Louis Dioclés

“ « L’hémorragie, si vous allez vite, est absolument négligeable. Elle effraye les assistants par ce que le sang est projeté par de petites artérioles et parlatoux du malade, mais elle estnulle. La liga-ture de la Carotide n’est donc pas même à discuter. J’en dirai tout autant de la trachéotomie préliminaire dont on abuse tant chez les Allemands. Elle est abso-' lument inutile et expose à des dangers sérieux. » Et tous les chirurgiens lyonnais sont de l’avis de leur maître pour rejeter la ligature qui ne îait qu’augmenter inutilement la gravité du shock opératoire. ”

“ Le principal danger de la résection du maxillaire supérieur, consiste en la pénétration possible du sang dans les voies aériennes et dans la suffocation qui peut en résulter.
Pour prévenir ce danger, qui domine actuellement toute la question de la résection du maxillaire supé-rieur, de nombreuses modifications ont été proposées à la technique primitive de Gensoul, par les chirur-giens allemands en particulier. ”

“ Des infections secondaires soiit survenues, unè sécrétion fétide suinte sur la joue dégageant une odeur pénible. Tentative de suicide dont il ne reste au bout- de quelques jours qu’un peu de parésie faciale. M. Leriche pratique, le 20 juillet, une résection du maxillaire supérieur avec conservation du bord alvéolaire, mais ablation de la plus grande partie de la peau des régions malaire et génienne enlevant ainsi en masse la tumeur. Un mois après autoplastie à l’aide d’un lambeau cervical à charnière zygomatique qui est
rabattu et suturé sur les berges osseuses du trou orbito-maxillaire. ”

“ D’après Lechaux, la guérison opératoire se voit dans presque tous les cas ; les récidives sont fréquentes. II conclut en préconisant la résection large, presque toujours totale : « Résection complète du maxillaire supérieur, au besoin on enlèvera en même temps l’os malaire et le maxillaire supérieur du côtè' opposé ; la résection partielle n’est guère indiquée que lorsqu’il s’agit d’épulis sarcomateuse nettement circonscrite ». On notera que les résections relatées dans cette thèse furent pratiquées sans ligature ni trachéotomie préa-lable. ”

“ D’après ce chirurgien, la ligature de la carotide externe est indiquéè îormellement chez les malades affaiblis et dont il îaut ménager le sang, il conseille d’y avoir recours dans les tumeurs vasculaires et volu-mineuses. Cette îaçon de îaire, ajoute-t-il, n a aucun inconvénient et peut sauver la vie d’un malade.
Mais au cas où la tumeur n’est pas trop volumineuse, lorsqu’elle semble peu vasculàire, lorsque le malade est de taille à supporter une hémorragie sérieuse, on peut se passer de la ligature de la carotide externe. ”

“ Tout opposé est le procédé de Rose (Zurich) (2) , qui opère la tête fléchie en arrière et qui permet de îaire la résection totale sous anesthésie complète. Le malade endormi est poussé au bord de la table d’opé-ration, de telle sorte que sa tête pende. Dans cette position d’extension îorcée à angle droit, la tête, le crâne tourné vers le sol est tenu aux tempes par un aide, la bouche est ouverte par un speculum, la langue est îortement attirée par un aide afin qu’elle ne vienne pas s’appliquer sur l’isthme du gosier. ”

“ Liston dit à ce propos dans la Practical Surgery : « On ne doit rien entreprendre qu’avec la ferme inten-tion d’aller au delà de là tumeur, d’enlever la cavité qui lui a donné naissance^et de se débarrasser ainsi de tous les tissus attaqués ou qui sont disposés à l’ètre ».
La résection totale, c’est le plus sûr moyen d’éviter, dans la mesure du possible, les chances de récidive. G’est la seule intervention à laquelle on doive recourir en cas de tumeur maligne du maxillaire supérieur. ”

“ Résection du maxillaire supérieur et on le réduit en bouillie. Ablation d’un prplongement dans les fosses nasales. La cicatrisation se fait très bien, mais à partir du 7 novembre la température remonte in-sensiblement, la malade devient apathique ne sachant dire où elle souffre ef cependant la plaie va bien et les lavages quotidiens montrent qu’il n’y a pas de rétention de pus. ”

“ Les capillaires dont 1 hemorra-gie en nappe plus lente, plus durable et par conséquent plus redoutable cédera au tamponnement. D ailleurs comme le disait le Docteur Tixier à la Société de Ghirurgie de Lyon du 25 novembre 1909, en relatant une résection de maxillaire supérieur : «Comme tou-jours, dans ce genre d’opération, l’hémorragie s’arrête dès que la tumeur est enlevée ». ”

“ II. On ne doit pas avoir craintode l’hémorragie,
quand ros-tombe l’hémorragie s’arrête îaeilement par le tamponnement. La ligature préventive de la carotide est inutile, nos statistiques le prouvent, sur septmorts nous n’en trouvons aucune par hémorragie.
III. __ On ne doit pas avoir crainte de l’asphyxie. Un opérateur adroit, méthodique et rapide, intervenant sur un patient demi-assis, n’a jamais perdu de malade de cette îaçon. bans notre statistique on n’enregistre
aucun décès par suffocation, la trachéotomie est donc inutile, elle èst de plus dangereuse. ”

