Henry Luc

“ Tous les sinus de la face peuvent donner lieu à des complications intracrâniennes : ceux qui a voisinent directement la cavité encéphalique, par propagation directe d'un foyer d'ostéite ou d'ostéo-périostite, ceux qui en sont éloignés, par un transport infectieux qui s'opère par les voies lymphatiques ou par les veines. Si les symptômes concomitants ne déterminaient le diagnostic, la présence de la papillite ne pourrait permettre de reconnaître qu'il s'agisse de l'extension au cerveau d'une sinusite, plutôt que d'une méningite localisée tuberculeuse, ou d'un néoplasme cérébral. ”

“ Il est au contraire beaucoup plus habituel que l'affection, abandonnée elle-même, passe à l'état chronique. Alors se produisent peu à peu, dans la muqueuse du sinus et dans la muqueuse nasale de la région de l'hyatus, les modifications anatomiques profondes, dont je vous ai parlé plus haut, conférant à la maladie tous les caractères de la chronicité et ne permettant plus d'attendre la guérison que d'une intervention chirurgicale s'attaquaut à la totalité de la surface suppurante. ”

“ Malgré la part considérable, dominante, que j'ai cru devoir faire à l'élément local de la maladie, dans cette description du pronostic des otorrhées et de leurs indications thérapeutiques, je ne dois pas omettre de vous rappeler le rôle important que joue, dans certains cas, l'état général, dans l'éternisation de la suppuration. Il va de soi que les tuberculeux, les diabétiques réclament une hygiène et un régime particuliers. Ne voir chez ces malades que les lésions de la caisse du tympan serait faire preuve d'une singulière étroitesse de vues. ”

“ Conséquence du voisinage d'un foyer suppuratif osseux et du transport des germes infectieux dans l'épaisseur du tissu cérébral, par l'intermédiaire des capillaires cérébraux, tributaires des sinus de la duremère comme les capillaires osseux, l'abcès encéphalique reconnaît parfois pour cause provoquante de son développement, soit un choc accidentel sur le crâne, soit une opération limitée au foyer osseux, alors que le parenchyme cérébral est déjà en voie d'infection. ”

“ Abandonné à lui-même, l'abcès encéphalique présente une tendance des plus marquées à la diffusion dans tous les sens, aucun obstacle ne s'apposant à ses progrès dans ce tissu cérébral où l'infection se propage avec la facilité d'un incendie dans une meule de paille ; aussi arrive-t-il un moment où, lorsque l'oedème cérébral n'a pas amené prématurément la mort, la collection purulente s'ouvre, soit à la surface du cerveau, soit dans la cavité ventriculaire, terminaison invariablement suivie de mort, à bref délai. ”

“ J'évitai ainsi toute hémorragie. La malade n'éprouva au cours de cette manoeuvre que fort peu de douleurs et seulement lorsque le thermo-cautère agissait au voisinage du tégument, et il ne s'en suivit aucun désordre nerveux, bien que l'examen histologique de la partie réséquée y eût révélé la persistance d'éléments nobles, à côté d'éléments dégénérés.
J'en ai fini avec cette longue et importante question de l'abcès encéphalique consécutif aux suppurations péricrâniennes. Il ne nous reste plus à étudier qu'une dernière localisation de l'infection intracrânienne : la lepto-méningite. ”

“ Quelques jours après le curettage, la surface osseuse grattée se recouvre de granulations de bonne nature, d'une teinte rouge vif, siège d'une sécrétion purulente modérée.
Dans les débuts de la pratique, on s'imagine à tort devoir en réprimer la formation au moyen de caustiques divers. Je dis : à tort, car, en réalité, ces granulations préparent le développement d'un tissu cicatriciel blanchâtre qui peu à peu tend à se substituer à elles. En même temps, on note que, d'un jour à l'autre, diminue la longueur de gaze imprégnée de pus. ”

“ Dans une même moitié de la tête, la transmission de l'infection paraît se faire avec une extrême facilité, non seulement du sinus frontal vers le maxillaire, à la faveur de la déclivité qui amène tout naturellement le pus du premier dans le second, mais également en sens inverse, par une infection progressive de la muqueuse nasale, le long de l'hyatus semi-lunaire, de l'infundibulum et du canal fronto-nasal. ”

“ Il n'est même pas rare que l'attention des malades ne soit éveillée, pour la première fois, à l'égard de leur affection fronto-nasale, qu'à l'occasion d'une complication tardive, telle que la perforation du plancher du sinus et l'envahissement de la paupière supérieure par la suppuration.
Il n'en est pas moins clairement démontré par l'observation clinique que l'empyème frontal apparaît, tantôt primitivement, tantôt secondairement à un empyème du sinus maxillaire du même côté. ”

