Trijumeau

“ Mais ce n’est pas là le premier exemple d’intervention sur le trijumeau intracrânien. Bien avant l’opération de Rose, Horsley avait, le 15 novembre 1888, pratiqué, à l’intérieur du crâne, la résection des deuxième et troisième branches du trijumeau par la voie temporale. ”

“ Au delà de ce ganglion, entre le ganglion et la protubérance, toutes les fibres de la grosse racine du trijumeau, dont font partie celles du lacrymal, sont encore confondues dans un tronc unique, où il est impossible de les démêler. Cette difficulté est d'autant plus regrettable, que l'influence des émotions sur le lacrymal, répond à une notion plus certaine, plus indiscutable. Quoi qu'il en soit, force est bien de prendre le problème, tel que la nature le donne, et nous n'avons ici qu'une seule chose utile à faire, c'est d'étudier la grosse racine du trijumeau. ”

“ Le territoire de la grosse portion du trijumeau, très anesthésié à gauche, est presque entièrement paralysé a droite. On peut piquer la langue, la muqueuse buccale, pincer la peau du menton, des lèvres, des joues, du front, sans provoquer de douleur. A droite ? « je sens peu de chose », ou : « je ne sens rien ». A gauche ? « je sens que vous me touchez » ; telle est la réponse constante. Les mouches vont, viennent, butinent, s'agitent comme bon leur semble sur tous les points du visage, sans agacer aucun réflexe. ”

“ Le trijumeau, lui aussi, est souvent en souffrance dans les maladies rachidiennes : dans la dégénération grise des cordons postérieurs, il y a des douleurs névralgiques dans les joues, le front et dans les parties innervées par le trijumeau, douleurs qui ont le même caractère que celles qui, dans la même maladie, existent dans les membres ; de même, la sclérose en plaques, les myélites de la moelle cervicale et la paralysie bulbaire peuvent s'accompagner de douleurs sur le trajet du trijumeau. ”

“ Bien que l’extirpation du ganglion de Gasser ait été le but ordinaire des interventions sur le trijumeau intracrânien, les différents procédés proposés permettent tous, quoique avec une inégale commodité de réséquer, soit le trijumeau intracrânien tout entier, soit le tronc de la cinquième paire, soit les branches efférentes du ganglion. ”

“ Les excitations qui se produisent dans le domaine du trijumeau agissent seulement sur le pneumogastrique et amènent toujours un ralentissement des battements du cœur; ainsi l'excitation de la muqueuse nasale arrête le cœur (syncope cardiaque par irritation du trijumeau au début de la chloroformisation par exemple) . ”

“ Il semble en tous cas que, les lésions capables d'amener des troubles trophiques (ulcération de la cornée, zona ophthalmique) dans le domaine du trijumeau, doivent siéger sur le ganglion de Gasser, ou en avant de ce ganglion, c'est-à-dire en des points où le trijumeau a reçu de nombreuses anastomoses, surtout du grand sympathique. Ces fibres dites trophiques seraient donc des fibres d'emprunt. Nous y reviendrons en étudiant les nerfs vasomoteurs. ”

“ Le trijumeau, nerf de la cinquième paire, est le plus volumineux des nerfs crâniens. C'est un nerf mixte, présentant les plus grandes analogies avec les paires rachidiennes : comme nous le verrons, en effet, au cours de notre description, il possède deux racines distinctes : l'une motrice, l'autre sensitive, cette dernière pourvue d'un ganglion. Par ses filets sensitifs, le trijumeau tient sous sa dépen-
dance la sensibilité de la face et de la moitié antérieure de la tête. ”

“ L'une d'elles, sous le nom d'artère du trijumeau (DURET) , se dirige transversalement vers l'émergence de ce nerf et se comporte alors de la même façon que les artères radiculaires du bulbe, c'est-à-dire qu'elle se divise, en atteignant le tronc nerveux, en deux rameaux : un rameau descendant, qui suit le trijumeau vers le ganglion de Gasser ; un rameau ascendant, qui disparaît dans la protubérance avec le nerf lui-même et l'accompagne très. probablement jusqu'à ses noyaux de terminaison. ”

“ Le trijumeau droit est troublé dans son fonctionnement, absence complète du réflexe cornéen qui existe du côté opposé.
La malade éprouve une sensation d'engourdissement de toute la moitié droite de sa face, qui lui donne la sensation d'être plâtrée, la sensibilité est nettement troublée au tact, petites erreurs de localisation, la douleur est moins nettement perçue, la sensibilité thermique est également diminuée à droite.
A l'examen des yeux on note une légère diminution de la fente palpébrale à droite ; la pupille droite est un peu plus petite que la gauche. ”

“ On a noté, chez l'homme, non pas toujours, mais au moins parfois, des troubles trophiques à la suite d'altérations du nerf trijumeau. Ces troubles sont d'ailleurs beaucoup moins graves que ceux observés par les physiologistes sur le lapin ; notamment, après la section chirurgicale du trijumeau dans le crâne, ces troubles ne se produisent qu'exceptionnellement ”