“ Un autre moyen pour empêcher la pénétration du sang dans les voies respiratoires pendant la résection du maxillaire supérieur c’est latrachéotomie préventive. Nussbaum, le premier, proposa de mettreune compresse imbibée d’huile après trachéotomie.
Trendelenbourg imagina, en 1869, sa eanule tampon. Afm de permettre la respiration au travers de la ca-nule et empêcher en même temps Fécoulement de sang dans la trachée, la canule trachéale est entourée d’un manteau de caoutchouc qui peut être gonflé par un tuyau placé le long de la eanule. ”

“ Haleine fétide, parole difficile, masticatiôn impossible. Le néoplasme a envahi tout le maxillaire supérieur droit ainsi que la partie supéro-interne de la joue et de la face interne de la lèvre. La tumeur bourgeonnante donne un pus sanieux et fétide-. 10 octobre. Résection totale du maxillaire supérieur. L’ablation de la partie de la tumeur siégeant sur la joue occasionne une perte de substance considérable. Revient le 29 novembre pour récidive de son néoplasme au voile du palais. Ablation du bord alvéo-laire et de la voûte palatine au maxillaire supérieur gau-che. ”

“ Malgré la demi-anesthésie, les dangers de suffocation ne sont pas écartés, puisque Martens raconte que Koenig, avec sa technique, a perdu 1 malade de suffocation et 1 autre îut seulement sauvé de la suffocation par la trachéo-tomie.
Rose a modifié de la îaçon suivante le procédé d’anesthésie générale. II place un écarteur des mâ-choires et attire la langue hors de la bouche. Entre les branches de l’écarteur, passe un tube de caout-choucpar lequel, au moyeh d’un pulvérisateur, on îait arriver dans la gorge de l’air saturé de vapeurs de
chloroforme. ”

“ L’anesthésie générale sera préçédée utilement d’une injection de 0,02 centigrammes de pantopon comme on lé fait dans le service de M. Poncet ou par une piqûre de 0,01 c. à 0,015 de morphine, comme le pratique le Docteur Tixier. Pendant les premiers temps où l’opérateur n’a pas ouvert la bouche l’opéré peut être proîondément anesthésié. Pendant le dernier temps et pour éviter la suffocation on devra supprimer l’anesthésie de îaçon à laisser réapparaître le réflexe laryngé. ”

“ G’est qu’en efîet, apparaissait e.n même temps dans la chirurgie une autre innovation importante : « l’Anes-thésie » qui, supprimant le rëflexe laryngé, permettait l’entrée du sang dans les voies aériennes, d’où suffo-cation. Devant cette complication mortelle subite, devons-nous renoncer à l’anesthésie et revenir au temps où Gensoul pratiqua sa première résection sans s’occuper des souffrances du malade, souffrances d’ail-leurs si vives, que l’opération fut interrompue par une syncope.
Krônlein n’hésite pas, pour lui, les dangers de
l’anesthésie générale ne sont qne réduits de moitié . ”

“ Le lambeau prend parfaitement, sauf en un point correspondant à l’auvent nasal où le terrain est très mauvais. Le 6 février 1908, on se décide à fermer le trou nasal à l’aide d’un lambeau pris sur le front tordu contre l’angle interne de l’oeil gauche et rabattu en couvercle contre le côté droit du nez. ”

“ Cancer de l’amygdale évoluant depuis 4 mois. Propagation en haut et en bas. Trismus intense. Nombreux ganglions. Le 7 mars, M. Le-riche sous anesthésie àl’éther, enlève les ganglions caro-tidiens et les ganglions sous-maxillaires avec la glande. Puis résèque rhémi-maxillaire inférieur droit. II constate alors que la langue et le maxillaire supérieur sont égale-ment envahis. On résèque alors la moitié postérieure de la langue avec l’amygdale et la paroi pharyngienne atte-nante. On enlève le maxillaire supérieür en laissant le plancher de rorbite. ”

“ Gette opération préalable est indiquée d’après J.-L. Faure çhaque îois qu’ily a des ganglions carotidiens que l’on enlève avec la même incision que pour la ligature.
D’après J.-L. Faure, lorsque la tumeur s’est déve-loppée aux dépens du bord alvéolaire et lorsqu’il y a lieu de penser qu’elle ne remonte pas trop haut dans le corps de l’os, on peut se dispenser de toute incision cutanée. II suffît de soulever la lèvre supérieure et d’attaquer directement la tumeur à la pineé-gouge. (II se sert d’une volumineuse pinCe-gouge et d’un second modèle plus petit) . ”

“ En prèsence destatistiques dontla mortalitè èlevèe avait impressionné les chirurgiens, on crut devoir compliquer cette intervention en reprenant les vieilles opèrations prêventivçs : Ligature de la Carotide et trachèotomie. Certains Maîtres tels que J.-L. Faure et Sêbileau ont même èté jusqu à vouloir rayer de la technique chirurgicale moderne la Rèsection totale classique de Gensoul pour lui substituer des opèra-tions partielles et atypiques. C’est là un recul inad-missible et que rien ne justifië.
Dans notre travail nous examinerons la valeur de ces attaques. ”