“ L'existence d'une fistule mastoïdienne qui constitue sans doute une sorte de garantie contre cette rétention ne met donc pas le malade à l'abri des accidents en question, mais elle présente au moins l'avantage d'attirer l'attention sur le siège véritable du foyer suppuratif et de l'empêcher d'être méconnu.
Le danger est évidemment plus grand chez les sujets à antre petit et profond, à apophyse éburnée, chez lesquels toute la symptomatologie de la mastoïdite se réduit à une otorrhée rebelle accompagnée ou non de polypes récidivants de la région de l'aditus. ”

“ Si les symptômes de foyer sont tout à fait exceptionnels pendant l'évolution de l'abcès cérébelleux il n'en est pas de même des localisations sphénoïdale et frontale de l'encéphalite. Dans le premier cas l'abcès peut, en s'étendant de bas en haut, parvenir assez près de la région corticale, dite rolandique, pour en produire la compression ou l'irritation, action qui se traduira par des troubles moteurs dans le membre supérieur ou inférieur, ou dans la moitié de la face du côté opposé. ”

“ Etant donnés les rapports vasculaires étroits qui relient les parois osseuses à la muqueuse tympanique, faisant fonction de périoste, vous ne vous étonnerez pas que les lésions précédentes pénètrent promptement le tissu osseux, de telle sorte, qu'au bout de quelques mois d'évolution, le tissu fongueux qui remplit les cavités de l'oreille est bien moins le résultat d'une transformation de la muqueuse, que le fait de la participation des cellules osseuses aux processus, en un mol d'une ostéite fongueuse. ”

“ Même quand ces déhiscences n'existent pas, la minceur de la lamelle osseuse qui recouvre le nerf est telle que l'inflammation de la muqueuse peut se transmettre jusqu'à ce dernier. Aussi l'apparition d'un degré variable de paralysie faciale n'est-elle rien moins qu'exceptionnelle dans le cours des otites. Elle peut même s'observer dans l'otite aiguë ; mais c'est surtout dans les suppurations chroniques de la caisse, dont les lésions tendent progressivement à s'étendre en profondeur, que l'accident en question est le plus fréquemment observé. ”

“ Les lésions occupent la membrane tympanique, la muqueuse de la caisse et de ses dépendances, les osselets et les parois osseuses.
Le tympan se montre, cela va sans dire, constamment perforé. Parfois la perforation est minuscule et c'est cette particularité, ainsi que sa situation défavorable à l'écoulement (le plus souvent en haut et en arrière, au voisinage de l'aditus) , qui explique la chronicité de l'otorrhée. ”

“ Il n'est pas rare au contraire que, malgré un curettage complet de toutes les parties fongueuses accessibles par le fond du conduit, et malgré un drainage consécutif régulièrement exécuté, la suppuration persiste non diminuée, présentant parfois une fétidité marquée qui indique nettement que ni le drainage ni les lavages n'atteignent la totalité du foyer. Il se peut, dans les mêmes conditions, qu'on assiste à la reproduction de masses polypeuses ayant leur insertion au delà des limites de la région de la caisse accessible par le conduit et ayant, de ce fait, échappé au premier curettage. ”

“ Quand on fait l'autopsie d'un sujet ayant succombé à un abcès cérébral, d'origine otique ou frontale, on constate souvent, dès l'ouverture du crâne, des lésions ayant précédé ou accompagné son évolution. Indépendamment de la lésion osseuse primitive, qui fréquemment, a pénétré jusqu'à l'intérieur du crâne, on peut rencontrer une collection purulente sous-durale, une phlébite sinusienne, une lepto-méningite plus ou moins étendue. ”

“ Nous pouvons donc par l'examen du fond de l'oeil, du nerf optique, par la cérébroscopie, établir le diagnostic de certains états cérébraux tels que ceux qui peuvent compliquer les sinusites, alors que ces états seraient difficiles à reconnaître par les moyens d'investigation dont dispose la clinique générale.
La modification du fond de l'oeil par quoi se manifeste l'existence d'une lésion du cerveau, encéphale ou méninges, est la névrite optique qui affecte deux types principaux : la stase papillaire et la papillite. ”

