Jacques Morel

“ Urbantchitch a trouvé une thrombose du sinus avec pneumonie et pleurésie métastatique, sans que pendant la vie on ait remarqué de symptômes révélateurs de l’afïection. Quand il n’y a pas de thrombo-phlébite, les signes locaux font généralement défaut et il est très rare de constater par exemple une mastoïdite con-committante.
Reste la question des métastases. Dans la thrombo-phlébite, elles sont presque uniquement pulmonaires. ”

“ Dans d’autres circonstances, lorsque l’on soigne un enfant pour une otite moyenne suppurèe, il est indis-pensable de surveiller quotidiennement les poumons, et lorsque la situation le permet, parfois même au moment de l’apparition des signes physiques et fonctionnels, on peut trouver un moyen de, diagnostic dans la radioscopie qui démontrera la présence de l’absence du triangle pneumonique.
Comme on le voit, cette question, que nous venons rapidement de traiter dans ces dernières pages, dépasse le cadre de l’otologie. ”

“ Quelles sont donc les causes qui font que l’on ren-contre si fréquemment l’otite chez les enfants et que si facilement elles atteignent l’appareil respiratoire ? Elles sont multiples, et nous les rappellerons briève-ment. L’infection otique se fait par le naso-pharynx, et le jeune enfant réalise à souhait les conditions les plus favorables à son développement. Chez lui, pas de vibrisses dans les fosses nasales, dont les anfractuosités sont encore rudimentaires ; la muqueuse nasale et naso-pharyngienne est mince. ”

“ II y a cependant une poche plus grande dans la région sous-antrale profonde, dans laquelle on trouve du pus ; de même fongosités et pus dans l’antre qui est cependant de dimensions moyennes. Enfin, on curette quelques cellules infectées dans la région postéro-supérieure de la mastoïde, au-delà du sinus. On n’ouvre pas la loge sinusale par crainte de l’hémorragie. Toute la pointe ayant été enlevée,
on recherche, à l’aide de la sonde cannelée, la présencë depus dans le cou, à cause des ganglions. ”

“ Nous venons de Voir la façon dont se prodnisent les accidents pulmonaires à la suite d’otite moyenne sup-purée chez l’adulte, sans qu’il y ait de thrombose du sinus latéral, il est intéressant aussi de connaître ce qui se passe chez les enfants, comment se produisent et comment se manifestent chez eux les complications pulmonaires d’origine otogène et la conduite théra-peutique à tenir en pareil cas. ”

“ Dans rintervalle, l’état général du malade paraît plus ou moins gravement atteint ; l’expression du visage est abattue et nonchalante, et, de bonne heure se dessine un amaigrissement qui va s’accusant de plus en plus avec les progrès de l’infection. ”

“ C’est là le seul moyen de diagnostic que nous possé-dions entre la pyoémie avec thrombose et celle sans thrombose. Cependant, à l’inspection ou à la palpation, on peut avoir, le sinus étant découvert, quelques ren-seignements. Tout d’abord, un sinus normal est bleuté et non point grisâtre ou marron ; il est facilement dépressible sous le doigt ; d’après Sachs, si l’on réveille légèrement le malade et qu’il fasse un mouvement de déglutition, lorsque le vaisseau est sain, il se produi-rait un mouvement d’ondulation. ”

“ Quant à la marche généralement satisfaisante de la pyoémie sans thrombose, il l’explique ainsi : dans cette forme d’infection, il entre dans le sinus des microbes qui se disperseraient dans le sang ; mais il n’y trouvent pasv si l’on peut s’exprimer ainsi, de pdints d’appui pour la continuation de leur développement. Lorsqu’il y aura dans le sang une quantité de microbes tels que ceux-ci acquerront la prépondérance sur les propriétés bacté-ricides du sang, il se formera un bon terrain pour leur développement et ils se localiseront dans certaines ”

“ L’abcès thora-cique ne communique pas avec la plevre gauche. Les ganglions du médiastin sont sàins.
La cavité péricardique ne contient pas de liquide ; màis on trouve quelques petites ecchymoses sous le pericarde parietal et viscéral. Le coeur n’offre rien de remarquable, de même que les organes abdominaux. Abcès de l’articulation de la hanche gàuche.
A l’ouverture du crâne, on trouve les sinus, les méninges et l’encéphale sains.
Otite moyenne droite ancienne. L abces du conduit auditif externe' gauche qui avait été incisé est agrandi ”

“ Les cellules mastoïdiennes sont remplies d’un pus fétide. Le tissu - cérébral est sain. Le sinus de la dure-mère et le golfe de la jugur laire ne presentent pas d’altération.
En resumé, 1 autopsie devait faire conclure à l’existence d’infarctus pulmonaire gangreneux, dont il était permis de rapporter l’origine à une otite moyenne purulente avec mas-toïdite, dont l’existence n’avait pu être soupçohnée pendant ■ la vie et qui n’avait pas donné lieu à des lésions infectieuses^ de voisinage. ”

