Eugène Douare

“ Si le coagulum est d’une nature peu septique et si, en outre, après la formation du thrombus, il survient des modifications locales favorables dans le voisinage du sinus latéral, il peut y avoir résorption du coagulum sans embolie et sans infection purulente. Des thromboses peuvent également persister sans amener de symptômes graves. Ainsi Eysell 2 a trouvé un vieux thrombus dans le sinus latéral d’une jeune fille morte de tuberculose pulmonaire, qui avait eu une suppuration de l’oreille droite, suivie de carie de la mastoïde. ”

“ Les sinus latéraux ou sinus transverses, pairs, situés dans la partie postérieure et inférieure du crâne, s’étendent de la protubérance occipitale interne au trou déchiré postérieur, c’est-à-dire du confluent des sinus à la veine jugulaire interne qu’ils constituent. Leur volume croît de leur origine à leur terminaison et atteint 1 centimètre de diamètre. Ils sont rarement égaux et presque toujours asymétriques ; dans les trois quarts des cas, d’après Poirier, le sinus droit est plus large (9 à 12 millimètres, sinus major) , et est en même temps un peu plus élevé ”

“ Rappelons enfin, avec Chipault, que les temps isolateurs doivent toujours être pratiqués avant le temps évacuateur pour éviter la dispersion des embolies septiques que celui-ci pourrait détacher du caillot.
En résumé, à part l’opération complète de Broca et celle de Ghipault, les autres interventions sont à rejeter ; celles limitées aux ligatures veineuses ne sont que palliatives et ne peuvent avoir de prétentions curatrices que du jour où est faite l’ablation totale des lésions septiques de l’antre et du sinus; celles limitées au sinus sont parfois dangereuses et inefficaces. ”

“ En outre, il est inutile d’ouvrir la boîte crânienne en un second point; les chirurgiens qui ont abordé le sinus en arrière de la mastoïde commettent, d’après eux, une’erreur; car:
1° On laisse stagner dans l’oreille moyenne du pus, et cela a plusieurs fois conduit à une trépanation secondaire ;
2° Pour atteindre à coup sûr le sinus, le meilleur repère est l’antre mastoïdien, d’autant mieux qu’avec la phlébite,
la coexistence d’un abcès extra durai est, sinon constante, du moins très fréquente. ”

“ Si le sinus est rempli de caillots, on les enlève avec la curette et des pinces et on nettoie à la gaze iodoformée. Il serait bon, si on a lié la jugulaire, de commencer la mobilisation du caillot légèrement et par le bout jugulaire pour éviter l’hémorragie qui aurait tout au moins le grave inconvénient d’empêcher d’y voir... On a noté que, par un heureux hasard, le bout correspondant au pressoir d’Hérophile (le bout hémorragipare par conséquent) est généralement adhérent. ”

“ Pour Brieger et beaucoup d’auteurs, l’opérateur en suivant les lésions de la mastoïde arrive forcément sur le sinus, le plus souvent dénudé et baignant dans une collection purulente extra-duremérienne. D’autre part, si le sinus n’est pas dénudé par l’opérateur, on arrive très vite sur lui ( souvent trop vite) en taillant en biseau par copeaux successifs la paroi postérieure de l’antre ; et, quand on a vu le sinus, il devient facile de creuser une tranchée sur tout son trajet, même jusqu’au pressoir d’Hérophile. ”

“ L’écoulement sanguin est du côté du sinus rendu insignifiant par les ligatures préalables ; celui qui. peut se faire du côté de la jugulaire, après son curage, par les jugulaires externe et thyro-linguo-faciale, non oblitérées, serait sans peine arrêté en bourrant la veine ouverte de gaze iodoformée. L’aspiration de l’air dans les veines, tout à fait exceptionnelle dans les plaies du sinus latéral proprement dit, serait certes plus à craindre avec l’opération complétée par l’ouverture du bulbe jugulaire, directement soumis à l’aspiration cardiaque ”

“ Anesthésie à l’éther. Trépanation de la mastoïde, rien dans l'antre, ni dans les cellules mastoïdiennes. L’ouverture de la cavité crânienne montre le sinus latéral thrombosé et d’aspect puriforme. Il est ouvert et son trajet est poursuivi à la gouge et au maillet du côté du pressoir d’Hérophile. La paroi du sinus est incisée sur une largeur de 3 centimètres. On pénètre alors dans une partie saine du sinus, un jet de sang abondant indique que les lésions sont dépassées et un tamponnement à la gaze iodoformée arrête l’hémorragie. ”

