Michel Coste

“ En présence de tels symptômes, on porte ie diagnostic de thrombo-phlébite des sinus caverneüx ; le pronostic semble fatal, et l’on renonce à une intervention directe sur le sinus caverneux. Cependant, en raison de l’oedème considérable qui existe sur le côté droit, on espère, en incisant l’orbite, trouver du pus.
Sous anesthésie générale à l’éther, le docteur Bonnet, aidé du docteur Gaillard, interne des hôpitaux, pratique une inci-sion dans la partie supéro-externe de l’orbite; on ne trouve pas de pus, mais de minuscules abcès miliaires sous le derme et dans le tissu cellulaire de l’orbite. ”

“ M. Jacobs vient me prendre à neuf heures du matin; l’oeil gauche sur lequel se sont jusque-là concentrés tous les accidents, il faut remar-quer que c’est sur cet oeil que portent touslescasd ophtalmitis phlébitiques connus dans la science (on n’a jamais su pourquoi)
— est comme la veille, mais roeil droit est entrepris ainsi que lui, quoique à un moindre degré. Le chémosis occupe l’angle externe, l'oeil fait saillie, la pupille est dilatée, mais la cornée claire, et le malade déclare que la vision est bonne de ce côté. ”

“ Au niveau de la région frontale, onretrouve le petit furoncle, point de départ de l’infection ; c’est un minuscule bourbillon, gros comme un grain de mil ; à son voisinage immédiat la veine sus-orbitaire est enflammée, violacée, thromfjosée, puis lorsqu’on sedirigepar une dissection progressive dans la direc-tion de rorbite, elle devient rapidement purulente.’ Autour même de la veine et jusquesur l’os, se troüvent de petits abcès
miliaires contenant du pus franc, véritable périphlébite à foyers circonscrits. ”

“ L’extrême danger de toutè ëxpression intempes-tive, de toute manoeuvre incomplète sur le furoncle, doit conduire à interdire au malade et à son entou-rage, la moindre palpation du furoncle. C’est là une règle de thérapeutique formelle, applicable à tous les furoncles. Toutes les fois qu’il s’agit de la face, il sera de la plus élémentaire prudence d’or-donner le repos au lit, l’immobilité absolue en posi-tion étendue et dans une obscurité empêchant toute lecture. ”

“ Furoncle de la partie inférieure du front; phlébite des
veines fronto-pariétaks et de la veine ophtalmique droite.
Exophtalmos. Abcès de l’orbite et de la tempe.
Fechene, journalier, âgê de 58 ans, salle Ste-Marthe, n° 74, Hôtel-Dieu ; service de M. Laugier, remplacé par M. Foucher.
Ce malade a été envoyé à l’hôpital le 25 octobre 1863, par la Préfecture de police. II avait été pris en flagrant déht de men-dicité.
II est complètement chauve et paraît bien plus âgé qu il ne l’est en réalité. ”

“ Autour de la veine ophtal-mique et dans le tissu cellulo-graisseux de l’orbite, on trouve deux ou trois petits abcès miliaires à contenu frailchement purulent.
Le sinus caverneux droit est ensuite ouvert par sa face supé-rieure ; il se mqntre rempli d’un contenu brun grisâtre de caillots et de pus mélangés. On est frappé de l’apparence vrai-ment spongieuse dô la cavité sinusale, qui revêt l’aspect d’une éponge gorgée de pus et de sang, n’ayant que peu de tendance à faire issue au dëhçrs par l'incision de la paroi sinusale. ”

“ La veine ophtalmique a un calibre deux fois plus considérable que celledu bôté opposé ; les parois sont épaisses et dures, ne • s’affaissent pas à la coupe. Sa membrane interne est rouge. Elle est remplie de pus presque pur.
Pour en finir avec l’orbite, nous dirons que 1 on n y trouvait point de pus. Le globe oculaire était sain à part le chémosis.
Sinus caverneux droit rempli de pus qui baigne la carotide interne.
Sinus caverneux gauche, renfermafit égalemeht du pus en petite quantité.
Le golfe de la veine jugulaire du côté droit, renferme du
pus. ”

“ Parmi les causes essentielles susceptibles d assurer au maxi-mum la diffusion veineuse de l’infection, setrouvent
les manoeuvres intempestives d’expression, les inci-sions supèrficielles et incomplètes. On peut être assuré qu’un furoncle a d’autant plus de chances d’essaimer par voie veineuse, que des manoeùvres d’expression auront dissémmé l’infection dans le derme. ”

“ Cependant, nous ne l’admettons pas sans discus-, sion, car on aurait pu se demander, à la lecture des observations de Poland, où la lésion primitive fut un èrysipèle de la face, de Reverdin, dans laquelle une suppuration de la jambe gauche fut la localisation, la première en datë, de notre observation person-nelle même _qù une infection puerpérale aurait pu être mise en cause, si le furoncle, manifestation cutanée de l’infection,et la phlébite des sinuscaver-neux, manifestation veineuse, n’étaient pas tous deux sous la dépendance de l’infection générale. ”

