Perforation oculaire

“ Lorsque la cornée se perfore à une certaine distance du centre, une portion de la surface de l'iris s'accole aux bords postérieurs de la perforation, y reste fixée par la pression du cristallin et du corps vitré, s'y agglutine et ainsi se développent les cicatrices adhérentes, dont nous avons déjà parlé tout à l'heure. ”

“ Lorsque la circulation générale de sa portion antérieure est assez profondément modifiée pour que le cours du sang reste suspendu, la cornée suppure dans son centre; la suppuration, gagne les parties profondes, une perforation a lieu et l'iris se hernie. Le centre de la membrane n'est-il pas, en effet, privé le premier de tous les moyens possibles de réparation, et l'ulcération ne commence-t-elle pas. ”

“ Ce dernier fait est surtout fréquent lorsque l'ectasie totale succède à un processus cicatriciel de la cornée consécutif à une perforation plus ou moins étendue. La sclérotique, primitivement ramollie, cède sous les efforts de la pression intra-oculaire, s'amincit, prend une teinte plombée, ardoisée, bleuâtre, plus ou moins franche, en même temps qu'elle se distend. Le globe devient saillant, pousse les paupières en avant, et empêche leur occlusion. ”

“ Il faut alors que le fond de l'ulcère, pendant le temps où la pression intra-oculaire est presque nulle, gagne suffisamment en épaisseur, pour résister à cette pression qui s'établira aussitôt que le trou de perforation se sera fermé. Si cela n'a pas lieu, une nouvelle perforation est inévitable, tant que le fond de l'ulcère n'aura pas assez d'épaisseur pour résister à la pression, et pour échapper ainsi à celte cause d'entravement dans la régénération. ”

“ Par ces exemples exposés brièvement, notre but est de faire admettre que, dans les maladies les plus graves de la conjonctive, — à savoir les ophlhalmies purulentes, — la cornée ne devient malade que dans ses parties superficielles, que plus tard les parties profondes s'altèrentàcè point qu'il peut y avoir perforation, mais , dans tous les cas que là destruction de la membrane commence sur la surface et quelquefois dans des points variables d'après la forme, la marche que la maladie affecte. ”

“ Plaies perforantes du globe. — Les lésions de cette espèce, que nous avons appris à connaître, en ce qui concerne la conjonctive et la cornée, peuvent atteindre également la sclérotique. La première question qu'il faut se poser en présence d'une blessure est celle-ci : y a-t-il ou non perforation des enveloppes de l'oeil. Toute plaie perforante doit être, en soi, considérée comme grave, parce que, avec la perforation, existe le risque d'une infection de l'intérieur de l'oeil; or celle-ci conduit presque toujours à une inflammation grave, très préjudiciable à l'oeil. ”

“ Quand un point de la cornée est ulcéré et que la couche profonde, repoussée en avant par la pression intraoculaire, menace d'être perforée, il faut recourir à la perforation artificielle que l'on fait directement, soit au fond de l'ulcère, soit sur les bords de la cornée, au moyen d'une aiguille à paracentèse ou d'un couteau à cataracte. ”

“ Dans les ulcères de la cornée qui menacent de devenir perforants, on prévient la perforation trop brusque et un prolapsus irien. Lorsque le fond de l'ulcère est fortement bombé en avant, on choisit ce point pour pratiquer la ponction ”

“ La perforation a lieu quand l'ulcère est arrivé aux couches les plus profondes de la cornée. Tout à coup le patient sent une vive douleur et a la sensation d'un liquide chaud (l'humeur aqueuse) qui s'échappe de l'oeil, et souvent les douleurs auparavant intenses cessent. La perforation a lieu spontanément ou à la suite d'une augmentation subite de la pression intraoculaire, résultant d'un effort corporel (comme par exemple en se courbant) , ou de la toux, l'éternuement, la contraction des paupières, les cris (chez les enfants) . ”

“ Si la perforation s'opère dans ces conditions, elle peut être violente et entraîner des conséquences très funestes. Après la perforation, l'humeur •aqueuse s'échappe et, par conséquent, la chambre antérieure devient moins profonde, l'iris et, sur toute l'étendue de la pupille, le cristallin s'appliquent contre la paroi postérieure de la cornée. Dans l'ouverture de la perforation, suivant la situation et l'étendue de celle-ci, on voit l'iris entraîné plus ou moins dans la plaie par le flot de l'humeur aqueuse. L'oeil est très- mou. ”

“ Quand on suppose que l'ulcère, ayant acquis une profondeur considérable, ne peut se guérir que par une perforation, il vaut beaucoup mieux la faire directement, que d'attendre qu'elle ail lieu spontanément. ”

