Georges Vielle

“ Nous pourrions maintenant, comme nouvelle complication, envisager l’hypothèse d’une propagation secondaire du phlegmon supra-mastoïdien à travers l’apophyse jusqu’aux cellules pneumatiques l’antre et la caisse ; elle n’est pas invraisemblable, mais aucun fait positif ne vient prouver sa réalité clinique, de même qu’aucun fait non plus ne nous permet de supposer une propagation de l’infection à l’oreille moyenne, à travers le tympan déchiré. ”

“ Encore moins acceptons-nous l’idée d’une embolie veineuse rétrograde dans un vaisseau où le courant sanguin d’une part, l’effet de la pesanteur d’autre part, sollicitent le parasite à retomber dans le coeur droit.
Tout au plus pourrions-nous admettre, comme point de départ d’une actinomycose cérébrale, une propagation des téguments au cerveau, par les systèmes veineux émissaires faisant communiquer les circulations veineuses intra et extra-craniennes (le trou de Santorini par exemple) ; mais encore dans ce cas une actinomycose des téguments de la tête aurait été signalée. ”

“ Disons quelques mots des complications de l’actinomycose de l’oreille externe. La seule que nous ayons pu constater dans nos observations est le phlegmon de voisinage. Les lésions du lobule gagnent aisément le cou. L’infection se fait de proche en proche. La propagation du phlegmon à la région mastoïdienne est plutôt consécutive à une lésion du conduit. Nous nous trouvons alors en face d’une collection suppurée, le plus souvent sous-cutanée, évoluant d’une façon torpide et sans phénomènes généraux, avec tendance à s’ouvrir spontanément à l’extérieur. ”

“ Le parasite s’infiltrait de proche en proche à travers les lamelles osseuses et dans les tissus. Ainsi donc, le type clinique de la lésion varie depuis la simple tuméfaction sus-mastoïdienne, jusqu’à la forme dite mastoïdite de Bezold, jusqu’au large phlegmon du cou et des gaines musculaires. Elle passe d’ailleurs progressivement par tous ces stades.
La nature étiologique de l’affection peut seulement être soupçonnée avant que le foyer se soit fait jour à l’extérieur ou qu’une intervention chirurgicale ait permis d’en examiner le pus. ”

“ Le rocher n’est pas seul sujet à être envahi. La partie haute de la caisse, c’est-à-dire l’attique et le plafond de l’aditus, n’est séparée de la fosse cérébrale moyenne que par une simple lamelle osseuse, le tegmen tympani. Vient-il à céder devant l’infection parasitaire, l’actinomycose se propage alors aux méninges et nous sommes en présence d’une complication nouvelle. ”

“ Nous n’avons pas besoin d'insister sur la gravité du pronostic de l’actinomycose de l’oreille moyenne, uniquement à cause des rapports anatomiques de l’organe, qui exposent à peu près fatalement le malade aux complications dangereuses que nous avons signalées. De plus, la latence parfois longue des lésions fait que le mal reste parfois longtemps ignoré et que sa première manifestation objective est déjà une complication. ”

“ S’il n’y a point perforation du tympan avec issue de pus, placard induré derrière l’oreille, formation de tumeur mastoïdienne et de phlegmon du cou, le diagnostic étiologique peut rester entièrement méconnu, car, scientifiquement, nous n’avons d’autre moyen de nous renseigner sur la nature de la maladie que par la constatation microscopique de l’actinomyces. ”

“ L’actinomyces est un agent qui vient de l’extérieur ; il lui faut toujours une porte d’entrée et, dans les cas embarrassants d’actinomycose cérébrale (on les a nommés primitifs, faute d’explication meilleure) , on n’a pas de raison suffisante pour considérer le foyer observé comme étant sincèrement une lésion primitive. Le seul véritable foyer primitif a probablement disparu, mais il a existé quelque part sans provoquer l’attention par aucun trouble, par aucun symptôme qui ait marqué la date de son évolution. ”

“ Trois jours après l’hospitalisation de ce malade à la clinique, nouveau phénomène : il s’écoule du conduit auditif un liquide purulent. L’examen otoscopique dénote une grande quantité de pus et, après des lavages répétés, nous nous apercevons que le tympan est déchiré. A cause de la quantité de pus qui s’écoule continuellement, il est difficile de voir d’autres lésions.
Bien que sur pied, le malade éprouve une certaine appréhension dans la marche ; avant de faire un pas, il regarde fixement à terre, s’appuie aux murs, aux chaises, a peur de tomber parce qu’il est dans un état vertigineux. ”

“ Nous avons pu recueillir deux observations se rapportant à des cas d'actinomycose ayant débuté par le lobule de l’oreille ; nous ne trouvons pas d’exemple d’actinomycose primitive du pavillon ni même de cas où des lésions de voisinage se soient propagées à ce dernier.
Quant aux lésions primitives de même nature du conduit auditif externe, le cas de M. le professeur Poncet est l'unique observation que possède la science. ”

