Théodore Greffier

“ On pense à une ostéite tuberculeuse au niveau du sinus et on trouve rexplication du gonflement énorme et des douleurs de la joue.
On agrandit la brècbe naturelle, on fait l’ablation de toute la paroi antérieure. On curette l’intérieur du sinus bourré de fongosités dont on prélève des fragments pour l’examen histologique. On perfore ensuite la paroi interne avec la pince de Mounier-Lombard modifiée et on draine par le méat inférieur. ”

“ Mahu se base sur ce fait que dans toute sinusite la muqueuse est épaissie et, par conséquent, la cavité de l’antre diminuée.
On procède, pour ce jaugeage, de la façon sui-vante : Après une ponction diaméatique, on lave le sinus à plusieurs reprises, on injecte ensuite une certaine quantité de liquide jusqu’à ce que celui-ci ressorte par l’ostium. On aspire alors complètement le contenu de l’antre dans une seringue graduée. Dans le cas d’empyème la capacité ne doit pas être diminuée. ”

“ Ce n’est plus alors là l’opération de Claoué. Celui-ci déclare nettement proscrire le curettage. « On ne confondra pas, dit-il, ma méthode avec celle de Rethi, qui, par une large brèche, empiétant sur le méat inférieur et le rnéat moyen, vise le curettage complet du sinus, en s’aidant au besoin de petits miroirs ; c’est-à-dire s’efforce de réaliser un Luc à l’envers. » ”

“ Ce qu’il faut voir dans notre opération, c’est une vraie méthode, longuement mûrie. La partie originale est dans la conception que nous nous sommes faite des conditions de guérison des suppurations des sinus et qui peut se résumer : La muqueuse et ses fongo-sités inflammatoires sont susceptibles de guérir sans curettage à condition que le sinus soit largement aéré et drainé. ”

“ Le plancher répond à la voùte palatine et au rebord alvéolaire. Les rapports des molaires implantées sur ce dernier avec l’antre, expliquent certaines sinu-sites, soit que leurs racines plongent dans le sinus, soit que l’apex présente une fistuie ou un pont d’ostéite susjacent.
La paroi interne porte un orifice naturel dans les fosses nasales au niveau du méat moyen. ”

“ II est très important, en effet, que le plancher du nez et celui du sinus se continuent sans ressaut et sans mur osseux qui les sépare, de façon à éviter la stagnation des sécrétions dans l’antre. II ne faudra pas hésiter, au besoin, à détruire à la gouge tout ce qui pourrait constituer un obstacle au libre éccule-ment du pus.
Cinquième temps : Tamponnement du sinus. — Après hémostase, on bourre dans le sinus, à travers la brèche canine, une mèche de gaze longue de un mètre environ et de l’épaisseur d’un doigt, et on en fait sortir une extrémité par la brèche nasale. ”

“ II y a quinze jours, la malade voit le docteur Jacod qui ouvre le sinus par voie alvéolaire et procure une grande amélioration après un lavage de cette cavité. La malade resta chez elle et se fit elle-même des lavages, mais d’une façon très imparfaite puisqu’ils ne ramenèrent jamais rien.
Actuellement, gros oedème de la joue qui paraît inflam-matoire. Douleurs vives à forme névralgique. Un lavage pratiqué à l’entrée évacue beaucoup de pus concrété et de liquide très fétide.
Examen des fosses nasdles. — Cornet inférieur humide et tuméfié du côté gauche. ”

“ A la transillumination, opacité complète du sinus maxillaire gauche. Signe de Garel.
1er avril. La malade souffre et présente comme à l’entrée un gros oedème de la joue. On constate que le maxillaire supérieur présente au niveau de la première grosse molaire un trajet fistuleux qui communique avec le sinus et par où reflue le liquide pendant le lavage. ”

“ L’éclairage des sinus montre les sinus du côté droit parfaitement clairs. Quand on met la lampe dans la bou-che, la malade perçoit la sensation lumineuse dans l’oeil droit, mais pas dans l’oeil gauche.
Rien à l’examen du fond d’oeil.
Le 14 janvier. On pénètre dans le sinus maxillaire par voie nasale avec trocart. Lavage. Issue de pus épais, peu abondant.
Le 18 janvier. Radioscopie, sinus clairs. A l’éclairage, ils sont obscurs à gauche ; fongosités probables. ”

“ Le sinus maxillaire pourra être ponctionné ou tré-pané. La ponction elle-même sera soit exploratrice, si elle n’a pour but que de confîrmer, en donnant ou non issue à du pus, un diagnostic encore hésitant, soit évacuatrice si on laisse un drain par lequel on pratiquera ou non des lavages. ”