“ Si cependant la cornée se perfore, il arrive, à la condition que la perforation reste limitée, qu'il en résulte une impulsion rapide de la maladie vers la guérison, que les bords à pic de l'ulcère se couvrent d'une couche épithéliale, deviennent lisses et qu'on voie se réparer en peu de temps la perte de substance produite. ”

“ Lorsque la perforation de l'ulcère menace, il est urgent de la prévenir par une paracentèse pratiquée à la partie la plus mince de l'ulcération, et d'empêcher ainsi la déchirure irrégulièrè et les conséquences funestes qui résultent d'une perforation spontanée dé la cornée. ”

“ Sa présence indique toujours que le contenu de l'oeil est diminué de volume. Il s'ensuit que l'on observe de hauts degrés d'hypotonie, lorsqu'après la perforation du globe, l'humeur aqueuse, le cristallin ou le corps vitré se sont échappés. Cela peut avoir lieu après une blessure, ou la perforation spontanée d'un ulcère. Lorsque la perforation se guérit avec persistance d'une fistule ou d'une cicatrice cystoïde, qui sont le siège d'un suintement constant d'humeur aqueuse, la mollesse de l'oeil peut continuer d'exister pendant longtemps (pendant plusieurs années) . ”

“ Par ce fait, l'œil reste toujours enflammé, sa surface demeurant constamment exposée à l'air, et cette irritation constante entretient dans cet œil des "douleurs permanentes.
Si l'ulcération périphérique de la cornée est complète et si la perforation se fait à la fois sur toute cette périphérie, les choses vont plus vite encore : la cornée se détache tout entière, en bloc, et l'œil se vide aussitôt, laissant' sortir l'iris, le cristallin, le corps vitré. Il n'en reste plus qu'un moignon informe, livré à la suppuration. ”

“ Dans le premier cas, dans la cornée se produisent des infiltrations qui peuvent se transformer en ulcères ou en abcès. Dans le second cas, si la perforation est assez large, on voit se produire un prolapsus de l'iris. L'iris d'ailleurs ou le cristallin peuvent être blessés en même temps, et alors naît le danger, comme dans toute lésion du bulbe, qu'il survienne une infection et par suite une inflammation des parties profondes de l'oeil, inflammation qui se termine très fréquemment par la perte complète de l'organe. ”

“ La cornée, en quelques heures, en douze heures dans nos deux observations, est complètement grise et ramollie ; elle se perfore rapidement et, en vingt- quatre ou trente-six heures, l'œil peut être perdu. .Dans une de nos observations, nous avons pu toutefois sauver le tiers de la cornée, mais la perforation s'était produite, large. ”

“ Parfois la maladie s'arrête alors, et le globede l'oeil s'atrophie insensiblement. Plus souvent la suppuration continue, et amène la perforation de l'oeil, soit par la cornée, soit par la sclérotique préalablement distendue. Les matières purulentes et souvent une portion du contenu du globe s'échappent, et dès ce moment les douleurs violentes et les symptômes inflammatoires s'amoindrissent et finissent par disparaître. La suppuration aussi s'arrête au bout de quelque temps, et le globe de l'oeil s'atrophie. ”

“ Une perforation de peu d'étendue et périphérique peut se faire sans beaucoup de danger; elle est déjà beaucoup plus à craindre, si elle a lieu au centre de la cornée, où elle peut laisser après sa guérison une cataracte capsulaire centrale. Des perforations qui se font en même temps sur différents points sont très redoutables; mais, dans ces cas mêmes, il ne faut pas désespérer, car avec un traitement convenable on peut encore avoir un résultat assez favorable pour la vision. La vascularisation des parties attaquées de la cornée doit toujours être regardée comme un symptôme très heureux. ”

“ Les perforations de la cornée, qui sont la cause des leucomes adhérents, débutent par une ulcération de la membrane transparente, qui apparaît tantôt à la périphérie, tantôt en un point plus ou moins central de cette dernière. Elle gagne sans cesse en largeur et en profondeur jusqu’à ce qu’elle aboutisse à la perforation. ”

“ L'affection peut se terminer de deux manières : ou bien il y a arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu; ou bien il survient une perforation de la cornée qui peut entraîner des suites diverses. Dans le premier cas, l'ulcère se vascularise et se recouvre d'une couche épithéliale, au-dessous de laquelle se fait une régénération plus ou moins complète du tissu cornéen, au point que la transparence de la cornée peut réapparaître presque parfaite. ”

“ Lorsque la perforation est centrale, la déformation pupillaire peut être peu sensible, à moins que l'ouverture cornéenne n'ait été grande, auquel cas l'iris peut s'être engagé par la plus grande partie de son bord pupillaire. ”

