Paul Gaillard

“ En somme, si la dure-mère est saine et si l’on est pas assuré de la présence de l’abcès, la ponction est préfé-rable. Dans le cas où la dure-mère est atteinte et l’abcès fermement diagnostiqué, l’incision préalable est à recommander, puisque, de toute façon, il faudra la pra-tiquer pour évacuer l’abcès.. On aura soin, autant que possibie, de ne pas soiitir de la zone des adhérences. ”

“ C’est toujours ce mécanisme qui intervient lorsque l'ostéomyélite de l’os frontal est à l’origme des accidents cérébraux. Elle aboutit à la formation d’un abcès extra-dural, puis d’un abcès encéphalique.
Tous ces faits nous montrent le rôle prépondérant de rihfection par continuité.
2°. — INFBCTION A DISTANCE. — On ne peut pas tou-j ours, macroscopiquem/ent tout au moinfc, suivre la trace de l’infection progressant du sinus primitivement malade au tissu cérébral. II s’agit alors d’infection à distance, pouvant se produire par deux voies : la. voie veineuse et la voie lymphatique. ”

“ Dans les abcès d’origine traumatique, le point de dé-part est le plus souvent une lésion osseuse ; celle-ci s’in-féctant contamine à son tour les enveloppes cérébraïes et le cerveau lui-même, à moins que ce dernier soit di-rectement infecté par des débris septiques, esquilles, fragments de projectiles, etc...
4. —-Les symptômes de rabeès du lobe frontal sont peu accusés, surtout au début, et en rendent à cette pé-riode le diagnostic très délicat. ”

“ On fera donc d’abord le diagnostic avec l’abcès extra-dural Quand ce dernier atteint certaines dimensions, il peut produire un ensemble symptomatique tout à fait analogue à celui de l’abcès cérébral; il peut donner les mêmes signes de c.ompression et de localisation, mais il a beaucopp moins d’influènce sur l’état général. L’exa-men ophtalmoscopique pourra être utile : les modifica-tiôns de la papille étant beaucoup plus rarès que dans ï’abcès cérébral. ”

“ Très variable, ce qui rerîd difficile rappréciation de sa valeur, diagnostique, c’est la difficulté de faire la part qui rèviant dans sa genèse .à la sinusite originelle, ou aux autres complications, oculo-orbitaires ou intra-craniennes, qui coexistent assez soüvent avec Fabcès cérébral. Lorsqu’elle est élevée,'elle est plutôt caüsée par ces complicatiôns; tandis que si l’abcès existe a l’état de. ”

“ Signalons enfin que l’abcès a pu se former dans le prolapsus cérébral, survenu après l’incision de la dure-nvère. (Grünwald, Leegaard) .
De meme, leur dimension est très variable. II en est de très petits : « gros comme un pois », « comme une noi-sette ». D’autres fois l’abcès est énorme : il y a une véri-table fonte purulente de tout le lobe frontal. (Gisneros, Gerber, Luc, Ropke, De Stella) . Et on trouve alors, dès r’ouverture du crâne un hémisphère fluctant, distendu, •refoulant son voisin, avec des circonvolutions aplaties.
Nomb're. On ne rençontre pas toujours un seul ab-cès. ”

“ C’est un cas relativement facile : l’abcès a pu ne pas être diagnostiqué ; on trépane l’antre frontal; après l’avoir cùfetté, on tombe sur une paroi pos±érieure_nécrosée, derrière laquelle on trouve un abcès extra-dural. La dure-mère est elle-même infiltrée, soudée au cerveau par des adhérences, et présente sou-vent une fistule par où s’échappe" le pus encéplmlique. II suffit d’élargir cette fistùle, en ménageant les adhé-rences qui protègent les méninges contre l’infection. ”