“ L’ablation de la racine cariée de la canine gauche amène du pus aussi.
Anesthésie cocaïnique, section au bistouri de l’abcès au niveau du méat inférieur gauche.
Lavages à ce niveau par une canule à sinus maxillaire ordinaire. Le liquide ressort par rorifîce dentaire et la fîstule gingivale. Les lavages alvéolaires ne ressortent pas par le nez.
Avec un stylet porte-coton cocaïnique, effondrement en oblique du sinus maxillaire.
Lavages faciles. Petit drain métallique. Les troubles oculaires s améliorent très vite, les yeux ne pleurent plus, les céphalées disparaissent. ”

“ II y a dix ans, trépanation du sinus maxillaire après ablation de la deuxième prémolaire gauche. Depuis, la malade a con-servé une fistule qui nécessite des lavages quotidiens. II s’écoule un liquide d’odeur infecte, trouble. De temps en temps, névralgie frontale, susorbitaire.
L’examen de la cavité buccale permet de voir rorifice fistuleux au niveau de la deuxième prémolaire.
Un stylet introduit à son intérieur conduit dans le sinus maxillaire par un canal long et étroit. A la palpation l’os est épaissi, mais non déformé. ”

“ A ce moment nous examinons le sinus par vision directe avec un tube de 5 mm. ; le sinus est grand, la muqueuse est saine, lisse, non bourgeonnante ; on diminue les lavages, on supprime le drain alvéolaire et on fait des cautérisa-tions iodées tous les 3 jours par la fistule ; 10 jours après, à l’endoscopie directe, nous constatons un peu de mucus ; la vision est bien plus nette avec le tube de 5 mm., qu’avec celui de 4. Nouvelle endoscopie directe un mois après : la muqueuse est lisse, jaunâtre ”

“ La perforation de l’os au niveau de Ja fosse canine reste assez douloureuse, si on la pratique à la gouge et au maillet, et il conseille de préférence l’emploi d’une tréphine mue par un tour de dentiste. ”

“ Le trocart est introduit sous le cornet inférieur, la pointe dirigée en haut et en dehors et assez profondément, pour venir perforer la paroi à quatre ou cinq centimètres de l’entrée des narines.
C’est en ce point, en effet, que la cloison naso-maxillaire est la plus mince :
La pointe appuyée à ce niveau, on porte en dedans et contre la sous-cloison l’extrémité opposée de l’ins-trument, de façon à le rendre perpendiculaire à la paroi et on enfonce.
11 faut quelquefois une force assez considérable. Si on n’y arrive pas, avancer ou reculer un peu la pointe. ”

“ Premier temps : Perforation de la cloison sinuso-nasale, après résection au rabot du cornet inférieur. On pratique cette perforation au moyen d’une cisaille Irès fîne, genre Grünwald, qui permet de découper un volet dans la cloison.
Ce volet sera enlevé à la pince plate de Luc. ”

“ Parfois si la fosse nasale est étroite et la tête du cornet un peu volumineuse, celle-ci peut obstruer l’ostium et gêner l’écouleinent. On la réséquera alors d’un coup de pince turbinotome.
De Navratil (de Budapest) a proposé une sonde à double courant permettant de laver le sinus par la voie diaméatique inférieure même lorsqu’un obsta-cle quelconque gêne récoulement du liquide par l’ostium.
Pai’fois l’orifice créé par la ponction se referme trop vite dans l’intervalle de deux lavages. L’incon-vénient n’est pas grand, car on peut facilement renouveler la ponction, peu douloureuse. ”

“ Ge procédé est basé sur le principe suivant : « En matière de suppuration chronique des sinus, le drai-nage prime le curettage ; le curettage, s’il est indis-pensable en de certains cas, ne saurait être, le plus souvent, considéré comme la condition sine qua non de la guérison. » II constitue une méthode de transition entre :
i° La ponction simple du méat inférieur avec lavages de la cavité qui convient aux sinusites chro-niques bénignes.
2° La trépanation large de la fosse canine qui s’adresse aux sinusites fongueuses. ”

“ Ces derniers consisteront enlavages du sinus au moyend’une canule en bayon-nette qu on adapte au drain. Cette canule doit entrer à frottement doux. Si elle force, on risque en la reti-rant d amener le drain avec elle ; si, au contraire, elle est trop libre, le liquide, au lieu de ressortir par l’ostium, reflue dans la bouche et le but n’est pas atteint. ”

“ II est inadmissible, dit-il, de considérer comme guéri un sinus qui suppure même de façon intermittente ; aussi lorsque quinze jours ou trois semaines après l’opération l’écoulement persiste, il faut craindre le passage à la chronicité et il est indi-qué de pratiquer la cure radicale par la fosse canine, à moins que malade et médecin n’aient l’un la patience, l’autre l’ignorance pour persévérer dans la premièrc voie. ”