“ L'ouverture du sinus est généralement annoncée par l'écoulement d'un pus très fétide que l'on étanche aussitôt avec de longues mèches de gaze stérilisée. La brèche osseuse est agrandie dans tous les sens, soit au moyen de la gouge, soit à l'aide d'une forte pince coupante. Je suis d'avis de lui donner les plus grandes dimensions possibles. C'est ainsi que je l'étends inférieurement jusqu'au niveau du plancher du sinus, et en dedans jusqu'à sa paroi interne. L'extension de la brèche, dans ce dernier sens, donne de précieuses facilités pour la création de l'hyatus artificiel. ”

“ Dans les mêmes conditions, le pus peut se montrer bien lié ; mais, pour peu, au contraire, que la suppuration date de plusieurs mois, il est mal lié et chargé de grumeaux. Parfois même, et notamment dans les cas tout à fait anciens, ou bien dans les cas de sinus partiellement cloisonnés, réalisant les conditions les plus désavantageuses pour l'écoulement du pus, il arrive que celui-ci se concrète sous forme d'énormes masses caséeuses, remplissant, non seulement les anfractuosités du sinus, mais pouvant même s'accumuler dans le méat moyen. ”

“ Au cours même des suppurations aiguës de l'oreille, nous avons somment l'occasion d'apprécier l'influence de l'état général sur la terminaison plus ou moins rapide de l'otorrhée et de constater que, toutes choses égales d'ailleurs, la guérison est bien plus rapidement obtenue chez les sujets vigoureux, indemnes de toute tare et placés dans de bonnes conditions hygiéniques, tandis que chez les sujets délicats ou débilités, mal nourris, etc, l'otite, sans toujours passer à l'état chronique, traîne en longueur et exige un traitement plus minutieux et plus compliqué. ”

“ Le pus de l'empyème sphénoïdal peut se montrer liquide, d'aspect crémeux, comme celui de l'empyème frontal, mais il n'est pas rare, qu'à la faveur de la rétention causée par la situation défavorable de l'orifice du sinus, il renferme des grumeaux, comme celui de l'empyème maxillaire, et se présente même, à l'ouverture du sinus, sous l'aspect de masses caséeuses.
La muqueuse est toujours plus ou moins épaissie, souvent fongueuse. ”

“ Après avoir pratiqué l'incision gingivale, au siège ordinaire, on refoulera la lèvre de la plaie au moyen de la rugine jusqu'au niveau de la région décollée du périoste ; de même, au moment de l'ouverture du sinus, la résection de sa paroi antérieure sera soigneusement étendue à la région atteinte d'ostéite, au niveau de laquelle l'abcès sous-périostique s'est ouvert dans le sinus. De cette façon, le foyer souspériostique et le foyer sinusien sont confondus en un foyer unique qui est exclusivement drainé par voie nasale. ”

“ Telle est la méthode opératoire à laquelle j'ai exclusivement recours depuis deux ans, pour obtenir la cure radicale des formes chroniques de l'empyème maxillaire. Je crois pouvoir proclamer aujourd'hui que, bien exécutée, suivant les préceptes que je viens de vous exposer, et en dehors de certaines complications telles que la coexistence d'une autre sinusite voisine méconnue, ou la coexistence d'une rhinite atrophique fétide, jouant un rôle réinfectant, relativement au foyer opéré, elle donne invariablement la guérison qu'on lui demande. ”

“ Je tiens à vous faire remarquer que, dans le cas où les cellules mastoïdiennes s'étendent jusqu'à la pointe de l'apophyse, elles ne sont séparées de la loge cervicale profonde, inférieurement et en dedans, que par une mince paroi osseuse correspondant à l'insertion du muscle digastrique. Quand la suppuration gagne les cellules osseuses ainsi disposées, il n'est pas exceptionnel qu'elle se fasse jour à travers la paroi en question, donnant lieu à une fusée qui occupe d'emblée la face profonde du muscle sterno-cleido mastoïdien. ”

“ La théorie du trop-plein cérébral fut alors fondée sur ce fait anatomique et sur les recherches cliniques et expérimentales de Schmidt et de Manz. On admit que la stase papillaire résultait d'une compression intracérébrale qui avait refoulé le liquide céphalo-rachidien dans les gaines optiques, jusqu'à produire l'oedème de la papillite, et la papille continuait à être une névrite descendante, un processus inflammatoire issu du cerveau, d'un foyer infectieux intracérébral. ”

“ Mais où le pronostic offre son maximum de gravité c'est lorsque le pus écoulé spontanément du foyer, ou expulsé par un lavage direct de l'antre avec la canule coudée de Hartmann, révèle la présence de lamelles épidermiques nacrées, l'expérience nous ayant appris que, de toutes les formes de mastoïdites chroniques, celles qui s'accompagnent de la présence de masses cholesléatomateuses détiennent le record, au point de vue de la rapidité du travail de destruction osseuse et de la fréquence des complications intracrâniennes. ”