“ Chez les gades, les branches postérieures des nerfs trijumeau et pneumogastrique sont trôs-développées; celle du trijumeau, après s'être anastomosée à l'intérieur du crâne avec celle du pneumogastrique, traverse la voûte crânienne et, sous le nom de nerf latéral du trijumeau, va s'anastomoser le long du dos avec les extrémités des branches postérieures des nerfs spinaux. ”

“ Ces douleurs occupent toute la sphère du trijumeau et s'accompagnent de vives contractions de la moitié correspondante de la face. Il faut les croire bien terribles car les malades ne reculent devant aucun traitement pour essayer de se débarrasser de cette infirmité : ils se font sectionner le trijumeau ; ils se laissent retirer le ganglion de Gasser au cours d'une opération excessivement grave et pleine de risques — souvent malheureusement pour n'obtenir qu'un soulagement momentané de quelques mois, de quelques semaines, de quelques jours. ”

“ Le nerf trijumeau est seulement la voie centrifuge par où passent les excitations sensitives provoquant les réflexes sécrétoires.
Action trophique. — Après la section du trijumeau, on observe, outre l'insensibilité de la face, quelque temps après l'opération, des troubles de la cornée, de la conjonctive et de l'iris; la cornée s'opacifie, s'ulcère, et se
perfore, la tension du globe de l'œil diminue. ”

“ Mais ses éléments se prolongent bien au-dessus de cette région noirâtre : on peut, en effet, suivre les cellules caractéristiques du locus cœruleus jusque dans la calotte pédonculaire.
2° Trajet intra-protubérantiel du trijumeau sensitif. — De la face antérieure de la protubérance, où elles s'engagent, les fibres constitutives du trijumeau sensitif se portent obliquement en arrière et en dedans et, arrivées dans la région de la calotte, se divisent chacune en deux branches : l'une ascendante, plus courte et plus grêle; l'autre descendante, plus longue et plus forte. ”

“ L'atteinte endo crânienne du trijumeau par une tumeur, ou un processus destructeur quelconque, peut se révéler par des douleurs trigémellaires d'une acuité extrême, ou par la seule anesthésie indolore cutanée et muqueuse de la Ve paire. ”

“ Rien de plus simple. La difficulté est que l'on a observé des lésions du trijumeau1 avec abolition de la sensibilité gustative dans les deux tiers antérieurs de la langue, et que, d'autre part, la section intra-cranienne du trijumeau d'un côté causerait la perte des sensations gustatives dans cette même région, du même côté (anciennes expériences de Schiff sur le chien, expériences de Sherrington 2 sur le singe, 1898) . ”

“ Le trijumeau naît par deux racines : une grosse, motrice et une petite, sensitive, à l'extrémité externe de la protubérance.
Les sept derniers nerfs craniens émergent au niveau du bulbe.
Le moteur oculaire externe apparaît dans le sillon qui sépare la pyramide du bulbe de la protubérance.
Les facial, auditif, glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal émergent dans la fossette et le sillon latéral du bulbe. Entre le facial et l'auditif naît un cordon isolé : l'intermédiaire de Wrisberg, qui a la valeur d'une racine sensitive pour le facial. ”

“ D'autre part, si le trijumeau est sain, tandis que le facial est paralysé, la stteation se fait sans difficultés, tandis que les mouvements respiratoires et Passifs sont paralysés. Si la portion sensible du trijumeau est paralysée, la masd est très imparfaite, bien que le pouvoir ne soit en rien diminué; car les ° ne peuvent exécuter les mouvements associés sans être guidés par des imDressions sensitives, de sorte que les aliments se placent entre les dents et les joues, OU sous la langue, et ne peuvent pas être amenés dans la position favorable à leur trlfUUration. ”

“ La branche inférieure glisse le long de la
le serait que pour la glande lacrymale puisque la sécrétion de la glande sous-maxillaire dépend de filets venus de la VIIme paire et qui s'accolent ensuite à la Vme. Les larmes sont en partie sous la dépendance de la volonté, le trijumeau n'est pas un nerf volontaire. La sécrétion lacrymale est un phénomène phy-siognomonique, le trijumeau ne joue aucun rôle dans la phy-sionomie. Les glandes et les muscles des organes des sens, ne dépendent pas en général du trijumeau, mais du facial. ”

“ Indépendamment des filets qu'il fournit à tous les autres organes, le trijumeau en fournit aussi à la plupart des muscles peauciers du crâne et de la face ; sous ce rapport, les nerfs de la septième et de la cinquième paire sont en quelque sorte complémentaires l'un de l'autre. Le premier verse dans les muscles un principe incitateur qui a pour conséquence la contraction de leurs fibres. Le second transmet à l'encéphale l'impression qu'il éprouve pendant cette contraction, impression toujours exaclement proportionnelle à l'abondance de l'influx nerveux. ”