“ Les manifestations objectives de la maladie restent complètement méconnues puisqu’elles se passent dans une cavité close qui est la caisse. Advienne qu’un moment, le processus envahisse les frêles lamelles osseuses qui séparent l’oreille moyenne de tant d’organes importants tels que le golfe de la jugulaire, le sinus transverse, il donne aussitôt lieu à une thrombose de ces vaisseaux et dans la suite à une actinomycose cérébrale ”

“ Il importe d’inciser largement les téguments, de trépaner la mastoïde, de bien cureter les cellules pneumatiques et l’antre. Nous n’hésiterons pas non plus à conseiller le curetage de la caisse du tympan, au risque de compromettre la fonction, car le pronostic fonctionnel passe au second plan lorsque le pronostic vital est en jeu. Il vaut mieux dépasser les limites du mal que ne pas les atteindre. Mais, lorsque les lésions ont gagné les organes encéphaliques, elles sont, croyons-nous, au-dessous des
ressources de l’art. ”

“ Le malade ne délira jamais.
Vers les premiers jours de septembre, violentes douleurs de tête à gauche, ventre en bateau, pupilles dilatées, oedème papillaire, persistance de la parésie faciale. Le malade maigrit, perd l’appétit, a de la fièvre (39°3) . Il meurt le 7 septembre au milieu de phénomènes paralytiques.
Evidemment nous sommes ici en présence d’un cas d'actinomycose du cerveau ayant amené la mort. Mais l’existence de douleurs auriculaires et d’un écoulement
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par le conduit auditif, signalés par le malade ont pour nous un certain intérêt. ”

“ Cette invasion s’est effectuée de la façon suivante : des mucosités provenant des lésions pleuro-pulmonaires sont remontées jusqu’à la caisse par le pharynx et la trompe d’Eus-tache, et c’est de la caisse que le processus inflammatoire purulent s’est diffusé à l’oreille interne, aux méninges et au cerveau. ”

“ Celui-ci incisa la tumeur ; un peu de pus mêlé de sang s’en échappa, mais il n’y eut pas d’amélioration. Le gonflement augmenta si bien qu’à son entrée il s’étend d’une oreille à l’autre en passant derrière le cou, ainsi que sur la face antérieure du cou jusqu’au sternum. En arrière, fluctuation très étendue s’étendant le long de la colonne vertébrale jusqu’au niveau de l’omoplate.
Le malade meurt d’une propagation directe au poumon du foyer actinomycosique.
A l’autopsie, on trouve des lésions actinomycosiques des tissus du cou et dans le poumon. On retrouve des grains jaunes. ”

“ Il est acquis en effet que le parasite respecte longtemps les vaisseaux artériels et n’altère qu’exceptionnellement leur paroi. Ceci n’est cependant pas un argument suffisant, puisque le.malade de Zaufali mourut d’une ulcération de la vertébrale atteinte de suppuration actinomycosique. Nous serions plus disposé à admettre la possibilité de lésions carotidiennes par une autre pathogénie, celle de la formation d’un séquestre osseux pointu qui perforerait le vaisseau. Mais ces considérations sont du domaine de l’hypothèse et aucun fait clinique ne nous en montre le bien fondé. ”

“ Le malade ne peut ni se lever, ni s’asseoir sur son lit à cause du vertige et de vomissements. Aussi faut-il que des infirmiers le fassent manger.
Le 17 janvier, le malade est plus abattu. Le hoquet survient et il tombe dans le coma. Le pouls devient filiforme, la respiration se ralentit. La mort survient le 18, à 11 heures du matin. Le diagnostic porté était le suivant : otite moyenne purulente droite. Méningite basilaire suppurée. Thrombose du sinus transverse.
Nécropsie. — Nous laissons de côté les lésions de mycosis fongoïde de la peau et des ganglions. ”

“ Puisque la trompe laisse passer des débris végétaux d'assez fort calibre, a fortiori doit-elle livrer passage à des grains actinomycosiques isolés, au même titre qu'elle sert de voie à tant de microorganismes tels que pneumocoque, bacille de Koch qui sont souvent les facteurs d’une otite moyenne.
Nous résumerons donc celte dernière opinion en ces termes : L’infection actinomycosique de l’oreille moyenne se fait par la trompe d'Eustache : primitivement lorsque le germe arrive directement de l’extérieur dans le pharynx ”

“ Il est atteint d’actinomycose temporo-maxülaire, dont le début remonte à novembre 1893. Périostite alvéolo-dentaire, puis tumeur gingivale avec écoulement séro-sanguinolent, douleur, trismus. Revu en août 1894, le malade présente, au niveau de l’angle de la mâchoire, des régions parotidienne et mastoïdienne, un gonflement considérable occasionnant des douleurs très vives. La tumeur dure, bosselée, offre l’aspect d’un sarcome sui le point de s’ulcérer. Elle s’ouvre enfin spontanément d’abord dans le conduit auditif externe, puis autour de l’angle du maxillaire en seize points différents. ”