“ Comme lésions secondaires et de voisinage je dois vous mentionner la lepto-méningite, l'abcès encéphalique, tout particulièrement fréquent dans la région antérieure du cervelet, en cas de phlébite de la portion descendante du sinus latéral, que vous savez lui être conliguë : d'autre part l'altération, inflammatoire des troncs nerveux voisins du sinus thrombose ; enfin les adénites cervicales ou les phlegmons profonds du cou, qui accompagnent si souvent l'extension de la thrombophlébite à la veine jugulaire. ”

“ Comme vous le voyez, dans ces formes de mastoïdite latente, tant qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement du pus mastoïdien par l'aditus et la caisse, la source véritable de la suppuration ne peut être soupçonnée puis reconnue que par exclusion, l'hypothèse d'un foyer mastoïdien pouvant seule expliquer l'écoulement intarissable du pus, après que la caisse débarrassée de toute fongosité et l'attique privé de ses osselets et dûment curette ne peuvent plus en être tenus responsables. ”

“ Voilà donc la suppuration de Schrapnell constituée. Si l'on était appelé à la traiter à cette période initiale, elle ne résisterait vraisemblablement pas longtemps aux moyens rationnels dont nous disposons aujourd'hui pour favoriser l'écoulement du pus hors de cette région que nous pouvons facilement nettoyer par la méthode des lavages en ricochet.
Mais il n'en est pas le plus souvent ainsi : le malade prête peu d'attention au suintement insignifiant qui est, pendant des mois et des années, la seule manifestation symptomatique de ce foyer. ”

“ DES SUPPURATIONS DE LA CAVITÉ DE SCHRAPNELL 139
l'aveugle par le conduit, la variété d'otorrhée dont nous nous occupons, continuer d'évoluer insidieusement jusqu'au jour où, par suite d'un développement plus considérable des fongosités du foyer, ou par le fait d'une accumulation de niasses cholestéatomateuses, le pus éprouvant des difficultés de plus en plus grandes à s'écouler au dehors, éclateront soit des accidents mastoïdiens, soit des signes d'infection intracrânienne. ”

“ Pour l'abcès encéphalique consécutif à l'empyème fronto-ethmoïdal, il ne saurait y avoir d'hésitation : il siège invariablement dans la région du lobe frontal la plus voisine de la paroi profonde du sinus ; en outre, là comme pour l'oreille, la localisation de l'abcès sera parfois simplifiée par la constatation, au niveau de cette paroi, d'une perforation qui a vraisemblablement servi de porte d'entrée à l'infection intracrânienne. ”

“ La voie la plus simple et, en même temps, la plus rationnelle, pour la découverte chirurgicale du sinus latéral, est incontestablement l'ouverture de l'antre mastoïdien suivie de l'extension de la brèche osseuse en arrière, jusqu'au sillon sigmoïde. Il est en effet indiqué de faire précéder l'opération sinusienne de l'ouverture cl de la désinfection du foyer auriculaire, point de départ de la phlébite. Souvent d'ailleurs, ainsi que je vous l'ai déjà dit à plusieurs reprises, on trouve, à l'ouverture de l'antre, le sinus dénudé, par le fait des progrès destructifs de l'ostéite. ”

“ Avant ces dix dernières années, les méthodes opératoires les plus radicales qu'on eût encore appliquées au traitement des otorrhées rebelles, liées à des lésions attico-antraies étaient, d'une part, l'ablation des osselets, proposée par Ludewig, et l'ouverture de l'antre, pratiquée par Schwartze, en dehors de tout phénomène de rétention mastoïdienne, en vue de créer une contreouverture pour l'écoulement du pus de l'otorrhée et de faciliter les lavages du foyer. ”

“ Il est en effet tout indiqué de profiter, tant de l'état d'anesthésie dans lequel se trouve le malade, que de l'accès donné dans l'attique par l'absence des osselets, pour pratiquer un curettage minutieux de ses parois, au moyen de petites curettes coudées à angle droit ou à angle obtus, au voisinage de leur extrémité tranchante, et orientées de diverses façons, de façon qu'aucune partie du foyer n'échappe à leur action. Ce curettage devra être pratiqué avec une légèreté de main spéciale dans la région du nerf facial qui peut se trouver dénudé par le fait de l'action destructive de l'ostéite. ”