“ On voit combien il est difîicile d’attribuer à'I’otite la formation des manifestations pulmonaires chez: l’enfant. Sans aucun doute elle les accompagne. La precede-t-elle, la suit-elle ? la chose est souvent difficile à dire, et il est plus simple de penser que la même afîection, la pneumonie, revêt des formes multiples. L infection se trouve « en puissance » dans Ce carrefour’ qu’est le naso-pharynx. De là elle gagne, soit l’oreille et son cul-de-sac, soit les bronches ou même les alvèoles pulmonaires. Dans ce cas, l’accident pulmonaire n’est. ”

“ Ainsi donc, bien que le sinus latéral reçoive la masse principale de sang de l’apophyse mastoïde et de la cavité tympanique, une partie considérable du sang de ees régions arrive dans le coeur droit par l’intermé-diaire des veines auriculaires et ensuite des jugulaires ; d’autre part, la lymphe de ces régions se déverse presque entièrement directement dans le coeur droit. II résulte de cela que c’est au sinus latéral qu’appartient le rôle de. recevoir les bactéries et les cocci-pyogènes prove-nant de la caisse et de l’apophyse mastoïde ”

“ Cependant ce résultàt négatif du sinus et du bras ne prouve pas avec certi-tude 'qu’il n’y a pas un caillot, car dans la thrombose isolée du golfe de la veine jugulaire, on peut obtenir
un résultat négatif de la culture, si on ne ponctionne pas, dans un endroit situé assez bas.
L’intervention sur le sinus achevée, il faut en outre songer aux complications métastatiques qui peuvent se produire : Deux cas peuvent se présenter : ou bien on est en présence d’un malade porteur d’une otite suppurée et est également atteint d’uii abces metasta-tique du poumon ”

“ Or, il est incontestable qu’on rencontre des cas qui ne répondent pas à ces conditions. II faut alors admettre que l’irrup-tion des bactéries se fait directement dans le sang, sans l’entremise du thrombus et peut-être faut-il encore admettre que ces bactéries continuent à se développer dans le sang. La conséquence pratique de cette théorie de Brieger est très importante : dans ces cas semblables, est-il indispensable d’attaquer le sinus ? ”

“ Incision classique an niveau de la mastoïde. L’os est dur, éburné. On parvient rapidement à l’antre qui est de dimensions normales et duquel on voit sourdre une' goutte de pus. Ên agrandissant la trépanation, on se trouve brusquement en présenûe du sinus latéral recouvert seulement par une mince pellicule osseuse que l’on efîondre : il est facilemeht dépressible et sa coloration semble normale. Pas d’abcès périsinusien : le sinus est très procident, à quatre ou cinq mm. du conduit auditif. ”

“ II n’en est pas de même des accidents pleuro-pulmo-naires dus à une pyoémie sans affection sinusale réelle ou même apparente. Si nous remontons dans l’histoire. de l’otologie, nous trouvons, pour la première fois, unei observation se rapportant à cette forme clinique (qui ne fut difïérenciée que plus tard) , en 1867, dans un tra-vail de Schwartze : il signale le cas d’un homme de: 50 ans, atteint d’otite suppurée, décédé quelques jours. après de pyoémie, chez lequel on avait découvert un abcès du poumon droit, sans lésion du sinus. ”

“ Le poumon droit présente quelques adhérences eii arriere ; son parenchyme est simple-ment congestionné et oedematie sans lesions de broncho-pneumonie ou de tuberculose. La plevre ne contient pas de liquide.
A gauche, au contraire, toute la cavité pleurale est remplie par un épanchement de deux a trois litres nettement puru-leiit. Ce pus 'est verdâtre, plus fluide que celui de l’abcès sur la plèvre pariétale et viscérale, il n’y a qu’ùn dépôt peu épais. Le poumon est absolument ratatiné sur lui-même ”

“ La persistance d’une haute température, après. perforation du tympan n’est pas rare et eelle-ci est due à l’infection pulmonaire concommittante.
Chez les enfants âgés de.moins de 3 mois, ou chez ceux qui sont .très débiles, les otites suppurées peuvent rester assez longtemps sans provoquer de phénomènes subjectifs, ou n’entraînent que des symptômes insigni-fiants, malgré de graves altérations dans l’organe audi-tif. Le symptôme unique qui existe souvent, la fièvre, n’est pas toujours mis en corrélation avec l’organo auditif, mais on l’attribue à l’afïection pulmonaire. ”

“ Les lésions auriculaires s’accompagnant d’infection bronchique, il est évident que l’on doit soigner l’afïection pulmonaire, mais dans le cas où rotite est à l’état latent, doit-on en mécônnaître la possibilité ? II est urgent de la recher-cher et de la soigner quand elle existe. L’otite est en efïet un nouvel élément de gravité et nombre d’acci-dents terminaux d’allure nerveuse observés, notam-ment dans les broncho-pneumonie, sont souvent d’ori-gine otique. ”