“ À cé moment,‘la fièvré, sou-vent peu élevée, s’accompagne d’un état général parti-cülièrement mau'vais ; l’aspect plombé du malade, l’a-niaigrissèment très màrquè, ne sauraiènt s’expliquer par la simple sinusite. Les signes de compression s’accen- ‘ tuent : céphalée intense, vomissements ; le ralentisse-ment du pouls vient jèter une lumière noüvelle et Fob-nubilation inteliectuelle parfait le tablôau. Ne négligeons pas non plus rexamèn du fond de roeil. Enfin, si les signes de localisation apparaissent, ils aboutiront à une précision de plus : le siège de l’abcès. ”

“ Ici, comme pour tous les abcès du cerveau en général, les auteurs recommandent, les uns la ponction à travers la dure-mère, les autres l’incision préalable de cette membrane.
La ponction est fort bien supportée par le tissu céré-bral, às condition que les méninges ne soient pas infeè tées. Aussi, Luc, qui dans un cas a contaminé directe-ment le çerveau par ce proçédé, le condamne, estimant, en outre, que lè pus de l’abcès cérébral peut diffuser sous ' la dure-mère et infecter la pie-mère ; danger théorique, sembleff-il, car des adhérences isolent lè plus souvent . ”

“ « Le symptôme le- plus fréquent de Fabcès du lobe fi*ontal est son manque de symptômes » dit Gerber dans son travair sur les complications des sinusites frontales. G’est peut-être aller un peu loin; et nous alloïis tacber d'exposer dans les pages suivantes la symptomatologin qui permet de diagnostiquer ou au moins de supposer cette redoutable complication.
Dans Fétude des abcès cérébraux d’origine otique, on divise l’évolution en quatre périodes : péribde de début, période de rémission, période d’état et période terminale. ”

“ Test une condition du succès.
tait particulier a l’abcès du lobe frontal : le décu-ïiiîus dorsal, Cjui est la position normale des opérés, peut ici avoir de facheuses conséquences : récoulement du pus ne se fait jias, l’cncéphalite s'étend d’avant en arrière. C est pourquoi, avec Luc, il faudra insister pour que le malade garde le plus souvent possible la position assise, le corps penché en avant, ou ie décubitus ventral ou le décubitus latéral. ”

“ Le’plus souvent, il existe une^ lésion osseuse, enfonce-ment de la paroi externe, ou une fissure intéressant la table interne comme lâ ta'ble extérne, lésion osseuse qui sera le point de départ d’une sinusite, ou qui, si l’an-tre ést déjà infecté, s’infectera a sonJour; par lésions de proche en proche, les organes intracraniens^seront en-suite envahis.'^
Dans les lésions destructives par projectile frappant la région frontale, eomme dans deux cas de Lannois et Sargnon, l’infection dû cerveau pourra être directe par Pénètration de projectile ou d’esquilles. ”

“ La durée habituelle de l’affection est difficile à déter-miner, puisqu’il est le plris souvent impossible de pré-ciser le moment où l’abcès se forme. L’abcès peüt être assez longuement toléré, surtout s’il se vido à la faveur d une fistule;. Mais à partir de l’instant 'où s’accusent les symptômes de compression, la maladie marche assez vite et, si une intervention n’est pas faite à temps, la ter-minaiSon fatâle survient au bout de cinq à vingt jours, rarement plus. ”

“ Gétte obnubilation est parfois très prononcée au point que le malade perd ses urines et ses matières. (Killian, Lannois et Sargnon) . A défaut d’une intervention faite en temps utile, elle aboutit au coma, soit d’une façon progressive, soit au contraire brusquement.
'Altérations du fondde l’oeü. Signe classique des tumeurs et des abcès du ceryeau en général, les altéra-tions qui consistent le plus souvent çn papillite de stase, peüveiit avoir une grande importance darts le diagnostic des eompiications cérébrales des antrites frontales. ”

“ Gette règle souffre bien quelques exceptions. Ainsi Jaboulay chez son malade, ne trouva la collection puru-l.ente qu’à une profondeur de huit centimètres à partir de la pointe du lobe frontal, vers le lobe- temporo-sphé-noïdal. Dans un cas de Holmgren (cité par Leegaard) rabcès s’était formlé dans le lobe pariétal et dans celui de Haiegseth dans le lobe temporal.
L’abcès n’a pas de jprédilection pour un côté plus que pour rautre. ”