“ Jansen 1 poursuit le thrombus en enlevant la paroi externe de la gouttière jusqu’au delà de la partie thrombosée, au pressoir d’Hérophile, s’il le faut.
Kretschmann 8 dit qu’il ne faut pas toujours vider le sinus avec la curette, car une légère hémorragie peut engendrer une nouvelle infection ; il vaut mieux attendre après avoir suffisamment incisé la paroi du sinus, que les masses thrombosées se vident d’elles-mêmes. ”

“ Couper le peaussier, lier l’origine faciale delà veine jugulaire externe; après avoir incisé l’aponévrose superficielle sur le bord du muscle sterno-mastoïdien et pénétré dans la gaine du muscle, déchirer le feuillet profond en se dirigeant non plus dans la profondeur, mais horizontalement; découvrir la grande corne thyroïdienne et, en arrière d’elle, les vaisseaux et la veine d’où part en bas et en avant le tronc thyro- linguo-facial. ”

“ Broca et Maubrae, ces arguments sont de peu de valeur. Et comme ils le font remarquer, d’autres arguments, sans insister sur l’arrêt des embolies, militent en sa faveur; en effet, la jugulaire peut être le seul foyer d’infection (par l’intermédiaire de la caisse) ; enfin sa ligature, dans une intervention complète, coupe court à l’entrée de l’air dans les veines et aux hémorragies fournies par le bout central. ”

“ Il est suffisant, disent-ils, d’être exposé à l’entrée de l’air, ou à la mobilisation d’un em-bolus, dans le cas où l’on trouve, au cours d’une trépanation de l’apophyse, une phlébite que l’on n’avait pas diagnostiquée ou que Ton avait simplement soupçonnée, ou c’est de proche en proche que Ton est conduit jusqu’à l’intérieur du sinus, et même alors, il serait préférable, à leur sens, de placer sur la veine une ligature protectrice, avant de procéder à l’évacuation complète des caillots. ”

“ Quoi qu’il en soit, suivant les principes classiques,? il paraît prudent d’assurer avant tout le libre drainage de la lésion locale initiale, de ne rien laisser stagner dans l’oreille malade, dans le sinus infecté. Les cures obtenues sans agir sur l’oreille prouvent simplement que la bénignité relative des accidents nous laisse le temps de la réflexion et de l’intervention (Broca) , dans certains cas seulement. ”

“ Dans l’un comme dans l’autre cas, la découverte du tronc veineux est assez difficile, car avant de trouver la veine, on tombe sur des ganglions qui l’entourent en avant, en dehors, en arrière, le plus souvent ils sont engorgés, adhérents, parfois suppurés, et il faut avant tout s’en débarrasser en les extirpant aux ciseaux courbes. ”

“ La partie droite de la face était assez fortement oedématiée, mais le globe oculaire était anormal. Je ne relevai aucun symptôme de méningite ni d’abcès cérébral (plus de Vomissements, etc.) .
Je portai le diagnostic de thrombose se'ptique et je décidai une intervention immédiate.
Je fis transporter la malade à l’hôpital Sainte-Elisabeth d’Anvers.
L’opération fut pratiquée le soir même. Je menai une incision
— Sien avant du sterne mastoïdien jusqu’au bas du cou. ”

“ Légère amélioration après l’intervention ; le troisième jour, début d’une pneumonie septique droite, apparition d’un épanchement à la base droite. Le malade succombe le septième jour à des phénomènes de septico-pyohémie.
L’autopsie a montré qu’il s’agissait d’une otite chronique, probablement tuberculeuse, ayant amené une phlébite du sinus latéral. Les lésions étaient, du côté du crâne, largement drainées, et ne s’étaient pas étendues. La veine jugulaire était thrombosée presque jusqu’au voisinage du tronc brachio-céphalique. Intégrité des
sinus caverneux, de l’encéphale et des méninges. ”

“ Si le sinus n?est pas oblitéré, ou si le caillot s’enlève en totalité, la perte de sang est immédiatement appréciable ; le tamponnement est, il est vrai, efficace. Si, d’autre part, le caillot oblitérant le sinus n’est pas détaché, la thrombose peut s’étendre de proche en proche vers le pressoir d’Hérophile et les autres sinus et amener la mort par oedème cérébral. ”

“ Otite chronique. — Infection sinus ale. — Ligature de la jugulaire et du sinus. — Guérison.
Malvina S..., âgée de treize ans, de souche tuberculeuse (père phtisique, soeur morte de coxalgie) , était atteinte, depuis le mois de décembre, d’une suppuration de l’oreille droite. L’écoulement s’était établi insidieusement et n’occasionnait aucune douleur. L’état général était bon.
7 mai 1896. — L’enfant est prise de vives douleurs de tête et de vomissements. ”