“ II ressort de l’étude que nous venons de faire qu’il n’est pas toujours facile d’établir un diagnostic certain de . complication pulmonaire d’otite sans lésion du sinus et, pour traiter la question d’une façon très large, il nbus faudrait passer en.revue toutes les afîections qui s’accompagnent de phénomènes généraux graves, avec symptômes pulmonaires, mais ce serait là un chapitre de pâthologie générale qui nous entraînerait hors dë notre sujet. ”

“ Quant an phénomène de la propagation de l’infection otique du poumon, il peut s’expliquer de deux façons : mécaniquement, et bactériologiquement. En efïet, supposons la caisse remplie de pus, celui-ci, comme nous le verrons plus loin, plutôt que de se faire jour à tra-vers le tympan, s’écoule généralement par la trompe d’Eustache au milieu de mucosités de toute nature qui encombrent le naso-pharynx. Par l’aspiration pulmo-naire des bactéries peuvent penetrer dans tout 1 appa-reil respiratoire, et y provoquer des lésions de tous ordres. ”

“ Tout coup de gouge fait jaillir un filet de sang qu’on est obligé de tam-ponner pour avoir le même inconvénient à l’attaque suivante. L’os est très dur, avec seulement de petitos cavités pleines de fongosités plus ou moins purulentes. ”

“ Tout récemment, M. Lannois a proposé, dans les forîiies septicémiques très infectieuses, l’obliteration systématique du sinus latéral et la these de Ferrabouc porte sur ce sujet, mais cette méthode thérapeutique n’a point encore été tentée dans les cas qui nous inte-ressent.
Disons enfin' que presque toujours l’agent pathogène de l’infection est le streptocoque parfois des microbes-anaérobies, une fois le tétragène. On le retrouve aussi bien dans le pus de l’oreille que dans celui des abcès pulmonaires.
Quant à- l’évolution, elle est surtout sous la dépen-dance des accidents pulmonaires ”

“ Pendant l’accès, la peau est pâle, chaude et sèche et toujours plus ou moins ictérique. La face prend une expression caractéristique ; les traits sont tirés, les yeux enfoncés profondément dans les orbites ”

“ Imbu des mêmes idées, Hessler préconise dans les mêmes cir-constances la résection d’une grande partie des parois de la cavité tympano-autrâle. Brieger s’éleva avec rai-son, contre cette façon de procéder : pourdui, on n’est autorisé, en face de la variété de pyoémie sans sinusite, à ôuvrir les cellules mastoïdiennes qu’après constata-tion de signes locaux indiquant nettement l’existence d’un foyer purulent à leur intérieur ; sinon on risque gratuitement d’ouvrir des voies multiples à l’infection, ainsi qu’il l’a observé. ”

“ Deux cas peuvent se présenter, ou bien l’otite se traduit par une réaction inflammatoire ou bien elle passe inaperçue au milieu des symptômes pulmonaires. Dans le premier cas, et c’est ce qui-se passe généralement chez les enfants bien nourris et robustes, elle débute par de l’inquiétude, des cris con-tinuels, des frottements de la tête sur l’qreiller, du tremblement de la mâchoire et une fièvre élevée. Dans l’affection unilatéralej’enfant ne se calme qu’après avoir été mis sur le côté malade. La tête est souvent penchée vers l’oreille atteinte. ”

“ Mais nous feron's observer, et Koerner le remarque lui-même, que cette hypothèse avait été émise avant lui par Schwartze qui avait écrit trois ans auparavant : « Les métastases peuvent se développer sans l’apparition de thrombose ou même de phlébite du sinus. La pyoé-mie prend alors naissance clans le bulbe de la jugulaire ou les petites veines osseuses du diploé. » ”

“ En 1909, Arfan, de Padoue, fait connaître le cas d’un vieillard de 75 ans décédé de broncho-pneumonie, consécutive à une pyoémie otique, sans lésion du sinus.
Cette même année, Chmourlo, de Samara, publia un long article sur la pyoémie etla septico-pyoémie otogène. II trouve que la théorie du thrombus sur laquelle
— 23 —
s’appuient Leutert et Koerner n’est pas entièremenb-satisfaisante. II s’attache surtout à réchercher le mode-'de pénétration des microbes pathogènes, les abcès métastatiques pouvant apparaître par la formation sur place d’un thrombus dans un point quelconque dn l’organisme. ”

“ Chez les enfants dn premier âge, les troubles céré-braux peuvent atteindre un degré considérable et donner du « méningisme ». Tous ces symptômes cessent dès que le tympan est perforé spontanément ou par paracentèse.
Le plus souvent, l’examen du tympan est difficile par suite de Tétroitesse et du gonflement du conduit auditif externe. ”

“ Leutert est trop absolu et, comme le fait remar-quer Luc, il s’agit le plus souvent d’accidents bénins auxquels manquent le contrôle de l’autopsie et « il y aurait quelque mauvaise grâce de la part de Leutert d’exiger avec tant d’insistance la preuve de la phlébite intra-osseuse, hypothétique admise par Koerner clans les cas de ce genre ». ”