“ Lorsqu’on éprouve une sensation de résis-tance vaincue, il faut s’assurer qu’on n’a pas simple-ment glissé sous la muqueuse, mais que la pointe est bien fîxée dans l’os. On peut alors retirer le spé-culum.
Si l’on a voulu faire simplement une ponction exploratrice, on s’assurera de la présence du pus par un des trois procédés suivants :
i0 Après occlusion du nez et de la bouche, on com-mande au patient une forte expiration (expérience de Valsalva) . La pression intranasale se transmet au sinus et peut amener l’issue de quelques gouttes de pus ”

“ II est facile si la tête du cornet moyen obstrue l’orifice naturel de l’abattre d’un coup de pince tur-binotome. L’écbec complet peut être dû à des fon-gosités trop abondantes ou à une zone d’ostéite, ou bien le sinus constitue un réservoir pour une sup-puration de voisinage (ethmoïdite, sinusite frontale) . ”

“ IV. — Le diagnostic de la lésion est non moins intéressant. On évitera ainsi de perdre son temps en lavages dans les cas où des fongosités ou des séques-tres osseux rendent illusoire tout espoir de guérison par ce moyen. On pratiquera donc l’endoscopie directe chaque fois qu’une fistule suffisamment large la rendra possible.
V. — Dans les cas douteux et surtout dans les cas rccents, le traitement devra être conduit par étapes
en commençant par les opérations les plus simples et les plus conservatrices. ”

“ II ne faut pas fonder, en tous cas, un trop grand espoir sur l’emploi des solutions antiseptiques comme agent modifieateur de la muqueuse du sinus. La valeur thérapeutique des lavages vient en effet de leur action mécanique.
L’inconstance des résultats est bien un des incon-vénients de la méthode. II en est d’autres, peu gra-ves à la vérité : L’orifice se referme parfois trop vite, c’est pourquoi, nous l’avons vu, Krause pro-pose un trocart de plus forte section. On peut d’ail-leurs renouveler la ponction, qui est peu doulou-reuse. ”

“ La température s’élève parfois à 38 degrés et ce n’est que dans les cas très rares où la sinusite est d’origine ostéomyéli-tique qu’on a pu voir le thermomètre monter à 89 ou 4o degrés.
« Moins de douleur et beaucoup plus de fétidité, dit M. Lannois, voilà les deux premiers caractères imprégnés par la chronicité. »
Les malades se plaignent de moucher du pus très fétide, ordinairement d’un seul côté. Contrairement à ce qui se produit dans l’ozène, ils sont incommodés par d’odeur de ce pus (Cacosmie subjective) qui pourtant ne se répand pas autour d’eux, sauf quand on évacue le sinus. ”

“ N’ou-blions que dans les sinusites banales, le sinus maxillaire ne présénte pas de fongosités ni de bour-geons charnus, comme le font les parois des abcès chroniques, mais simplèment une muqueuse oedé-matiée, poiypoïde et parfaitement capable de recou-vrer son intégrité spontanément lorsqu’on supprime la rétention du pus qui t’irrite. ”

“ Mauvaises dents. Maux de dents à gau-che. Suppuration nasale gauche depuis un mois et demi. Pus fétide sortant par le nez et par l’alvéole de la dent arrachée (deuxièmepremolaire à gauche) . Mucopuscaséeux et fétide dans le méat moyen gauche. Opacité complète de ce côté. Mise en place du gros drain de Lermoyez. Le lavage alvéolaire ramène des masses caséeuses très féti-des. Pas de spécificité. Polypes du méat moyen gauche. Lavages et inhalations. Quinze jours après : guérison.
Pas de pus, transparence revenue dans le sinus maxil-laire gauche. Disparition des polypes peu volumineux d’ailleurs. ”

“ Eile repose sur cette tiiéorie qu’en matière de sinus ie dramage prime le curettage. Aussi dans la vraie méthode de Claoué ne doit-on pas parler de curetter le sinus, mais seulement d’ouvrir une large brèche sur sa paroi nasale.
Mahu propose d y adjoindre le curettage et ce temps pourra rendre quelques services. II est pour-tant beaucoup moins commode que dans le Luc et si on est sûr d’avoir à ie pratiquer d’une façon un peu cornplète, peut-être vaudra-t-il alors mieux avoii iccours d embiée a ce dernier proeédë. ”

“ Tous ces procédés sont basés sur cette idée qu’une niuqueuse, dont les lésions sont très avancées ou même ont retenti sur l’os sous-jacent, ne peut pas revenir à son état normal sous la simple inlluence des lavages. Ils proposent donc de s’en débarrasser par curettage, laissant à la nature le soin de recou-vrir l’os d’une nouvelle muqueuse saine, ou s’effor-cent, au contraire, d’épidermiser au moyen de lam-beaux pris dans le nez ou à la face interne de la joue l’os ainsi dénudé.
Gertains ont même proposé ie plombage du sinus au mélange de Mosetig. ”