“ Mais ceci est une femarque banale;.ce à quoi om fait moins attention, c’est ce fait que le pouls d’un individu peut paraître normal, alors qu’en réaiité ;il est ralenti, si on le compare, au npmbre de pulsations pré-senté habituellement et qui peut être assez 'élevé. Leegaard insiste sur ce pouls «. relatiyement ralenti » qu’il a observé, 3 fois sur 4 et surtout dans un cas. où il s’agissait d’un abcès du lobe frontal sans autres compli-cations : le pouls était tombé de 9S, à radmission du malade, à 72-80 pendant un premier séjour à rhbpital et à 64 dans un deuxième séjour. ”

“ Quelquefois, une première ponction peut ne pas don-ner de résultats, pour n’avoir pas rencontré l’abcès : on pourra rec'omnpencer une ou plusieurs fois, le cerveau supporte bien ce légcr traumatismc.
Ouverture. Evcicuution. 1—7 Druincige. — Le pus dé-couvert, il faut révacuër.
Pour cela, on agrandit, roriüce de la ponction,-soit par une incision au bistouri, soit au imoyen d’une pince hemostatique qu’on introduit fermée,. et q.u’on retire, aPpès découverte du pus, en i’ouvrant légèrement de manière à assurer un orifice assez large. ”

“ Age. — A ce point de vue, les sujets jeunes sont cer-tainement plus prédisposés : l’abcès du lôbe frontal se rencontre surtout de 15 à 35 ans, On trouye un malade de 76 ans (Gisneros) . Quant aux enfants,, ils paraissent indemneSj jusqu’àmn certain âge-, ce qui est.compréhen-sible, les sinus frontaux ne se développant génèralement qu’à partir de 12 -ans: Ainsi Van den Wildenberg (4911) , étudiant les complications des sinusites frontales chez
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les enfantsrne trouve aucun cas d’abcès cérébral. ”

“ Lannois et Sar-gnon ont guéri deux de leurs trois malades : il s’agissait d’abcès d’origine traumatique, dont la gravité paraît raoindre.
En tous cas, les succès, si peu nombreux soient-ds, justificnt pleinement rintervention, étant donné sur-tout que i’abcès cérébral abandonné à lui-même est fa-taiement mortel.
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— Les sinusites fponto-ethmoïdales, les traumàtrs-mes de la région 'frontale (chute, projectiles) peuvent se compliquer d’abcès du lobe frontal. ”

“ IIs sont tantôt alimentaires, tantôt bilieux. 'Leegaaid, qui les a notés dans ses qyalre cas d’abcès du lobe frontal, les regarde comme un très bon signe lorsqu’ils se pro'dui-sent én dehors des repas.
Bien entendu, une seule crise ne saurait faire-songer à l’abcès cérébral.
Vertiges. — Ils sont beàucoup môins fréquents. Luc les signale B fois sur 36. Leegaàrd les a observés 2 fois sur 4, et dans un cas, ils étaient si accusés vque le malade ne pouvait se tenir debout.
Ralentissement du pouls. — Nous arrivons là à un signe classique de l’abcès cérébral. ”

“ On ob-serve parfois même une véritable résùrrectlon : tel malade qui semblait à l’agonie se trouve tout à fait bien le soir même de rintervention.
Si l’abcès, grâce à une situation supcrficielle, a pu eîre bien drainé, la guérison peut venii* au bout d'un h-mjis variable récompenser le chirurgien. Mais, dans les abcès jirofonds, difficiles à draîner, des rechufes ne sont pas rares, ou bien une méningite survenant em-portéra f ' malade. Enfin, des récidives ont été observées,
parfois longtemps après, qui doivent modérer la hâte des chirurgiens cà afflrmer la guérison définitive. ”