“ Bode pense que -malgré la gravité de l’opération et les récidives, rapides et îréquentes, il ne îaut pas désespérer, et les quelques succès durables dans le traitement d’une affection aussi terrible sont suffisants pour engager le chirurgien à s’attaquer précocement et largement aux néoplasmes du maxillaire supérieur. ”

“ Eug. Boeckel évite pour cela de mettre en position de Rose les sujets ayant dépassé 25 à 30 ans.
Donc la conclusion qui s’impose : c’est que la posi-tionde Rose est contre-indiquée pour la résection du maxillaire supérieur, les sujets ayant le plus souvent atteint un âge assez avancé.
3° Tamponnement des fosses nasales
Verneuil, dans les Archives de Médecine de 1870, a conseillé d’employer le tamponnement postérieur des îosses nasales qui s’oppose à 1 irruption dans l’arrière-gorge du sang qui s’écoule à 1 intérieur des îosses nasales. ”

“ Sa statistique porte sur 14 cas de résections étendues ou totales du maxillaire supérieur pour néoplasmes malins (sarcomes ou épithèliomes) . La mortalité immédiate îut de 5 sur 14, soit 35 70, 1 mort de collapsus, 1 mort d’hémorragie secondaire, 3 morts de broncho-pneumonie. Sur les 9 qui survécurent, 5 récidives et 4 guérisons durables.
A la. clinique de Rehn on pratique la ligature pré-ventive de la c^rotide externe et la trachéotomie préliminaire ou le tubage de la trachée suivant le procédé de Kühne ”

“ Epithéliomà du sinus. Cas intéressant en raison de l’ino-cuité de l’intervention chez un vieillard de cet âge. Dans la statistique de Perthes (Deutsche Zeitschrift für Chirur-gie, 1907) -, 3 malades seulement sur 111 avaient dépassé 70 ans.
L. — Homme de 10 ans. — Cancer du sinus maxillaire ayant débuté par des névralgies faciales remontant à 6 ans. Depuis 2 mois les névralgies sont apparues très
violentes. ”

“ En somme, les statistiques allemandes ont une mor-talité se rapprochant de 30 0/0. On remarquera que la statistique de Rehn, qui pratique systématiquement la ligature préalable, la trachéotomie ou le tubage, est une de celles qui donne la plus îorte mortalité, 35 0/°.
SUÈDE
En Suède, Estlaender, (dans la Nordiskt mèdi-cinskt i&lÿ A n°30) , donne le rësultat de 16 résections de maxillaire supérieur pour ostéosarcome. II avait observé 20 cas d’ostéosarcome du maxillaire supérieur, 4 n’avaient pu être opérés, la durée de leur maladie a
été de 5 à 20 mois, en moyenne près d’un an. ”

“ L’avantage de cet appareil est que lon n’a pas à appliquer et à retirer continuellement la compresse comme dans l’anesthésie ordinaire. En outre, une très petite dose de chloroîorme suffit pour l’anesthésie et l’on ne voit que rarement se produire des accidents asphyxiques. Rose îait remarquer que le malade étant assis, on peut également se servir de cet appareil en introduisant par le nez le tube en caoutchouc. ”

“ Or, la plupart des modifications apportées par les chirurgiens allemands, se sont surtout attaquees à la mortalité opératoire, sans parvenir à la diminuer, bien au contraire. Quant aux 'opérations partielles, elles ne pourraient îaire qu’augmenter encore la îréquence des récidives.
Nous proposons donc le retour à la technique pri-mitive, avec laquelle les Maîtres tels que Gensoul,
Maisonneuve et leurs élèves, ont obtenu de si briliants résultats. ”

“ Braun conseille de procéder à rinjection en se basant sur un crâne tenu sous les yeux de l’opérateur. II décrit avec soin la technique pour chacune des branches importantes du trijumeau.
Pour le nerî maxillaire supérieur il indique le pro-cédé suivant. cc Enîoncez l’aiguiMe immédiatement au-dessous de Tangle postéro-iniérieur du malaire. dirigez-la ensuite en haut et en dedans, traversez lë masséter et prenez contact avec la tubérosité du maxillaire, poussez ensuite l’aiguille jusque sur la îace èxterne de la grande aile du sphénoïde ”

“ Or sa mortalité s’élève à peine à 10 °/o avec cette technique, quelle différence avec la mortalité de Rehn, 35 °/OÏ qui pratique toujours systématique-ment ligature et trachéotomie.
Etudions maintenant les statistiques françaises, Cejle de Gensoul, de 1827 à 1833, est particulèrement bril-lante. Sur 8 résections totales du maxillaire supérieur,
(1) ln el siglo medico, 1908, n° 2.842, 30 mai, page 339 à 344.
11 enregistra 8 guérisons opératoires et n’enregistre qu’une seule récidive.
Maisonneuve, sur 9 résections, n’a qu’une seule mort au 37me jour, soit une mortalité de 11 °/0. ”