“ Les piqûres et les pressions énergiques déterminent partout de la douleur, un peu moins, cependant, que du coté- opposé.; Dans les observations de Tiffany, Fowler, Richardson et Walton, il existait seulement de l’anesthésie restreinte. Deux ans et trois mois après l’extirpation du ganglion de Gasser, Doyen a observé de l’anesthésie complète dans tout le domaine du trijumeau, sauf « vers l’angle de la mâchoire et, plus particulièrement encore, dans une région qui comprend le sourcil gauche, les deux paupières et la face gauche du nez », où « il existe encore un certain degré de perception ». ”

“ La voie temporale se recommande par sa plus grande simplicité et le jour assez considérable qu elle donne. Le ganglion de Gasser, centre du trijumeau intracrânien, est assez facile à aborder en suivant le plan-
cher de la fosse cérébrale moyenne^, qu’une large trépanation temporale a mise à découvert. ”

“ Cette opération a été souvent pratiquée, en suivant la voie temporale, par Hartley, Roberts, Aie. Burney, Tiffany, Fowler,Horsley, Krause. Nous avons dit plus haut qu’au début de leurs recherches, Hartley et Krause pensaient que la deuxième et la troisième branches étaient les seules parties du trijumeau intracrânien chirurgicalement accessibles. Lorsqu on a atteint, en suivant la face supérieure du
plancher crânien les trous grand rond et ovale, la né-vrectomie est facile. ”

“ Ce n’est pas à dire, que les résections du trijumeau intracrânien pratiquées chez l’homme ^oient expérimentalement parfaites et qu’on doive accepter sans réserve les modifications fonctionnelles qui les suivent. L’intervention chirurgicale offre, comme l’expérimentation physiologique, des causes d’erreur qui, pour être d’un ordre différent, n’en sont pas moins réelles. ”

“ Certaines personnes ont vis-à-vis de la douleur une susceptibilité spéciale pouvant amener la mort par arrêt subit de la circulation et de la respiration, même pour une blessure légère presque insignifiante. Les régions innervées par les branches terminales du trijumeau, par les nerfs laryngés supérieurs et inférieurs sont plus spécialement exposées à provoquer ces arrêts sous l'influence d'excitations, d'impressions parfois plus intenses. ”

“ La nutrition des diverses parties de la face est souvent très compromise dans les lésions du trijumeau les paupières se gonflent et. deviennent variqueuses, la cornée se ramollit, se perfore, l'œil se détruit, les muqueuses nasale et buccale se gonflent, se ramollissent, s'ulcèrent; les dents s'ébranlent il faut rattacher tous ces désordres à la lésion des nerfs trophiques annexés aux filets sensitifs du trijumeau. ”

“ La coupe que nous avons reproduite passe par la partie supérieure du trijumeau; sa moitié gauche appartient à un point moins élevé que sa moitié droite. Les fibres longitudinales de la racine descendante sont peu nombreuses dans la première de ces deux moitiés, car la racine est encore en voie de formation ; on voit dans ce même côté la continuation bien nette de cette racine avec le nerf de la cinquième paire. ”

“ Le tronc du trijumeau ne présente pas de lésions. Au contraire, on trouve, à l’origine des nerfs maxillaire supérieur et maxillaire inférieur, au milieu de quelques fibres dont la myéline est intacte, un grand nombre de filets nerveux à myéline discontinue, réduite en grains. Certains cylindraxes, même, sont complètement nus. Les cellules du ganglion sont rétractées au centre de leur capsule. Entre la cellule et la capsule existe un espace anulaire clair, ne prenant aucun des colorants employés. Les bords de la cellule sont mal limités. ”

“ On peut voir également des troubles trophiques dans d’autres zones du trijumeau : ulcères de la langue et de la bouche (Berger et Loewy) de même que peuvent se montrer une alopécie en aire, une otite moyenne du zona de la Lice, etc. Les troubles moteurs du côté de l’oeil se traduisent par une absence de clignement du côté malade, il arrive que la paupière supérieure de ce côté ne se meut pas synergiquement avec celle du côté opposé.
Tous ces symptômes peuvent former un tableau plus ou moins complet suivant la gravité de la lésion du trijumeau en suivant le siège de cette lésion. ”

“ La femme avait déjà souffert autrefois d'une névralgie faciale, mais peu à peu cette névralgie s'est aggravée, et lorsqu'elle vint me consulter, toutes les branches du trijumeau étaient prises. L'excitabilité générale était extrême.
Je trouvai l'utérus augmenté de volume et fortement fléchi; le fond était situé plus bas que le col.
Le redresseur de Simpson (2e variété) fut introduit et les douleurs cessèrent du coup, de sorte qu'un confrère présent s'écria : « Vous avez accompli un miracle! ». ”