Jean Talichet

“ Les éléments nerveux si riches et si abondants de la cornée sont indispensables à sa nutrition car malgré l’opinion contraire émise par Leber, l’endothélium ni la membrane de Descemet, non seulement n’empêchent pas le passage des liquides dans l’oeil, mais elles facilitent au contraire la filtration d’éléments nutritifs de la lymphe plastique, pour se répandre dans les différentes couches de la cornée. ”

“ Aussi dans les opérations chirurgicales qui peuvent entraîner une kératite neuro-paralytique, fera-t-on bien de regarder systématiquement l'oeil à la loupe et à l’éclairage latéral pour dépister les lésions de la cornée dès qu’elles apparaîtront. Dans cette variété de kératite il est bon d’être averti à temps car l’évolution de l’ulcération peut s’accomplir très rapidement, et au bout de trois ou quatre jours on peut voir se produire la perforation.
L’ulcère gagne en profondeur, la cornée se perfore. ”

“ La tumeur s’étant accrue rapidement la malade vint à la clinique. La malade a un bon embonpoint et présente les couleurs de la santé. La région de la joue est occupée par une tumeur de la grosseur d’une pomme au dessus de laquelle la peau de la joue est saine ; sur les gencives et dans la narine droite on voit des masses de tumeur de couleur violacée, le globe oculaire dioit est projeté en avant. Il y a parfois des douleurs dans la tumeur, —celle-ci croît rapidement et refoule la cloison nasale à gauche — aussi se décide-t-on à intervenir. ”

“ On passe dans la conjonctive oculaire un fil que l’on fixe sur le Iront pour soutenir l’oeil dans sa direction normale.
Le 10, le fil détermine un commencement d’inflammation des membranes de l’oeil, on l’enlève; l’oeil tombe de nouveau en bas en même temps que le globe oculaire semble s’affaisser sur lui-même.
Du 10 au 13, l’état général est bon; l’oeil semble s’atrophier, la suppuration s’établit, on introduit des boulettes de charpie dans la cavité résultant de l’extirpation du maxillaire tant pour soutenir l’oeil que pour empêcher Laffaissement de la joue. ”

“ L’anesthésie de la conjonctive peut être plus ou moins complète ou bien elle peut faire défaut même s’il y a anesthésie complète de la cornée.
Ms. — L’ulcère trophique est souvent accompagné d’un myosis qui dans les cas de paralysie des fibres sympathiques présente les symptômes caractéristiques des myosis paralytiques (pas de dilatation de la pupille par la cocaïne, cette dernière dilate la pupille à l’état normal par excitation du sympathique) . Quand la lésion oculaire est plus avancée l’iris se ternit et se chagrine. ”

“ Cependant Létievant admet la possibilité d’une paralysie faciale sans lésion du nerf facial, mais qu’il explique par la section du nerf sous-orbitaire.
« L’irritabilité musculaire est sous la dépendance des nerfs sensitifs. La section de ces nerfs amène la décoloration de ces muscles, et après deux mois leur dégénérescence et la perte de contractilité. » Les nerfs sensitifs et moteurs sont solidaires les uns des autres pour le maintien de l’intégrité des muscles. ”

“ Ganglions sous-maxillaires sentis, un gros ganglion à l’angle du maxillaire inférieur.
Opéré le 12 juin.
La plaie de la face se cicatrise bien au niveau de la bouche, du nez et de l’oeil, mais la peau s’amincit et s’ulcère au niveau du fragment malaire qui finit par se se faire jour au dehors.
En même temps, dès les premiers jours le malade présente les signes d’une conjonctivite et d'une kératite intenses : rougueur, chémosis, dépoli de la cornée qui ne tarde pas à s’ulcérer. On fait des pansements au calomel, on met un collyre à l’atropine. ”

“ La lésion a commencé il y a 12 mois par de violentes douleurs dans la région du trijumeau. Le maxillaire supérieur est occupé par un sarcome diffus envahissant l’orbite et produisant une exphtalmie, une conjonctivite et un ectroplon de la paupière inférieure.
La réparation de la blessure se fit assez bien mais il y eut un chémosis intense de l’oeil droit qui devint amaurotique (hémorrhagie rétinienne du côté droit probablement à la suite de la section des vaisseaux orbitaires dans le fond de l'orbite. La cornée est insensible (lésion des nerfs ciliaires) . ”

“ On peut voir également des troubles trophiques dans d’autres zones du trijumeau : ulcères de la langue et de la bouche (Berger et Loewy) de même que peuvent se montrer une alopécie en aire, une otite moyenne du zona de la Lice, etc. Les troubles moteurs du côté de l’oeil se traduisent par une absence de clignement du côté malade, il arrive que la paupière supérieure de ce côté ne se meut pas synergiquement avec celle du côté opposé.
Tous ces symptômes peuvent former un tableau plus ou moins complet suivant la gravité de la lésion du trijumeau en suivant le siège de cette lésion. ”