“ Se plaçant au point de vue particulier de l’étiologie et de la pathogénie, Sieur et Rouvillois donnènt à la So-ciété française d’oto-rhino-laryngologie (1911) un rap-port sur les accidents consécutifs au traitement chirur-gical des antrites frontales!
Parmi les publications récentes, signalons celle de Leegaard (de Ghristiania) en 1918 sur 4 cas d’abcès du lo-be frontal venant des sinus frontaux, avec les réflexions que lui suggèrent bes observations surtout au point de vue du diagnostic et dü traitement. ”

“ Une question importante est la profondeur à donner à la ponction sans risques d’atteindre le ventricuie la-téral. Denker a mesuré la distance qui sépare la corne antérieure de Çé' ventricule du pôle'-antérieur du lobe frontal, sur un plan horizontal imaginaire passant à 2 cm. ”

“ G’êst un mal de téte généralement violeht, fixe, tenace, augmenté par la toux, réternuement, l’acte de se bàisser. II peut être aussi à caractère migraineux.;Des malades le comparent à un éclatement, à üne sensation de plomb dans la tête. ”

“ En général, il faut, pour qu’il existe, que l’abcès ait atteint un certairi volume.
Et, quand on le constate, eneore ne faut-il pas con-clure trop vite, car il y a des individus dont le pouls bat normalement à 60 ou moins, et, d’un autre côté, il peut reconnaître comme cause une toute autre maladie. Signaïons rexemple que cite Leegaard, d’une petite ' filîe, qui, quinze jours àprès une opération sur la mas-toïde, commença à se plaindre de mal de tête, vomis-srments, en même temps que son pouls tombait de 72-80 à 60 : peu de jours après apparaissa.it un ictère cause de ces phénomènes. ”

“ II n’existe pàs de contre-in-dicàtions; et si ropération a plus de chances de succès quahd elle est faite précocement, encore faut-il la con-sidérer comme un devoir même jusqu’aux dernières limites de la vie. ”

“ C’est peu frèquent; dans la statistique de Luc on note quatré fois l’aphasie sur 16 eas d’abcès dii lobe gauché (faits de Schindler, Reinhardt, Gahen, Hoffmann) . Dans le premier cas, aphasie transitoire causée par un gros abcès situé au voisinage des deuxième et troisième cir-convolutions frontales. Dans le deuxième, aphasie anam-
nestique .pomvun abcès de la base de la deuxième fron-tale. ”

“ DIAGNOSTIC.
Le diagnostie de l’abçès du lobe frontal estj malgrè Fabondance apparente des. symptômes qu’il provoque, un problème presque toujours fort difficile. Aucun do ces signes, pris en lui-même, n’a en effet de significà-tion patb ognomonique et ceux qui auraient le plus de valeur sbnt observés le.moins fréquemment : tels les signes. de locèlisatiom . :
v
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Au début de la maladie surtout, alors qu’il ”

“ Luc en réunit 7 eas sur 36 obseryations ; nous la trouvons mentionnée également par Herbert Tilley, ManasSe, Mac, Coy, Van Gehuchten, Leegaard (non vé-rifiée) , C’est en somme a§sez fréquent; et cette considéra-tion a son importance : rintervention pouvant n’intéres-ser qu’un seul abcès, l’autre ou les aütres, méconnus et non drainés, continuent à évoluer et amènent la mdrt du malade. ”

“ Parmi celles-ci l’abcès cérébral est ie moins fréquent, Car, outre qu’on ne peut affirmer que l’abcès n’existait pas déjà avant l.’opération, il peut ap-paraître après elle et non à cause d’elle. Ainsi les au-teurs ci-dessus ne retiennent que trois obsefvations dabcès nettement post-opératoires. Et enCore dans les trois cas c’est moins le traumatisme qu’il faut incrimi-rer que ropération incomplète ,et les phénomènes de rétention.
Plus fréquents sont lès faits où on peut trouver à l’ori-gine ùne chute sur la région frontale. Luc en rapporte* 4 cas (Cahen, Donalies,' Mertins, Hoffmanii) ”