“ Sur les conseils de M. Poucet, une incision est faite parallèlement au sterno-cléido-mastoïdien et suivant la longueur de ce muscle. Il faut sectionner un tissu fibreux très dense pour arriver sur le sterno-mastoïdien qui est peu infiltré. Au-dessous, les tissus sont sains.
Le tissu induré qui constitue la masse inflammatoire i enferme de-ci, de-là, de petits nids de fongosités et de petits abcès qui sont curettés. Les lésions remontent jusqu’à l’apophyse mastoïde, mais le tissu osseux qui la constitue ne paraît pas infiltré, il n’est pas fait d’intervention sur elle (Thévenot) . ”

“ Il importe enfin, de se rendre .compte de l’état du tympan pour s’assurer de l’intégrité de l’oreille moyenne. L’actinomycose secondaire du conduit due à 1 ouverture d une fistule de voisinage se manifeste par un écoulement purulent, indolore, sans fièvre, mais un fait assez constant, est le peu de durée des accidents. Il est possible que le pus qui s’écoule du conduit auditif ne contienne pas de parasites. ”

“ Il devient plus grave lorsque le loyer initial de ractinomycose est le maxillaire supérieur. Baumgarten, en effet, avait déjà fait cette remarque que les lésions maxillaires supérieures étaient toujours plus graves que celles du maxillaire inférieur les premières exposant le sujet à des séries de complications du côté du nez, dm pharynx, du poumon, du tube digestif ou des centres nerveux. MM. Dubreuilh et Sabrazès résument en quelques mots le pronostic général de l’actinomycose et ce qu’ils en disent peut s’appliquer à sa localisation spéciale sur l’oreille. ”

“ L’actinomyces peut rester longtemps, en effet, dans le pharynx et les voies digestives supérieures et, lorsqu’il pénètre dans le tissu connectif péri-pharyn-gien, rien ne l’empêche de se propager par les tissus lâches qui entourent la trompe.
CHAPITRE II
ESSAI DE SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE.
COMPLICATIONS. — DIAGNOSTIC.
L’otite moyenne aclinomycosique, au moins dès le début affecte des allures torpides. Elle évolue le plus souvent d’une façon insidieuse sans donner des signes qui puissent la faire soupçonner. Elle s’accompagne habituellement de peu de douleurs très légères et très vagues. ”

“ Toutes ces cavités abcédales furent nettoyées à la curette tranchante et l’on enleva au ciseau les parties malades siégeant sous le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze. Lavages au sublimé au 1/1000. Les incisions sont suturées ; pansement à la gaze iodoformée.
Les fragments de muscle extirpés, les granulations enlevées des cellules pneumatiques et de l’autre, ainsi que les grains verts du pus des abcès frais, furent examinés à
l’Institut anatomo-pathologique de Prague. ”

“ Pden dans le conduit auditif externe. Sa portion postéro-supérieure est gonflée au niveau de sa portion osseuse, de telle sorte que sa lumière en est rétrécie en fente et qu’on n’aperçoit du tympan qu’une étroite bande grise. Le tympan droit ne présente rien d’anormal.
Le pavillon de l’oreille gauche est fortement détaché du crâne ; les téguments de l’apophyse mastoïde sont fortement oedématiés. La mastoïde n’est douloureuse ni à la pression, ni à la percussion. ”

“ Elle a débuté au niveau du lobule de l’oreille droite, où était une boucle d'oreille fantaisie, par du gonflement et de la rougeur autour du point percé. Ce gonflement et cette rougeur s’accompagnaient d’une sensation de cuisson qui durait quelques jours, puis disparaissait pour revenir quelque temps après. La malade, attribuant ces phénomènes aux boucles d’oreille, les quitta, mais sans résultat.
Examen. — A l’examen, le lobule de l’oreille droite très déformé, présente des sillons cicatriciels. La peau est rouge et croûteuse. ”

“ La méningite n’a même pas besoin pour se produire d’un effondrement du tegmen tympani. Celui-ci est perforé normalement par des rameaux veineux aboutissant
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à la circulation veineuse intra-cranienne ; elle présente, en outre, la trace de la suture pétrosquameuse, quelquefois assez large, ainsi que le fait remarquer Hyrtl, pour constituer une véritable déhiscence et mettre en contact direct la dure-mère et la muqueuse de la caisse. ”

“ En nous rapportant à la pathogénie que nous avons admise pour l’otite moyenne actinomycosique, nous admettons que le champignon s’introduit dans la caisse du tympan par la trompe d’Eustache ou les tissus lâches péri-salpyngiens. Mais il peut évoluer en ce lieu tout à fait inaperçu, à la façon
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torpide dont il se comporte souvent, sans provoquer de troubles subjectifs . appréciables. ”