“ On ne doit pas perdre de vue non plus les complications qui peuvent survenir dans l'oeil de l’autre côté, lorsque la cornée se perfore et que l'iris vient faire hernie dans la perte de substance, on doit redouter alors l’apparition de l’ophtalmie sympathique qui peut se produire quand le cercle ciliaire est atteint. ”

“ « Ces accidents peuvent se montrer très rapidement parfois plusieurs jours seulement après l’opération (i S jours après dans une opération qu’il cite) , lantôt on assiste à des troubles véritablement trophiques : opacité, ulcération de la cornée, diminution de la tension du globe oculaire. Tantôt au contraire ce sont les accidents inflammatoires qui semblent dominer, qu’ils soient primitifs ou plutôt secondaires à la lésion cor-néenne : conjonctivite, kératite, hypopyon, suppuration du lac lacrymal et même panophtalmie comme dans le cas bien connu de Rose ». ”

“ IV. — Il est bon que le chirurgien soit averti à temps des troubles cornéens, l’ulcère peut passer inaperçu étant donné son indolence et servir de porte d’entrée à une infection qui entraînera la perte de l’oeil. Aussi à la suite de résection du maxillaire devra-t-on s’occuper systématiquement de l’état de l’oeil.
V. — Avant de réséquer le maxillaire supérieur, le chirurgien pourra avertir le malade d’une complication possible du côté de l’oeil. ”

“ En sectionnant le nerf non loin de son origine les phénomènes oculaires sont plus tardifs et moins prononcés.
Claude Bernard partage l’opinion du physiologiste précédent : « Magendie, avait observé, dit-il, que quand on avait coupé le trijumeau avant son ganglion les phénomènes de nutrition étaient plus lents à se produire ». (Ce qui tendrait à prouver que le gasser est trophique des nerfs de l’oeil) . ”

“ En mêmetemps l’anesthésie postopératoire d’abord limitée à la région du sous-orbitaires s’étendit à la moitié correspondante de la machoiie inférieure. Le malade dit aussi ressentir des fourmillements dans la langue.
Actuellement la tumeur s’étend sur le maxillaire supérieur. En haut elle a repoussé la paupière inférieure. En dehors elle s’étend jusqu’à l’arcade zygomatique. Elle est dure, immobile, violacée. ”

“ Le fait semble maintenant peu probable et l’on peut dire avec Morat que la force nerveuse n’est qu’excitatrice ou inhibitrice « elle fait éclater les manifestations fonctionnelles dans leur succession régulière ou bien elle les empêche de se produire quelles qu’elles soient : elles n’en règlent ni la nature, ni le sens particulier. Elle est une cause provocatrice, elle n’est pas une cause efficiente. » ”

“ «Toutes les altérations vasculaires au niveau de la protubérance peuvent entraîner la kératite neuroparalytique ; la syphilis, la tuberculose, les infections générales agissent soit directement soit secondairement en produisant l’artério-sclérose. » Les lésions centrales s’expliqueraient alors par endarterite ou thiombose. La syphilis peut agir directement par la production de gommes.
Les tumeurs du trijumeau et du ganglion de Gasseï peuvent également donner lieu à la kératite neuro-para-
lytique. ”

“ Souvent aussi la kératite commence par une ulcération en coup d’ongle occupant la partie inférieure de la cornée, ulcération qui s'agrandit par un processus de nécrose. L’ulcère est atone, le fond n’est pas suintant, les bords sont bien découpés. ”

“ Dans certains cas les troubles trophiques commencent au niveau de l’iris ainsi que nous allons le voir.
Chambre antérieure. — L’hypopyon peut exister au début ou se manifester au cours de l’affection. Dans une observation de Panas le départ de l’hypopyon avait été l’iris. Ces cas confirmaient les recherches de Mathias Duval et Laborde sur les animaux : ces auteurs ont suivi pas à pas les altérations de l’oeil après la section du trijumeau : ils les ont vu évoluer des parties profondes aux parties superficielles de la chambre antérieure à la cornée. ”

“ La température se tient le matin à 40% le soir plus haut, le pouls est entre 135 et 140. Dans l’oeil gauche on observe un épanchement purulent, la cornée se trouble.Jusqu’au 5, cet état se maintient, la suppuration de l’oeil et le trouble de la cornée augmentent. Léger hypopyon. On n’observe plus aucune convulsion ; le 7 août au matin, on observe quelques légers mouvements des extrémités. Le malade perd ses urines et ses matières, dans la nuit il meurt sans présenter de phénomènes particuliers. ”