“ Le, pouls est à 60, la langue blanche, saburrale, aucun appétit. II dit n’avoir pas éprouvé de frissons, de chaleur ni de sueur : sa peau, en effet, a îa température nor-male. Le furoncle, incisédepuis plusieurs jours, suppure, mais peu ; sa base n’est pas remarquablement indurée ; I érysipèle qui l’avait d’abord entouré, n’occupe plus guère que la région de l’oeil gauche et paraît éteint. Les veines saillantes signalées plus haut, se remarquent toujours. G est dans le contenu de l’orbite de ce côté, què semble s’ètre à ce moment, concentrée la maladie. ”

“ Tout autour du globe,. considérablement propulsé en avant, on sent un bourrelet élastique non fluc tuant, modérément douloureux, qui part. du fond de 1 orbite, en occupe la cavîté tout entière, et vient faire saillie au dehors. ”

“ La cornée est saine et tra'nsparente ; la partie inférieure de l’iris, qui est contractée et sans mouvement, présente une coloration d’un rouge foncë, produite par une exhalation sanguine qui se con-tinue dans la chambre postérieure. En pressant les paupières, on a une sensation obscure de fluctuation analogue à celle que donnerait un abcès profond, bridé par des parties résistantes. ”

“ R'estait la phlébite de l’orbite et du globe de l’oeil, et ce ' fût là le diagnostic que je portais avec M. Jacobs. L’ophtal-mitis ne faisait pas de doute. Or, la science établit que l’oph-talmitis non traumatique est toujours sous la dépendance d’une cause spécifique, presque toujours de rinfection puru-lente. Cette cause, il n’y avait pasici à la rechercher bien loin,' c'était la phlébite des veines émergeant du furoncle en suppu-ration. ”

“ II porte à la partie antérieure de la région temporale droite, un gros furoncle recouvert d une croûte. Le cuir chevelu et la face sont, dansune assez grande étendue, le siège d’un gonfle-ment érysipèlateux. La tuméfaotion des paupières cachede globe oculaire des deux côtés, mais principalement à droite, Lesyeux sont immobiles et projetés en avantî iis présentent tous deux un chémosis séreux considérable.
Le malade a du délire, mais un délire çalme; il ne répdnd pas aux questions ; aussi n’avons-nous aucun renseignement sur le début des accidents qu’il présente. ”

“ Evolution. ■—Lathrombo-phlébite occasionnée par les furoncles est une -affection d’une extrême gravité; elle semble presque toujours mortelle lors-que les symptômes sontceux d’une phlébite du sinus caverneux, mais nous pensonsqu’il y ades phiébites limitées au territoire des veines frontales suscep-tibles de rqsolution, susceptibles aussi d’évoluer sur place vers la suppuration. ”

“ Le chémosis est toujours le méme.
M. Foucher fait parallèlement au bord inférieur de l’ôrbite ùne incision par laquelle il.s’écoule beaucoup de pus. Les veines frontales comprimées avec le doigt s’ouvrent, l’une à la partie antérieurè, l’autre à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs. II en sort du pus mal lié ; on les vide et on les aplatit par la pression. Mêmes prescriptions. :
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Le 27, le malade est dans le même état et ne souffre plus. ”

“ Lè lundi 16, l’érysipèle avait çommencé à rétrocéder, le ma-lade était entouré de 'ses livres et de ses journaux, qu’il parcou-rait *, les paupières de l oeil droit étaient presque débarassées ; celles du gauche, au contraire, restaient tuméfiées ; la supé-rieure gardait l’impression dudoigt, la conjonctive était rouge. Le furoncle était en suppuration, mais' sans base ou auréole livide qui put faire ou laisser penser qu’il s’agissait d autre
chose que d’un furoncle inflammatoire simple ”

“ En plus deces veines frontales, iln’est pas rarede rencontrer de chaque côté deux ou trois vénuies issues des parties moiles du front, parallèles au tronc pripcipâl, et venant se jeter isolément, soit dans l’angulaire, soit dans l’artère transversale reposant 'sur la racine du nez, soit dans ïa veiné sus-orbitaire. ”

“ Autopsie faite le 14, qùarante-deux heures après la mort. Le réseau veineux des régions temporale droite, frontale et nasale, se moatre sous forme de trainées d un rouge foncé ; ces veines renfermentdu sangçoaguléetparaissent manifestementenflam-mées ; ies veines angplaires^ dans leur partie la plu's élevée, les veines ophtalmiques dans toute leur étendue, contiennent du pus ; on.en trouve également dans le tissu cellulo-adipeux des orbites, autour des veines ophtalmiques, dans les sinus cavefneux, coronaire, basilaire, pétreux supérieur droit. ”

“ Le pus s’est reproduit dans les veines. II en sort très peu de l’or-bite; l’abcès de la fosse temporale est tari; la tuméfaction des paupières n’a pas diminué. Le malade mange deux portions.
Le 30, en examinant la portion de conjonctive oedématiée, située au dessus de l'tëîb dn perçoit une sensation de fluctua-tion profonde. Un bistouri est enfoncé à 2 centimètres de pro-fondeur au dessus et sn dehors du globe oculaire, ét cette incî-sion donne issue à du pus phlegmoneux et bien lié. ”