“ L’examen des régions auriculaire et mastoïdienne permet de constater un léger écoulement purulent par le conduit auditif externe et l’absence de tuméfaction notable du côté de l’apophyse. Celle-ci n’est pas augmentée de volume, on n’en perçoit nullement les contours. Peut-être existe-t-il un très léger degré d’oedème, La présence réveille un peu de douleur en ce point.
Le long du bord antérieur sterno-mastoïdien gauche, sensation
§
d’un cordon induré que Ton pense être la jugulaire interne thrombosée. ”

“ Il en est de même de la ligature de la jugulaire. La ligature de la jugulaire a pour but, ainsi que nous l’avons déjà fait entrevoir : 1° de couper.la voie aux embolies septiques qui, parties du caillot initial, vont causer à distance les lésions de la pyohémie; 2° de permettre la désinfection plus exacte de la cavité du sinus.
Pour un certain nombre de chirurgiens, le premier but n’est pas atteint; tels Rohden et Kretschmann qui ont sou - tenu qu’il valait mieux s’en tenir à l’incision et à la désinfection des sinus, parce que les autres sinus intra-cra-niens restent ouverts ”

“ L’oedème de la face disparut en quatre jours ; les symptômes septiques s’amendèrent progressivement malgré une suppuration abondante de la plaie. Des irrigations au sublime furent faites deux fois par jour au travers de la veine jugulaire.
Douze jours après l’opération, la température était revenue définitivement à la normale, et les plaies étant bien détergées, je pio-cédai à une réunion secondaire des lambeaux après les avoir avivés à la curette ; je laissai toutefois la plaie ouverte au niveau de l’antre mastoïdien. ”

“ On ne saurait donc s’arrêter à discuter l’abstention; avec Rivière, nous ne croyons pas à la bénignité, même relative, des phlébo-sirmsites ; il peut yavo ir des rémissions, mais tôt ou tard on subit des déconvenues; on ne saurait prévoir quels seront les casgraves ou bénins et la chirurgie n’en est plus à une époque où l’on puisse jouer ainsi au petit bonheur avec la vie des malades. ”

“ VU, et in Politzer.
le rocher, la mort survint par abcès du cervelet sans que, pendant la vie, il y ait eu des symptômes d’un affection du sinus; il trouva dans le sinus latéral un thrombus long de plusieurs centimètres, si intimement uni à la paroi du sinus qu’on était obligé de conclure qu’il était là depuis un temps assez long. ”

“ Journ., 1892.
1° Certains chirurgiens ont uniquement attaqué le sinus, vidé, désinfecté la loge sinusale ;
2° D’autres ont considéré comme un temps complémentaire obligatoire la ligature des veines partant du foyer infectieux, voies suivies par les embolies microbiennes.
Certes, la trépanation du sinus (complément en général de celle de la mastoïde) est une intervention plus rationnelle que celles signalées plus haut ; elle a fourni d’ailleurs un certain nombre de succès : Jansen eut 1 guérison et 3 décès; Schwartze 2 guérisons, 2 décès; Mac Ewen 6 guérisons sur 12 cas ”

“ Le traitement de la pyohémie d’origine auriculaire ne se réduit pas à ia cure de la thrombose; en effet, on ne considère plus actuellement le syndrome clinique, caractérisé par les frissons à retour irrégulier et les grandes élévations thermiques alternant avec des périodes d’apy-rexie complète et, ultérieurement, par la formation d’abcès métastatiques survenant dans le cours d’une otite sup-purée, comme forcément liée à la suppuration d’un sinus veineux voisin du foyer auriculaire et le plus ordinairement du sinus latéral. ”

“ Kôrner, en effet, a montré qu’à côté des accidents pyo-hémiques liés à une thrombo-sinusite suppurée, il y a lieu d’admettre une autre forme de pyémie, d’origine auricu - laire certainement, mais non accompagnée de suppuration sinusienne et qu’il explique par l’hypothèse d’une phlébite d’une des veinules osseuses du rocher.
Pour Brieger 1, l’infection résulte du passage direct des germes dans les capillaires du tissu osseux ou de la muqueuse tympano- antrale. ”

“ On pourra essayer des abcès de fixation (Focbier) , des inoculations de sérum anti-streptococcique, quoique de récents insuccès disposent peu en faveur de cette méthode ; il serait préférable d’employer des injections d’eau salée dans le tissu cellulaire, les injections intra-veineuses donnant des accidents cérébraux et pulmonaires.
[texte manquant]
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Traitement des métastases. ”