“ Il faut alors comprimer le globe de l'oeil, soit avec de la charpie, soit, et mieux encore, avec la paume de la main. D'autres fois, il faut faire usage du perchlorure de fer. Après une hémorrhagie, le corps vitré, chassé hors de l'oeil, est remplacé par du sang qui se coagule et devient une source inévitable de suppuration. Il y a phlegmon de l'oeil. Les conséquences de la maladie, sans être bien graves, sont d'une longue durée, et toujours les résultats attendus de la prothèse oculaire sont moins complets, moins satisfaisants. ”

“ S'il y a menace de perforation, l'occlusion de l'oeil avec le bandeau compressif (pansement à l'ésérine des opérés de la cataracte, voy. plus loin) pourra donner d'excellents effets. Lorsque l'infiltration boursouflée de la cornée commence à s'affaisser à prendre une couleur grisâtre, ou que le petit ulcère qui s'était formé est en voie de guérison, qu'il devient gris avec des bords lisses, on peut avoir recours au calomel, à la lanoline hydrargyrée, à la pommade au précipité rouge, ou mieux au précipité jaune, dont la formule suit :
Bioxyde de mercure (obtenu par voie humide) 1 gramme. ”

“ Tout dépend de la manière dont se comporte l'iris, qui se trouve toujours intéressé dans la perforation.
Si l'iris, entraîné dans l'orifice de perforation, ne l'est pas assez pour dépasser sa surface externe, si, en un mot, la hernie de l'iris ne dépasse pas le niveau
extérieur de la cornée, il se forme par la suite un tissu cicatriciel blanchâtre, qui englobe cette hernie de l'iris, en égalisant l'ulcération au niveau de la cornée. ”

“ On s' assurera donc s'il n'existe dans le conduit ou au niveau de la perforation tympanique aucun obstacle à cet écoulement.
Si la perforation est insuffisante, on l'agrandira : si elle est mal située, on lui en adjoindra une seconde, placée au point le plus déclive de la membrane.
On pratiquera en outre, plusieurs fois par jour, des douches d'air, au moyen du ballon de Politzer, ou par le cathéter, l'air ainsi chassé à travers la caisse et la perforation ayant pour effet d'opérer un balayage du pus, sur son trajet, et pouvant même momentanément dégager l'aditus. ”

“ Aussitôt que la purulence s'associe aux granulations chroniques, nous pouvons voir survenir sur la cornée des ulcères et des abcès qui peuvent causer une perforation de la membrane, avec toutes ses suites fâcheuses, telles que nous les avons énumérées pour l'ophthalmie purulente. ”

“ Si vous apprenez en outre que le sujet, jusquelà bien portant, a pris un refroidissement, ou a reçu sur l'oreille un courant d'air, et que la douleur et l'écoulement ont suivi de près l'impression du froid, il n'y a pas de doute, vous avez sous les yeux une perforation de nature catarrhale : la forme, la direction et le siége de la perforation viendront encore corroborer votre diagnostic ; ainsi, la perforation est linéaire, verticale, sans perte de substance, elle est située un peu au-dessous et en avant du manche du marteau. ”

“ L'inflammation ne gagne l'iris qu'exceptionnellement, après la perforation de la cornée, ou lorsque l'inflammation est parvenue jusqu'aux parties profondes de celte dernière membrane et les a envahies sur une large surface.
Nous voyons les perforations de grande étendue avoir d'autres conséquences d'un ordre bien différent. Un prolapsus très considérable de l'iris a lieu ; le cristallin fait hernie dans la plaie, et offre un grand obstacle à sa réunion. Quand l'oeil est ouvert sur une surface aussi considérable, l'inflammation peut se propager sur ses membranes profondes et entraîner ”

“ Celles qui sont groupées et qui perforent le tympan produisent une large perforation, quelquefois même une destruction de la membrane, cette dernière lésion persistant pendant toute la vie.
Quelquefois, par suite d'une inflammation vive de la caisse, il y a une chute d'un ou de plusieurs osselets, résorption du manche du marteau, ou d'une partie d'un autre osselet.
Lorsque la perforation est petite, on ne peut pas distinguer la muqueuse ; on voit seulement en dedans de la perforation l'espace vide et sombre de la caisse. ”

“ Il faut entendre par là qu'à la suite de la blessure faite à l'oeil, il y a révolte de l'organe entier. Il se passe dans toutes les membranes internes un travail naturel, dont le but est la cicatrisation de la plaie de la cornée, cette membrane met à profit ces moyens de réparation qui lui sont offerts et, la constitution du malade aidant, les lambeaux se réunissent très-vite. Mais la poussée physiologique, le travail qui se fait dans l'iris et dans l'oeil entier ne cesse pas à temps; l'iris sécrète au delà de la moyenne, et le liquide produit et conservé amène une pression intra-oculaire. ”