“ Le pouls est à QO'* ; l’intelligence parfaite-ment nette.
Le malade fait remonter lé début de ce furoncle au 28 janvier à peu près ; le gonflément des paupières date du 2 février ; déjà à ce moment la vue était affaiblie.
Traitement. — Application de quinze sangsues à la région temporale ; cataplasmes. -
7 février. — On constate aujourd’hui à l’oeil droitles mêmes
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^ accidents qu’à l’oeil gauche, c’est-à-dire oedème inflammatoire des paupières, chémosis séreux, immobilité du globe oculaire, perte de la vue. Le malade a eu cette nuit un léger délire ; son intelligence est moins nette ”

“ Du côté des yeux, les accidents ne sont pas amendés ;/tout'au contraire 1 exophthalmos a considéra-blement augmenté ; les pupilles sont contractées ; les fibres de l’iris, des deux côtés, sont dissociées par la sérosité ; la pression sur les globes oculaires né senrfble pas douloufeuse ; le malade est agité ”

“ De la partie moyenne du front part, de chaque côté, une saillie qui va ^en s’éloignant de celie du côté opppsé, se terminer sur la partie moyenne de la région pariétale. Ges saillies affectent à peu près la disposition d’un V ouvert en haut ? Elles sont plus grosses qu’une plume d’oie, 'sinueuses et fluctuantes dans toute leur ètendue. 11 est facile de reconnaître là, les veines fronto-pariétales distendues par un liquide. ”

“ II y aurait d’abord phlébite lôcalisée au voisinage du furoncle, puis, envahissement des veines ophtalmiques jusqu’au sinus caverneux, ou bien tout simplement embolie septique qui se ferait par la même voie. Cette der-niëre explication pathogéniquemous paraît la plus vraisemblable ; elle correspond mieux atix lésioris constatées au cours des vérifications anatomiques. ”

“ Date d'apparition des accidents phlèbitiques. -— II serait très intéressant de pouvoir indiquer vers quelle époque de l’évolution du furoncle spnt sus-ceptibles d’apparaître les accidents veineux ; à quel moment le risque de cette redoutable complication peut sembler écarté. Nous manquons d’éléments d’appréciation : deux observations seulement sont précises à ce point de vue, celle de Warlomont, où les accidents de diffusion dans le derme survinrent au quatrième jour, et où la phlébite était installée au septiè-me jour et peut-être-avant, et notre obser-vation personnelle. ”

“ Cet homme ne donne aucun signe de douleur pendant les explorations àuxquelles on le soumet et dit ne pas souffrir. J’ouvre Tabcès de la région temporale ; il en sort une grande quantité de pus grumeleux. ”

“ Ç de ce mois, c’est-à-dire quarante-huit heures environ avant sa mort. M^ Jacobs vint me prendre chez moi à midi et, chemin faisant, me fit connaître ce qui suit :
M. Defays, âgé de cinquante-trois ans, d’une constitution
robuste, jouissant d’une bonne santé habituelle, s’était aperçu, . ”

“ Thérapeutique çuratrice. —La^phlébite, lors-qu’elle se manifeste déjà localement au voisinage du furpnclè, pèut-elle être arrêtée dans sa marche progressive vers les veipes ophtalmiques ?
C’est là le point le plus intéressant de la théra-peutique chirurgicale, car c’est à ce moment au
plus tôt que le chirurgien peut être appelé à con-.seiller une indication thérapeutique. ”

“ Le 4,' à 4 heures du matin, frissons avec tremblement géné-raî ; pouls ioo° -, temp. axijlaire, 38,6.
Le 5, le gonflement oedémateux s’est étendu aux paupières et à la joue correspondantes. La pression fait sortir avec peine, par le point saillant, du pus grumeleux. Diarrhée-, pas de frissons.' Matin, pouls, 90° ; temp. axillaire, 38°. Soir, pouls, ioo° ; temp. axillaire, 390.
Le 6, le gonflement gagne l’oeil gauche. Le pus s’écoule dif-ficilement par la pression Matin,'pouls, 88°; temp. ”

“ En même temps se déclare un frisson qui se répète les jours àuivants. Cette tumeur étant devenue fluctuante fut insuffisamment ponçtionnée avec une lancette. La malade fut envoyée à rinfirmerie dix jours après le début.
Toutè la jambe gauche est rouge, oedématiée, et le siège de
.violentes douleurs. ”

“ Nous rappelons le barrage au thermo-‘cautère pra-tiqué dans la région inter-sourcilière par Lancial ; en dohors des cas où la ligature se présente comme la méthode de cboix, c’estcértainement à cette inter-vention qd’il conviehdrait d’avoir recours, en parti-culierdans les cas où l’on redoute l’atteinte bi-laté-rale des veines de l’orbite. On pourrait utilement la„
compléter par un barrage latéral obtehu à Taide de pointes de feu au niveau de tous les points anasto-motiques visibles à travers lestéguments. ”