“ La possibiblité d’une telle pathogénie est incontestable puisque l’on a vu une kératite ulcéreuse être la conséquence de l’élongation du sous-orbitaire et de sa résection (cas de Krestsmecker et Czerny rapportés plus haut) . — L’arrachement du sous-orbitaire peut agir de deux façons soit directement par désorganisation du ganglion de Casser, soit par une névrite traumatique remontant le long de ce nerf et venant irriter le ganglion
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de Casser (opinion émise par Braun) . ”

“ Panas recommande l’emploi de l’atropine pour prévenir les adhérences possibles de l'iris, d'autres auteurs le rejettent ; peut-être est-il prudent de s’abstenir de son usage étant donné le peu de renseignements que nous avons sur la tension du globe de 1 oeil dans les cas de kératite neuro-paralytique.
(i) Pour l’emploi de cet antiseptique nous renvoyons à la thèse de Dargein inspirée par M. le professeur agrégé Rollet, dont nous reproduisons ici les conclusions.
I. _ Les injections sous-conjonctivales de bleu de métylène sont très efficaces dans le traitement des kératites. ”

“ M. Grand-Clément à propos du malade présenté par M. Rollet à la Société de Chirurgie de Lyon rapporte un cas où un ulcère de la cornée se serait montré après élongation du sus-orbitaire. A la Société de chirurgie de Paris, dans une discussion sur l’élongation des nerfs, Pollaillon dit avoir fait des résections sur le nerf dentaire et le sous-orbitaire sans accidents ; Nicaise se méfie de l’élongation du trijumeau — il a fait des recherches pour découvrir des accidents survenus à la suite d’élongation mais il n’en a pas ”

“ Par contre on trouve assez fréquemment dans les observations détaillées des résections du maxillaire supérieur, la mention de chémosis, d'injection de la partie inférieure du globe oculaire et de gonflement oedémateux de la paupière inférieure. Ces accidents sont rapportés par les auteurs à des troubles de circulation sanguine et lymphatique, troubles qui sont déterminés par l'incision de la peau au-dessus du rebord orbitaire.
La paralysie des paupières est assez rarement obser- ”

“ La terminaison de ces accidents est soit la panophtalmie avec destruction complète ou atrophie du globe de l'oeil, soit une réparation plus ou moins complète de la cornée. Dans les cas les plus favorables, l’ulcère disparaît et la cornée- redevient normale. Dans d’autres, il subsiste une opacité cornéenneplus ou moins forte qui gêne la vision. ”

“ Rabe dans un article sur « la pathologie des os et articulations » rapporte sans aucun détail une opération d’un cancer chez un homme de 58 ans. On réséqua le maxillaire supérieur avec l’os malaire, le malade guérit, mais il y eut panophtalmie. ”

“ OBSERVATION IX
Combalat (loc. cit.)
Il s’agit d’une femme de 50 ans, elle porte un carcinome du maxillaire supérieur droit ayant évolué d’une manière rapide.
Les ganglions sous-maxillaires étaient sains.
Pendant la résection la patiente fut soumise à l’anesthésie tant que dura l’incision du lambeau. Incision externe partant de la commissure labiale et venant aboutir au milieu de Los malaire. Le lambeau est relevé sur la joue droite. Le nerf sous-orbitaire est réséqué. L’os est isolé avec de fortes cisailles puis luxé de haut
en bas. ”

“ D... (Joséphine) , 65 ans, entre à l’Hôtel-Dieu, dans le service du docteur Gard, qui diagnostique une tumeur du maxillaire supérieur et la fait passer dans le service du docteur Rollet, le 30 mai dernier.
Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires ni personnels. La malade, qui habitait la campagne, a toujours joui d’une bonne santé.
L’affection actuelle aurait débuté, il y a environ six
mois, d'une façon insidieuse, mais ayant provoqué assez rapidement une déformation de la joue gauche. ”

“ La perte de l’oeil dans lecas de Michaux a été attribuée par cet auteur à l’inflammation déterminée dans la conjonctive par le fil qu'il y avait placé’ mais en lisant son observation on a l’impression que les lésions conjonctivales et cornéennes ont évolué séparément. Combalat incrimine finnoclusion du globe par retiait en bas de la paupière inférieure. Cependant dans sa piemièie obseï-
vation il note que la perte de l’oeil se fit sans souffrance, son second cas manque malheureusement de précision. ”

“ Observation due à l’obligeance de M. Blum, Chirurgien des Hôpitaux de Paris (inédite)
Jourdain, Jacques, 68 ans, journalier, entre à l’hôpital le 30 mai 1903. Epithelioma du maxillaire superieui droit occupant la gencive au niveau des grosses molaires, ayant débuté trois mois auparavant. Le malade attribue cette excroissance à un traumatisme. ”