurs, l’avis de l'auteur du procédé-: « L’opération terminée, dit-il, on lave â grand eau, pour enlever le sang et les caillots, puis on laisse retomber la lèvre qui se réunit toute seule, sans suture quelconque ». ”

“ Continuant avec énergie sa critique de l’opinion soutenue par Kretschmann, Brünings reproche à la méthode orale des lésions plus étendues de la muqueuse que dans la méthode nasale. A première vue, lacritique de Brünings peut paraître bien fon-dée. Mais, cependant, nous ne croyons pas, et ceci est une idée générale applicable à d’autres procé-dés, nous ne croyons pas qu’il soit nécessaire de
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tenir absolument compte de rintégrité de la mu-queuse, des deux côtés de la cloison. ”

“ « C’est dans un choix judicieux que se révèle Tex-périence du praticien. En embrassant trop aveuglé-ment la religion chirurgicale d’outre-Rhin, nous nuisons à nos malades, etaussi, à nous-mêmes » (Lermoyez) .
CHAPITRE V
Observations
OBSERVATION 1 (D'- LATJRENS)
(i^Thèse de G. Galand, 1902)
Femme âgéede 40 ans, présentant unedéviation complète de la cloison àdroite, avec synéchie, et début d’emphysème pul-monaire.
Rhinotomie sous-labiale. Résection sous périchondrique et sous-périostée du cartilage et du vomer. ”

“ Si le malade opéré était jeune, cette transformation est encore plus manifeste. -L'enfant grandit, se développe, se débarrasse de cette sorte d’élat neurasthénique qu’est raprosexie, et, avec la vigueur physique, retrouve la vivacité iutellectuelle de son âge. ”