“ Au lieu de « pansements nombreux et pénibles », ainsi que résume Lermoyez ses griefs contre 1 opéra-tion de Sébileau, il suffit, dans celle de Luc, de reti-rer au deuxième jour, la mèche nasale pour rendre le malade à ses occupations.
Au lieu de prendre, selon l’expression de Luc, « tous ses repas à la sauce iodoformée », ce dernier voit survenir une guérison de la plaie buccale si
rapide et si complète qu’il n’y a souvent pas lieu de modifier les pièces de prothèse dont il peut être por-teur. ”

“ II est impossible de retirer ia mèche par le nez. On la retire par la bouche après avoir désuni la suture gingivo labiale.
Badigeonnage iodé de la plaie buccale et du sinus.
A partir de ce jour, chute en lysis de la température, diminution progressive du gonflement. Lavages journa-liers des fosses nasales et de la bouche. La malade part guérie au neuvième jour, avec une petite plaie buccale insignifiante qui s’est cicatrisée en une semaine. La malade a été revue le 25 juin 1912. La guérison est absolument parfaite. ”

“ OBSERVATION N° 19
(Due à l’obligeance de M. Ie docteur SAHGNON)
O'pération de Luc.
M. S..., 19 ans, toujours chétif. Scarlatine et albumine à 9 ans. Suppuration nasale droite depuis un an avec dents cariées.
Insuccès des inhalations mentholées. Opacité du sinus maxillaire droit. Le gauche est demi-clair. On essaie le traitement médical sans succès.
Le malade tousse un peu, est très nerveux, parfois fébrile. La famille et le malade insistent pour qu’on fasse une cure radicale.
Opération de Luc sous anesthésie mixte. (Infiltration cocaïnique de la fosse canine et billroth) . ”

“ Cette dernière condition ne fera qu’aug-menter les cliances d’infection.
La suppuration pourra aussi cheminer de proche en proche.
Quoi qu’il en soit, la sinusite sera due le plus souvent à un abcès alvéolaire ou dentaire, à une périostite consécutive à la carie dentaire, ou à la rupture dans le sinus d’un kyste radiculaire à con-tenu purulent.
On a voulu incriminer également !es soins donnés aux dents, avulsion, plombage et déplombage, cau-térisations, etc...
L avulsion ne semble pouvoir ètre qu’une cause oçcasionnelle favorisant la rupture d’un kyste préexistant. ”

“ On anesthésie avec un tampon de cocaïne le trajet fistuleux et on introduit l’endoscope bien vaseliné.
II ne permet pas, bien entendu, d’explorer toute la muqueuse, mais d’en apercevoir une partie plus ou moins étendue, suivant qu’on peut lui imprimer ou non quelques mouvements.
Dansda sinusite simple, récente, facilement cura-ble par les moyens ordinaires, la muqueuse est lisse, jaunâtre, nullemcnt bourgeonnante. Le stylet qui l’explore ne la fait peu ou pas saigner (i) . ”

“ On préférèra à la voie alvéolaire, la ponction dianiéatique inférieure et l’on fera des lavages qui doivent ressortir par l’ostium dans le méat moyen.
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Gette opération présente de noinbreux avantages. La technique en est sirnple et n’offre pas de danger. G. Laurens cite un cas pourtant de perforation de la paroi postérieure du sinus avec phlegmon de la fosse ptérygomaxillaire et ostéite diffuse du maxillaire supérieur par la suite. Mais c’est là un cas exception-nel. Le lavage réalisé par cette voie est efficace sou-vent, car le liquide traverse bien le sinus, de bas en haut. ”

“ Si la dent est pénétrante ou porte un kyste radiculaire, son extraction sui'iit parfois à ouvrir ie sinus. On fera par ià queiques lavages (voir dans ia statistique de G. Laurens un cas guéri par un seui lavage) et tout rentrera dans l’ordre.
Si l’avulsion ne crée pas de suite une communi-cation intersinusobuccale, on attendra quelques jours et si la suppuration persiste on pratiquera une trépanation par la voie alvéolaire.
Les sinusites chroniques sont d’un pronostic moins favorable pour Ja guérison par les traite-ments simples. ”

“ Nous sommes donc bien en possession, avec Fen-doscopie, d un nouveau moyen d’éclairer ie traite-ment et d’éviter, en de nornbreux cas, de faire perdre au maiade, par des opérations trop timides, et son temps et sa confîance au médecin.
Lorsqu’elle sera praticable, on appliquera à cha-que genre d’affection le traitement qui lui semble le plus propre, et, peut-être, cessera-t-on de proposer au hasard, pour des lésions qu’une dénomination commune pourrait faire supposer toujours sembla-bies, des traiternents aussi différents que ceux qui nous restent à décrire. ”